中华腔镜外卜科杂志(电子版)2019年6月第12卷第3期ChinJLaparoscopicSugeg(ElecUonicEdiPon),June

2019,Vol.12,No.3-185-

.综述.

早期和浅表性食管鳞状细胞癌内镜治疗现状

吕昆明令狐恩强

!摘要】

食管癌目前已成为我国主要恶性肿瘤之一，其发病率和病死率逐年增加，发病原因多

而复杂％早期食管鳞状细胞癌是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌,而侵犯到黏膜下层的鳞状细胞

癌属于浅表性食管癌％随着内镜检查的普及和技术的进步，早期和浅表性食管鳞状细胞癌的诊断率

不断提高，目前内镜下治疗的方法主要有内镜下切除和非切除治疗，其中内镜下切除治疗主要有内镜

下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等

，相对于手术治疗，内镜下切除治疗具有安全、

创伤小、操作简单、

并发症少等优点，提高了患者的生存质量。但对于淋巴结转移风险较大的患者，若行内镜下治疗后

，

建议术后密切随访。随着针对较大病变的内镜下隧道式黏膜下剥离术等技术的开展，

内镜下治疗将

会为早期食管肿瘤的患者提供更好的治疗方案

。

!

关键词】早期食管鳞状细胞癌；

浅表性食管鳞状细胞癌；

内镜治疗；并发症

Endoscopictreatmentforearlyandsuperficialesophagealsquamouscell

carcinomaLyuKunming，

Linghu

entoGastroenterologyandHepamlogy，ChinesePLSGneralHospital，Beeing

100853，China

Corresponding

author:LinghuEnqiang，Emai:linghuenqiang@vip.

)Abstract]Esophagealcancezhasbecome

one

ofthemainmalignanttumorsinChinawithits

increasing

esophageal

squamouscellcarcinomareferstolesiwhichconfined

totheesophageal

mucosaandwhenthe

lesi

invadetheesophagealsubmucosviscalledsupeficialesophagealsquamouscellcarcinoma.

Withthe

popularityof

endoscopyandtheadvancementoftechnology，thediagnosisrateofearly

andsuperficial

esophagealsquamouscellcarcinomaare

ent，endoscopictreatmentmainlyincludes

endoscopic

resectionandendoscopic

hem，endoscopicresectionincludesEMR，

ESD

，edwithsurgicaltreatment，endoscopicresectionhas

theadvantagesof

safety

，lesstrauma，

simplooperationand

fewercomplicati，cequently，patient'z，foz

patienpwithahighriskoflymphnodemetastasis，itisrecommendedtofollowup

closelyaftezendoscopic

edeveeopmenioomeihodssuchasESTDoo0eage0eesc，endoscopccieaimeniwce

povcdeabeie0ieaimenioo0paiceniswciheaeyesophageaeiumos.

)Key

words]Early

esophageal

squamouscellcarcinoma；Supeficialesophagealsquamouscell

caaccnoma；'Endoscopcciaeaimeni；'Compccaic

食管癌是我国高发肿瘤之一，其发病率居我国大陆各类

肿瘤第五位,病死率居我国大陆恶性肿瘤第四位，其中食管

鳞状细胞癌占食管癌发病率90%以上引起食管癌的原

因尚不明确，目前认为可能与饮食、生活方式、HPV感染及

分为M1期癌（病变局限于黏膜上皮表层）、M2期癌（病变浸

润至黏膜固有层）、M3期癌（病变浸润至黏膜肌层）、SM1期

癌（病变浸润至黏膜下层的上1/3）、SM2期癌（

病变浸润至

黏膜下层的中1/3）、SM3期癌（病变浸润至黏膜下层的下

1/3）

，其中病变侵犯到黏膜下层但最大距离距黏膜肌层＜

其他部位的肿瘤尤其头颈部鳞状细胞癌发生有关。目前认

为早期食管鳞状细胞癌是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞200pm的称为SM1期癌目前其内镜下治疗方法常用

癌，与淋巴结是否转移无关，而浸润到黏膜下层的鳞状细胞

癌则属于浅表性食管鳞状细胞癌⑵％根据2002年消化道肿

瘤巴黎分型，分为M期癌

（病变局限于黏膜层）和SM期癌

的有内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，

EMR）

、内镜下黏膜剥离术（endoscopccsubmucosa:dcsecicon，

ESD）、内镜下非切除治疗等％食管癌的早期发现和治疗方

（病变浸润至黏膜下层未达固有肌层

）；根据浸润深度可细

DOI：10.3877/cma.

