史堡旺堕处型苤查笙！旦筮！；鲞箜！塑ｇｂ也』旦！Ｐｉ！ｉ！型塾堡！墨望：！！！型！：！

·热点聚焦·

门静脉高压症的脾外科问题

编者的话

门静脉高压症是一个综合征或症候，在我国主要源于肝脏的病毒（乙、丙）性或寄生虫（血吸虫）性损

害，是一个慢性渐进性过程。它的诊疗主要依赖于非手术处理，核心在于灭毒、杀虫、保肝。脾肿大、食管静

脉曲张破裂与胃黏膜病变所致的上消化道出血及腹水是肝实质损害和肝纤维化不断加重的结果。外科治疗

已往主要针对急性大出血，现在亦有了非手术处理的有效手段。断流术和分流术并不是对因的措施，效果并

不很理想，还带来某些被动的结果，甚至进一步加重肝损害。

脾脏在门静脉高压症发生、发展中是个什么因素？应如何看待？对门静脉高压症脾的外科处理的出发

点和落脚点又有些什么思考和认识？百余年的探索，切脾对缓解肝损害的实际效果和价值仍没有确实的结

论，但各种形式和份量的特别是说不清理由的单纯脾切除仍很常用。需要深思的是门静脉高压症切脾的适

应证是什么？门脉高压症病人什么状态和时机应施行脾切除。意即切脾能给门静脉高压症病带来什么好处

和带来什么害处。

我们就这一老问题约请了几位专家，从各个角度来进行讨论，希望能理顺一些思路，如何把门静脉高压

症的脾外科问题处理好，帮病人所需而不使病情复杂化！

门静脉高压性脾脏切除的是是非非

王宇

由于对脾脏抗感染、抗肿瘤等多种免疫功能的

认识，使临床医生们尽可能保留正常脾外伤后的脾，

这已为人们所公认。但对于病理脾，尤其是门静脉

高压性脾的切与保，目前仍有争论。争论的核心在

于门静脉高压性的病理脾是否仍具有正常脾脏的免

疫功能，予以保留后对机体是“利”还是“弊”。

持切脾观点的学者认为：（１）ＰＨＴ（ｐｏｒｔａｌｈｙ—

的比较研究．中华实验外科杂志，１９９６，１３：３６１—

３６２）。

主张保脾者认为：（１）ＰＨＴ巨脾为继发性充血

肿大，仍具有一定的免疫功能，可部分保留；（２）

ＰＨＴ病人免疫功能低下，无脾状态会加剧机体的免

疫功能紊乱；（３）临床需手术治疗的严重脾功亢进

（ＷＢＣ＜２×１０９／Ｌ，ＰＬＴ＜２０×１０９／Ｌ）不足１％，通

过保留部分脾脏或部分性脾栓塞可纠正或缓解脾

亢。例如，第三军医大学（１９９９）报道，对３６例肝炎

后肝硬化门脉高压症，术后随诊１～１０年（平均６．４

年）表明，术后门脉压平均下降５．１ｍｍＨｇ，一年内

绝大多数病人脾亢和食管静脉曲张改善或消失，Ｂ

超和ｙ照相显示残留脾显像血供良好，无明显增

大，所有病例均无脾亢，促吞噬肽恢复到正常，５年

存活率达９５．７％，疗效较全脾切除组为优。又如，

山东省临沂医院（１９９９）报道在肝硬化门脉高压中，

采用脾次全切除，同时作断流术３６例，随诊平均２６

个月（最长达５．５年），证明脾亢已消除，残留脾有丰

富侧支循环，食管静脉曲张消失３例．、好转１６例

ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）的脾因纤维化较重，大部分已无功能；

（２）病理脾对肝纤维化具有促进作用，切除有延缓肝

硬化的进程。一些动物实验研究表明，保留在门脉

高压状态下的巨脾会发生越来越严重的纤维化改

变，随着纤维化程度的加重，脾脏的滤过和免疫功能

随之下降或消失，外科保脾意义不大（杨永康．从病

理学和脾功能探讨门脉高压巨脾的手术．实用外科

杂志，１９９２，１２：５２５—５２７）。还有实验证明脾切除术

后免疫功能下降可减轻及延缓实验性肝硬化程度与

进程。（王宇．中药、脾切除对大鼠肝硬化进程影响

作者单位：１０００５（３北京市，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科

