1一年来医院工作中的主要成绩

1一年来医院工作中的主要成绩？

一、以等级医院评审为动力，持续推进医院全面发展

等级医院评审是一项关乎医院健康、可持续发展的系统

工程。今年年初，我院就制定计划，将甲等医院的各项

评审标准贯穿于医院工作的全过程，以实际行动不断夯实着

我院创三甲的基础。

(一)领导重视，狠抓落实。一年来全院上下统一思想，

提高认识，始终将《山西省综合医院评审标准》作为工

作准绳，渗透到医院工作的各个环节，以“三甲”标准规范

行为、评价工作，并且建立了长效机制，把等级医院评审从

阶段性工作引深为常态化工作，通过注重医院管理、强化内

涵建设，持续改进医疗质量，不断提升医院的综合实力。

(二)自查自纠，及时整改。为了高标准地建设甲等

医院，我院及时调整科室结构，加强基础设施建设，着力查

找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改

结果。在科室自评整改的基础上，医院加强督导，认真查漏

补缺，推动全院评审准备工作持续深入开展。

(三)多点结合，全面推进。我院将等级医院评审工作与

医院管理年活动相结合，与“三好一满意”活动相结合，与

“创先争优”活动相结合，与“优质护理服务示范工程”相

结合，与创建“平安医院”相结合，实现以评促改，以改促

建，同步实施，互促互进。

二、以提高医疗质量为核心，不断强化医院内涵建设

(一)强化医疗质量管理

为了促进医疗质量持续改进，医院以病历质量为重点，组

织临床医师学习新版《病历书写规范》，深入科室督导检查，

并每月进行病历评比、考核、排序。特别是实施电子病历以来，

多次与技术人员、临床医师沟通，把运行过程出现的多项问题

逐一解决和落实。经过大家共同努力，病历书写及时得到提高，

书写格式进一步规范，内涵质量进一步提升。

在医疗制度管理方面，修订和完善了十五项医疗核心制

度，并印制成册，做到人手一本，对医疗重点环节中存在的

问题，及时发现、及时分析、妥善解决。规范了转院、转科

医师外出会诊流程，建立了手术医师检查，对手术分级进行

管理，对全院一类技术项目进行梳理、筛选、审核，对二类

技术（心脏技术、关节技术）工作实行监管。在规范和落实

制度的同时组织开展了医疗质量万里行活动，对照活动目

标、活动方案，进行标准分解，严格考核，严格把关，在今

年山西省卫生厅医疗质量万里行活动等专项检查中，代表我

市医院接受检查并受到好评，全省满意度调查我院排名

第三，地市级医院排名第一。

在抗菌药物管理方面，建立健全抗菌药物分级管理制度，

明确各级医师使用抗菌药物使用权限，制定了抗菌药物临时采

购流程，限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物临床应用程序，

确定了特殊使用抗菌药物会诊人员名单。每月组织院感科、药

剂科以及部分临床科室专家，抽取抗菌药物病历，对抗菌药物

使用情况进行评比，并进行严格考核。全年共抽查抗菌药物病

历500余份，通过有效管理，住院患者抗菌药物使用率从

47.77%下降到40.19%，微生物样本送检率从40.3%提升到

48.5%，Ｉ类切口预防使用抗菌药物从53.57%下降到

25.1%，促进了抗菌药物的分级使用。

在防范医疗纠纷方面，组织医务人员不断学习《侵权责任

法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，并从医疗纠纷案

例中吸取教训，总结经验，举一反三，同时加大对重点部门、

重点病人、关键环节、关键人员的督查力度，加强与科室工作

人员及患者的沟通，及时发现工作中的不足，把纠纷消灭在萌

芽状态。在今年的几起医疗纠纷中，面对患者家属的无理取闹，

我们的工作人员沉着应对，在院领导的指挥下，经过各方协调，

平稳了医闹行为，最大限度的降低了对医院的不良影响。

(二)落实优质护理规范。为了加强管理，落实优质护理服

务工程，医院强化了护士长的责任，每月对各护理单元进行全

面质量检查，着重对高危病人压疮、危重病人报告追踪进行考

核。并分别对护理质量、工作量、护士长管理，取得前三名的

科室和个人给予奖励。推行了首问负责制，电话预约，电话回

访，满足患者多层次的就医需求，制定了责任制护理，工作制

度，规范责任护士工作模式，建立病区责任护士分管床位一览

表，公示责任护士及分管床位，为了提升护理人员队伍素质，

选送了护士长业务骨干等39人分别到上级医院学习培训。回

院后，组织他们谈体会，讲业务，并把学习到的新技术、新方