.1674-6899.2019.03.014

法的进步使其5年生存率从5%提高到近10年来的20%

左右[4]o

一、内镜下切除治疗

随着内镜检查的推广及技术完善,越来越多的早期和浅

基金项目：国家重点研发计划

(2016YFC1303600)

作者单位:100853北京,解放军医学院

通信作者:令狐恩强，Email:linghuenqiang@

表性食管癌被发现

，

病变有无淋巴结转移是评估内镜治疗有

效与否的关键。Kodama和Kakegawa+5」对于2418例早期食

-186-中华腔镜夕卜科杂志

(电子版)2019年6月第12卷第3期ChinJLap/oscopicSugey(ElecWcxOEdition),June2019,VoX12,No.3

管鳞状细胞癌患者的研究发现,T1aM1期和T1aM2期患者

术前淋巴结转移率分别为0和3.3%,而T1aM3期及

T1bSM1期患者术前淋巴结转移风险明显增加，分别为

10.2%和26.

5%%术前经充分评估无淋巴结转移或淋巴结

转移风险很小时，内镜下切除被认为是早期和浅表性食管癌

治疗的有效方法,中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查

与诊治共识中推荐食管高级别上皮内瘤变、M1期癌和M2

期癌为内镜治疗的绝对适应证[2]%

EMR对于病变局限于黏膜层的食管癌安全有效，患者

术后5年生存率超过90%[6]%Pech等

〔力对EMR术后患者

平均随访（39.3±22.8）个月发现,96.2%患者可以达到完全

治愈

，仅16例患者（26%）出现复发,但所有的复查患者都

可以通过再次EMR治疗得到完全治愈％高局部复发率主要

出现在病变直径＞20mm和需要整块切除的病变，

原因可能

是存在病灶残留即％EMR对于病变直径＜20mm的病灶效

果最佳

，而对于＞20

mm的病灶

,EMR较难做到整块切除，

无法对残留病灶进行病理分析，较易产生并发症，影响患者

预后

%

ESD克服了EMR的缺点，对于较大病灶可以做到整块

切除和治愈性切除，从而得到更为准确的病理分析%

Takahashi等〔9」对184例应用EMR治疗和116例应用ESD

治疗的患者进行比较后发现,ESD的完全切除率较高且局部

复发率较低％Cao等[10]对EMR和ESD治疗消化道肿瘤的

Meta分析发现,ESD的完全切除率及治愈性切除率均高于

EMR%一项对于EMR和ESD治疗浅表性食管癌比较的

Meta分析发现，ESD的的完全切除率更高（92.7%比

52.7%）、局部复发率更低（0.3%比11.5%）,平均随访

21个月发现局部复发率为0,无主要出血事件和穿孔发

