四川医学２０１２年６月第３３卷（第６期）Ｓ￣ｈｕａｎＭｅｄｉａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１２，Ｖｏ１．３３；Ｎｏ．６　・１０８５・　

●医学进展●　

食管胃底静脉曲张再出血的防治进展　

文４，ｊ、娟　

（成都市第二人民医院消化内科，四川成都６１００９１）　

【关键词】食管胃底静脉曲张；出血；防治　

【中图分类号】　Ｒ　５７１　．３　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】　１００４－０５０１（２０１２）０６—１０８５－０２　

食管胃底静脉曲张破裂出血（ＥＧＶＢ）是肝硬化门　

静脉高压症最严重的并症。肝硬化患者中有４０％出现　

食管胃底静脉曲张，而其中约有５０％一６０％并发大出　

疗。应用ｍｅｔａ分析示口服Ｂ阻滞剂使首次出血危险　

率降低４５％，５一单硝酸异山梨醇的无出血率和存活率　

与普萘洛尔近似　］。故对已明确有肝硬化中重度食管　

静脉曲张，常选用口服以上二种药物预防首次出血及　

血，病死率高达４０％以上。更为引人关注的是，食管胃　

底静脉曲张再出血率高，首次出血的患者６个月内有　再出血，增加其存活率。　

２　ＥＧⅦ的外科手术治疗　

近７０％的再发出血，２年内的再发出血率则会增加到　

８０％ｌ１】

。每次再发出血可造成约２０％的患者死亡【２　Ｊ。　

由于门脉高压症食管胃底静脉曲张的病因、病理　

生理和血流动力学的变化复杂，大多数手术方法都只　

能治标，主要目的是保持一定的门静脉向肝血供，减少　

或避免肝脏功能的进一步损害，降低再出血率和病死　

率。常用方法包括分流术、断流术、分断联合术以及肝　

因此，防治食管胃底静脉曲张再出血就显得尤为重要。　

目前，食管胃底静脉曲张的治疗方法主要有药物治疗、　

外科手术治疗、内镜治疗及介入治疗等。本文就相关　

治疗上取得的一些进展综述如下。　

１　ＥＧＶＢ的药物治疗　

药物治疗ＥＧＶＢ的主要目的是通过药物的作用降　

移植手术等。　

３　内镜治疗　

低门静脉和曲张静脉的压力，从而减低曲张静脉的血　

管壁张力，达到止血治疗效果。包括以下几类：　

１．１缩血管药物：作用机制为直接或间接引起内脏血　

３．１硬化剂注射治疗（ＥＶＳ）：ＥＶＳ治疗ＥＧＶＢ疗效确　

切，应用也最普遍，是ＥＧＶＢ急诊止血的首选方法，止　

管收缩，从而减少门脉血流，降低门脉压力和侧支循环　

血流。主要分为：垂体后叶素、特利加压素、生长抑素　

血成功率可达８１％～９８％。　

３．２套扎治疗（ＥＶＬ）：套扎术治疗ＥＧＶＢ的目的是使　

结扎的曲张静脉纤维化，闭塞曲张静脉腔，预防和减少　

再出血，在紧急止血治疗方面因内镜安装了皮圈结扎　

及其衍生物、非选择性Ｂ受体阻滞剂等。　

１．２血管扩张剂：作用机制为通过扩张肝内和侧支血　

管，降低门脉压力。主要分为：硝酸酯类药物、　一肾上　

腺素能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。　

１．３　降低循环血流量的药物：利尿剂治疗可通过减少　

器后视野较小，寻找合适结扎处较为困难，因此目前主　

要用于出血后择期治疗。　

３．３　内镜下组织粘合剂注射治疗：经内镜注射组织粘　

合剂，通过粘合液与血液接触后快速聚合和硬化，可有　

效闭塞曲张静脉，从而控制曲张静脉出血，早期再出血　

率由３０％降至１０％。　

３．４　内镜下金属夹止血治疗：主要用于内镜下息肉摘　

除后血管性出血以及胃肠血管畸形、胃粘膜横径小动　

脉出血。　

血容量来达到降低门静脉压力的目的，长期使用对肝　

血流无明显影响，但须注意肾功变化。常用药物有螺　

内酯、呋塞米、安体舒通等。因降低门脉压效果有限，　

临床上应用亦受限。　

１．４出血预防问题：凡经过临床及辅助检查确诊为肝　

硬化门脉高压食管静脉曲张，均宜给予预防物治　

・１０８６・　四川医学２０１２年６月第３３卷（第６期）ＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１２，Ｖｏ１．３３