万方数据　

主堡跹胆窆Ｅ盟盘查；塑！笙！旦筮！！鲞箜！塑堡！堕』型！Ｅｉ！ｉ！型坠堡！曼塑：！！！塑！：！

（６１．５％），血像与免疫功能指标处于正常范围。

门静脉高压病理脾切除疗效分析与远期随访

（汪谦，彭慧，黄洁夫．中华肝胆外科杂志，２０００，６：

３３４—３３６）一文，通过总结病理脾切除术后对机体的

远近期影响，从临床角度探讨病理脾有无保留的价

值。共统计分析了１２０例门脉高压病理脾切除术后

的近期疗效及１～１０年的远期随访，重点了解术后

感染的发生、肝癌的形成、肝功能改变及乙型肝炎的

发作状况，结合文献资料和相关基础研究成果，比较

手术前后有关指标的差异以及与外伤脾切除远期随

访结果的不同。结果是门脉高压病理脾切除后，受

损的肝功能得以改善；无明显的严重感染发生；肝炎

后肝硬化的病例未见有继发肝癌发生。因此得出对

病理性脾脏，尤其是门脉高压性巨脾正确的处理方

法是手术切除，而不应当盲目保留的结论。Ｏｒｏｚｃｏ

通过临床前瞻性对照随机研究证实，断流术（改良

Ｓｕｇｉｕｒａ）切脾或不切脾在术后再出血，肝性脑病的

发生率、手术时间和术后并发症的发生率均无显著

性差异（ＯｒｏｚｃｏＨ，Ｍｅｃａｄｏ

ＭＡ，ＭａｒｔｉｎｅｚＲ，ｅｔａ１．

Ｉｓ

ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｎｅｃｅｓｓａｒｙ

ｉｎｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ

ｐｒｏ—

ｃｅｄｕｒｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

ｂｌｅｅｄｉｎｇｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎ—

ｓｉｏｎ？Ａｒｃｈ

不切脾两者间的结果可比性差；术者熟练程度、麻醉

满意与否对手术质量和时间长短影响差别很大；术

前准备、术后处理是否得当对术后结果影响也有差

别。

当然，这里所涉及的脾脏是脾大、脾功能亢进明

显（同时必有胃底、食道静脉曲张）者。现今，确有一

些作者对只有轻度胃底、食道静脉曲张及脾不甚大、

轻度脾功能亢进者也实施各种断流脾切除术。结

果，病情发展到需要肝移植时多因门静脉继发性血

栓及广泛粘连而无法实施。甚至有的原本只是肝内

型肝硬化，因脾切除后发生继发性门静脉血栓而变

为肝内外因素同时存在的混合型肝硬化。因此，对

于门静脉高压症早期病人特别是脾不甚大、轻度脾

功能亢进者不要轻易地进行脾切除术，尤其是不要

进行单独的脾切除术。

另外，门静脉高压症肯定是病理性脾已无争论，

争论的是这个病理性脾的残留的免疫功能到底有无

防御感染、特别是爆发性感染的功效。上述诸作者

中只有Ｏｒｏｚｃｏ的研究是前瞻性对照随机研究，因此

他的研究结果理应最具说服力，即切脾与不切脾术

后的并发症没有差异。故而均可依据病程、医院、医

生等不同而选择切与不切的方法。要想使研究具有

科学性、可信性，确实要进行前瞻性对照随机研究，

最好是组织能进行多中心的前瞻性对照随机研究。

由于腹腔镜脾切除术（Ｉ。Ｓ）比较适合用于脾脏

大小正常或仅轻、中度增大的病人（长径＜１１ｃｍ），

Ｓｕｒｇ，１９９８，１３３：３６．）。我们因门静脉

高压症分流同时行脾切除的病例已过千例，术后还

没有爆发性感染或严重感染发生过。

综上所述，不难看出门静脉高压病理脾是否切

除，不是一时半会能够统一认识的。事实上也是不

可能的。这是因为除了每个单位的科主任或学术带

头人的惯用术式及其个人好恶的影响外，还受很多