生%Pmbst等[12]对24例ESD术后患者的研究发现，ESD

整块切除率为100%，完全切除率为91.7%，治愈性切除率

为45.8%%RhOay等何研究发现，在171例病变直径＜

20mm的患者中,ESD的整块切除率和治愈性切除率均高于

EMR；

但对直径＜15mm的病变,ESD和EMR在整块切除率

和治愈性切除率方面无统计学差异％因此，欧洲胃肠内镜学

会推荐ESD作为浅表性食管鳞状细胞癌的首选治疗方

法冋％对于直径＜15mm的病变，EMR及ESD均可应用％

同时

,0samu等[15]研究发现，对于T1aM3期及T1bSM1期患

者，行ESD后继续给予放疗，可以提高局部控制率％但ESD

平均手术长于EMR[16]%

二、内镜下切除治疗的并发症

常见的并发症包括出血、穿孔和狭窄等

,发生在食管的

并发症的处理难度通常大于上消化道其他部位，通过有效的

预防措施及提高术者的操作技巧，可以减少该类并发症的

发生%

1.出血:出血是EMR最常见的并发症，临床观察出血发

生率在5.8%-12.0%,出血主要包括术中出血和迟发性出

血,术中出血发生率较小，

迟发性出血可表现为咯血、黑便或

术后30d内出现的以血红蛋白下降＞2g/di为特征的急性

失血[17]%术中急性出血应及时止住，以免影响内镜下的视

野和精准操作％预防术中出血最有效方法是应用透明帽，当

发生出血时，应轻轻推进带有透明帽的内镜

,

在出血周围形

成密封环境，并用水流冲洗以便准确定位出血区域％黏膜下

1mm及以上可见血管需用电凝处理,较大血管可用血管钳

夹住进行柔和电凝处理

％

2.穿孔:穿孔是较严重的并发症,但可以通过有效的预

防（如气管插管、静脉麻醉和术中及时处理）

减少穿孔的发

生，当术中发生穿孔时，可通过止血夹及时夹闭％在日本一

项对306例行ESD治疗患者的回顾性研究发现,7例患者发

生穿孔，穿孔发生率为2.

2%，所有的穿孔通过保守治疗（

如

禁食

、抗生素、

密切监测等）均得到控制

，内镜下夹闭失败或

延迟穿孔则需要外科处理[18]%

3.狭窄:10%-20%患者行ESD治疗后会出现食管狭

窄，引起狭窄形成的危险因素包栝病变超过3/4环周、缺

损＞30mm、浸润深度达到或超过M2期

[19]%一项对362例

行ESD治疗的浅表性食管癌患者的随访研究发现，患者术

后狭窄的发生率为11.6%,其中的中度和重度狭窄占80%

以上，

统计学结果显示病变周长和浸润深度是狭窄发生的独

立危险因素[20]%预防术后狭窄常用方法有局部注射或口服

类固醇激素

％有研究对30例病变＞3/4环周的患者接受

ESD治疗后的前瞻性对照研究发现，术中局部注射类固醇激

素组术后狭窄发生的概率明显低于未注射类固醇组;