Ｎｏ．６　

，

３．５套扎硬化联合方案：单纯应用ＥＶＬ治疗时由于　

只能结扎粘膜及粘膜下层的曲张静脉而留有深层静脉　

及交通静脉。联合应用ＥＶＬ与ＥＶＳ可使两者产生互　

补协同效应，提高疗效，减少并发症发生，治疗更安全。　

３．６联合应用组织粘合剂与ＥＶＳ治疗：组织粘合剂不　

张加重，１年生存率９０．８％，３年生存率８７．４％［　。。。　

５食管和胃静脉曲张出血治疗方法的选择　

在预防性应用药物的基础上，肝硬化门脉高压食　

管静脉曲张破裂出血首先应用药物治疗如生长抑素及　

引起局部炎症和继发的食管纤维化，因此不能阻止产　

生新的曲张静脉，注射治疗破裂出血的静脉，而其他曲　

其类似物，择期行内镜检查及治疗。药物止血治疗无　

效者，除外科治疗外，内镜硬化剂止血治疗常可有效止　

血，亦可选择性应用皮圈结扎术或粘合剂治疗；严重的　

张静脉依然存在，且有并发出血的可能。Ｆｅｒｅｔｉｓ等【４　Ｊ　

认为在应用组织粘合剂治疗曲张静脉及破裂出血的同　

时，对其余曲张静脉采用硬化剂注射治疗，可有效增加　

组织粘合剂疗效，减少术后再出血发生率。　

４介入治疗　

４．１经颈静脉肝内门腔静脉分流术（ＴＩＰＳＳ）：通过颈　

静脉穿刺插管，在肝内的门静脉与肝静脉间建立内支　

架分流通道，从而降低门静脉压。同时栓塞曲张出血　

的侧支循环，达到既有分流又有断流的双重治疗目的。　

据报道－５】，术后门静脉压力降低为１．６Ｏ一１．８０ｋＰａ，对　

急症出血控制率达９７％以上。　

４．２部分脾动脉栓塞术（ＰＳＥ）：通过介人放射用小体　

积的栓塞材料，经导管选择注入脾动脉远端小分支阻　

断部分脾实质血流，同时保留部分正常脾组织。ＰＳＥ　

手术可以减少流入门脉的血流，降低了门脉压力，减少　

了出血的概率，降低了门脉形成血栓的概率，缓解脾功　

能亢进，使全血细胞恢复。　

目前国外多数学者报道残留２０％的脾脏组织即足　

以维持脾脏的免疫功能。ＰＳＥ是治疗肝硬化并发脾亢　

的一种较安全、有效的、有临床应用价值的方法。但如　

何进一步提高疗效及减少严重并发症的发生仍有待深　

入探讨　ｏ　

４．３　胃冠状静脉栓塞术（ＧＣＶＥ）：门脉高压时胃冠状　

静脉血流呈离肝血流。它使得经导管注入的栓塞剂能　

到达曲张的食管胃底静脉ｒ　。但其术后再出血率高，　

目前大多数学者［８　倾向于Ｐ１ｖｌ　在治疗胃食管静脉　

曲张出血的疗效有限。　

Ｂ．ＲＴＯ采用经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧　

支或交通进入门静脉技术，治疗脾－胃、胃一肾分流和　

胃．下腔分流胃静脉曲张患者。Ｆｕｋｕｄａ对４３例患者平　

均随防３Ｏ．４４个月，胃底曲张静脉明显缩小，肝性脑病　

全部治愈，２１例术后半年肝功能改善，８例食管静脉曲　

胃底静脉曲张推荐注射粘合剂治疗，非巨瘤型尤其是　

散发条索型曲张静脉，亦可选择性应用皮圈结扎术。　

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（收稿日期：２０１２－０２－２０）