因素影响，如绝大多数作者的研究不是前瞻性对照

随机研究，结果可信性降低；病人因肝硬化门静脉高

压症程度不一，脾大小及功能亢进程度不一，故切与

而门静脉高压症的脾一般均较大且脾门周围多有曲

张血管，因此用ＬＳ必定困难多、危险大、耗时长。

因此门静脉高压症的脾切除时不应用ＬＳ法（ＬＳ的

其他脾切除适应证问题不在此讨论范围内）。

（收稿日期：２００５—１０一１０修回：２００５—１０一１７）

肝硬化门静脉高压症时脾功能与脾的病理生理

陈维佩韩殿冰

肝硬化门脉高压症时脾脏的过度淤赢致脾脏肿

大，肿大的脾脏使脾的吞噬功能增强致脾功能亢进。

一般来说，脾亢是指：脾大；贫血，白细胞减少和（或）

作者单位：４０００３８重庆市，第三军医大学局解手术学教研室（陈维

佩）；重庆市西南医院肝胆科（韩殿冰）

血小板减少症；骨髓代偿性增生；切脾可改善病情。

脾亢的发生机制至今仍不清楚，目前仍停留在三种

学说阶段：脾内阻留学说、脾激素学说、抗体学说。

其中影响较广的脾内阻留学说认为脾亢时血细胞减

少是因为其在脾内被阻留，并被吞噬细胞破坏所致。

万方数据　

门静脉高压性脾脏切除的是是非非

作者：

作者单位：

刊名：

英文刊名：

年，卷(期)：

被引用次数：

王宇，WANGYu

100050,北京市,首都医科大学附属北京友谊医院普通外科

中华肝胆外科杂志

CHINESEJOURNALOFHEPATOBILIARYSURGERY

2006,12(9)

4次

1.张忠涛.王宇胰腺损伤[期刊论文]-腹部外科2002,15(2)

2.周孝思.张同琳合并肝内胆管结石的胆总管结石是EST的适应证还是禁忌证?[期刊论文]-中国微创外科杂志

2007,7(2)

3.王宇门静脉高压症的外科治疗[期刊论文]-中华外科杂志2005,43(19)

4.韩威.李建设.张忠涛.王宇胰腺实性-假头状瘤的诊断治疗[期刊论文]-中国医学科学院学报2006,28(4)

5.朱立元.尹耀新急性胰腺炎的治疗[期刊论文]-肝胆外科杂志2001,9(3)

6.姜洪池.陆朝阳巨脾切除的有关技术问题[会议论文]-2005

EffectofangiotensinⅡandangiotensinⅡtype1

receptorantagonistontheproliferation,contractionandcollagensynthesisinrathepaticstellate

cells[期刊论文]-中华医学杂志（英文版）2008,121(2)

8.王宇.贾继东.-dong肝肾综合征的发生机制和治疗进展[期刊论文]-肝脏2006,11(1)

9.张忠涛.王宇门体分流手术治疗门静脉高压症[期刊论文]-中国医刊2004,39(2)

10.张忠涛门体分流手术治疗门静脉高压症的历史与现状[期刊论文]-临床外科杂志2004,12(7)

1.阿依甫汗·阿汗.张日新.张金辉.赵晋明.曹峻.邰沁文.季学文.温浩脾大部切除术与脾完全切除术比较治疗肝硬

化门脉高压症的系统评价[期刊论文]-中国循证医学杂志2009(6)

2.潘平生.祝强华.陈丽萍.曹宏勇.彭丽娟PSE联合TACE治疗原发性肝癌伴脾功能亢的临床研究[期刊论文]-中国医

学创新2009(32)

3.沈贵生.朱家胜.朱国民.史有龙.汪天平保脾手术对晚期血吸虫病肝纤维化及相关细胞因子的影响[期刊论文]-中

国血吸虫病防治杂志2009(6)

4.朱俊军.杨业发.张遂亮.潘春华部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进致血小板减少的疗效观察[期刊论文]-实用医

学影像杂志2008(1)

本文链接：/Periodical_