但对于

病变大于环周7/8的患者，术中局部注射曲安奈德对预防术

后狭窄无明显效果[21]%国外有学者建议，内镜下移植自身

口腔黏膜上皮细胞制成的细胞膜片来预防ESD术后相关狭

窄，

但该方法目前仍处于试验阶段[22]%

三

、针对大病变的内镜下隧道式黏膜下剥离术

对于病变面积大,

超过管腔环周1/3的早期或浅表性食

管鳞状细胞癌，常规ESD术中剥离的黏膜易堵塞管腔，

影响

内镜下视野，以致无法完整切除病变

％2009年，

令狐恩强教

授开创了内镜下隧道式黏膜下剥离术（endoscopic

submucosaltunnel

dOsection,ESTD），完成了世界上第一例长

度＞10cm的环周型食管癌的切除，该技术主要应用于大于

食管1/3环周且符合食管早癌及癌前病变切除适应证的病

变[23]%ESTD切除速度较快，可以达到完全切除[24]%一项

纳入29例食管大面积浅表性肿瘤的对比研究发现，在剥离

速度、

根治性切除率方面，ESTD组明显高于ESD组，ESTD

组术后并发症发生率明显低于ESD组[25]%一项对74例浅

表性食管肿瘤患者的对比研究发现,ESTD组对于病变＞2/3

环周的整块切除率及治愈性切除率均高于ESD组[26]%一项

对289例食管浅表性鳞状细胞癌患者行ESTD治疗的研究

发现

,ESTD的整块切除率、完全切除率和治愈性切除率分别

为99.04%&81.28%和78.46%,术后出血和穿孔发生率分

别为1.61%和1.93%[27]%ESTD实现了不开胸

、不开腹治

疗环周型早期食管肿瘤,但该手术需要术者具备丰富的内镜

治疗经验[24]%

四

、

内镜切除术与手术治疗比较

手术治疗一直被认为是治疗包含早期食管癌在内的局

限性食管癌的金标准，

在一项主要针对日本男性食管癌患者

的研究中发现,5354例研究对象中行食管癌手术切除治疗

的患者病死率明显高于行微创食管切除治疗的患者,手术治

疗的患者术后局部复发率高，生存质量较低[28]%对于T1型

食管癌患者，术后5年生存率为77%-88%,术后5年肿瘤

中华腔镜外卜科杂志(电子版)2019年6月第12卷第3期ChinJLaparoscopicSugeg(ElecUonicEdiPon),June

2019,Vol.12,No.3-187-

复发率为19%

~43%,目前尚缺乏对于内镜治疗和手术治

疗的回顾性随机对照研究

，鉴于手术创面大、术后并发症多

及患者术后生存质量较低

#对于无淋巴结转移的浅表性食管

鳞状细胞癌，目前推荐内镜治疗

［29］%

五、治疗后随访

由于ESD属于局部切除，对淋巴结不做处理，

术后是否

出现淋巴结转移对于患者预后及后续治疗至关重要

，因此有

必要加强患者术后的随访观察，Yamashca等［30］对超过

500例浅表性食管鳞状细胞癌患者内镜治疗后5年随访研

究发现，T1aM1-2型癌、T1aM3型癌和T1bSM1型癌的淋巴

结转移率分别为0.4%、8.7%和7.7%,

而T1bSM2型癌的淋

巴结转移率高达36.

2%%

Takako等［31］研究发现，当存在脉

管侵犯时，T1aM3-T1bSM1期癌淋巴结转移风险明显增加，

分别从10.3%和28.6%增高到41.7%和100%%目前对于

T1aM3-T1bSM1期癌患者治疗方式选择尚存在争议，且对该

分型ESD术后的长期随访研究较少％日本食管学会2015年

指南将T1aM3-T1bSM1期癌列入内镜切除相对适应证，考虑

ESD治疗创伤小、并发症发生率低［32］%

国内有学者认为，局

限性及高位的T1aM3-T1bSM1期癌患者可以内镜治疗，但对

于存在脉管侵犯和深度超出SM1期患者需追加后续治疗及

密切随访淋巴结转移情况，建议患者在术后3个月和1年后

复查内镜，并结合超声内镜和CT检查

［33,28］%对于T1bSM2

期癌或T1bSM3期癌患者，2015年欧洲内镜指南中推荐手术

切除病灶及侵犯的淋巴结［14］%对于完全切除的T1aM1-2期

癌食管癌,建议每年复查内镜％

早期和浅表性食管鳞状细胞癌的内镜治疗还包括射频

消融术、光动力疗法、氩离子凝固术、激光疗法等非切除治

疗,这些方法可单独使用，也可与内镜切除治疗联合使用％

有研究证实，射频消融术对中度和高度上皮内瘤变及

T1aM1-M2期癌的患者其治疗12个月的完全根除率是

84%，狭窄发生率为21%，但是由于非切除治疗不能对病变

进行病理分析，无法评估是否出现淋巴结转移，患者可能需

再次内镜或手术治疗且治疗费用高，目前对于内镜下非切除

治疗的适应证及远期效果尚未明确［34］%

食管癌发病率高，发病原因多而复杂，我国以鳞状细胞

癌发病为主，目前对于早期和浅表性食管癌的内镜下治疗有

EMR、ESD和内镜下非切除治疗等，其中ESD因其完全治愈

率高、并发症少及复发率低被推荐作为无淋巴结转移的浅表

性食管癌的主要治疗方法

，而针对较大病变面积的ESTD，该

方法黏膜剥离速度快、根治率高、术后并发症少，但要求术者

具备丰富的内镜治疗经验％随着新的内镜治疗方法的应用

和推广，越来越多患者将会从中获益％

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(收稿日期：2019-04-12)

(本文编辑:银冰)

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