法，运用到临床实际工作之中。在今年4月份，我院还承办

了临汾市护理技能大赛，分别取得了第一、第三、第九名的好

成绩。神经外科优质护理服务受到卫生部表彰，并记省级一等

功。全年各类护理合格率达99%以上，患者满意度达98%以

上。

(三)院感防控成效显著。医院将院感工作放在了突出位

置，建立了院感责任制，对全院职工进行分期分批院感知识

培训，每月对重点科室的消毒灭菌效果和环境卫生学监测，

对发现的问题及时分析，制定整改措施。建立了多重耐药菌

株监测和控制预警机制并规范了监测报告、处置流程。采取

综合措施预防控制多重耐药菌株传播。全年院感发生率

3.16%，漏报率4.10%，现患率达2.50%，每年市疾控中

心检测合格率达100%。同时，对一次性医疗器械和器具，

严格按标准把关。每月对采购一次性医疗器械和器具进行审

核，半年审查一次性医疗用品和消毒药械证件及检验报告，

坚决杜绝不合格的一次性医疗用品进入医院。按照三甲的要

求对全院的无菌物品加强管理，完善了手术器械全部归供应

室消毒清洗等专项工作。

三、以加项建设为基础，不断提高医院核心竞争力

(一)人才梯队建设。通过标准化查房，疑难病例讨论，

三基理论考试考核，知识竞赛，医师查房等工作，落实

提高现有医务人员的技术水平，制定了同工同酬考核标准，

先后举办两期同工同酬考核和一期合同制考核，共有467人

参加，淘汰60多人。增加危机感，提高技术水平，针对我

院不同职称工作人员分批分次进行了考评、聘任，对296名

工作人员专业技术职务进行了续聘，对24名高级、40名中

级、103名初级技术人员专业技术进行了首聘工作。制定新

的用人标准，把好准入关，临床人员为研究生学历、医

院工作经历、有相应的执业证书，护理人员为本科学历、有

医院工作经历、相应的职业证书。引进中高级人才，今

年招聘有资质人员34名，其中中级人员10名，高级3名，

博士生1名，研究生3名，加强了我院专业技术人才的梯队。

制定外出培训学习计划，今年共选送了业务骨干70人分别

赴上海瑞金医院，北大人民医院，北京妇产医院学习培训。

同时，协助人社局安排知识更新辅导工作，全院共计培训

227人，为医院人才准备和发展提供了有力保障。

(二)学科建设。根据三甲医院标准，结合我院的发展情

况，调整了肿瘤中心，建立了肿瘤一科、二科。成立了计划

生育科、血液科、神经内科二病区、五官科等临床科室、精

简了机关质控科、督导科、院史办、宣传营销科、采供科。

全年申报了省级科研项目2项，市级科研项目4项，有6项

科研项目通过了市级鉴定，全年发表了论文38篇，其中国

家级论文18篇。制定心脏中心和微创中心的发展思路，我

院心内科开展的主动脉内球囊反搏技术（IABP）、妇科的宫

腹腔镜技术、普外科胆道镜检查取石术、核医学科同位素

ECT、肿瘤科的x刀等技术和设备均在我市填补了学科空白。

另外，今年还成立了我院首个临床专业委员会——临汾

市医学会肾病专业委员会，并成功举办了山西省肾脏病学术

会议。本次会议的规模和标准受到与会领导和专家的高度赞

扬。在学科建设方面，通过与北京天坛医院、同仁医院和山

医大二院建立合作，通过组织学术交流会，进一步提高专业

技术水平和学术水平，不断打造品牌学科。

(三)文化建设。以博爱、严谨、和谐的文化理念，医院

出台医务人员仪容仪表规范、社交礼仪规范、日常行为规范，

推行互问制、嘱托制，利用上班点名和指纹管理，形成了医

院和谐规范的团队文化，并以关心职工精神文化生活和增强

职工身体素质为目的，组织参加了临汾市卫生系统文艺晚

会、临汾市迎新年长跑活动、纪念建党90周年系列活动、

摄影和书法比赛等多项文化体育活动。今年医院把医德医风

建设和开展“三好一满意”活动紧密结合起来，制定了活动

实施方案，公示了投诉流程图，参加了4次930电台《政

风行风面对面栏目》，与全体医务人员签订了拒绝商业贿赂

承诺书和纠风责任制，制作了监督警示牌，禁止医药代表进

入我院。同时公布了监督电话，每月进行医德查房，向患者

发放调查表，平均满意度达98%以上。12月9日全院党员

干部为在我院血透室治疗“暴走妈妈”的儿子曹伟伟进行了

爱心捐款活动，共捐款5000余元，充分体现了医院对患者

的爱心和温暖。

四、以公立医院改革为契机，不断提高社会满意度

近年来医患关系紧张成了公立医院改革的瓶颈之一。要

解决医患关系紧张的局面，让患者满意、让医者满意就成了

首要解决的问题。作为我市唯一的市级“公立医院改革试点

单位”。今年，我院投资80余万元，在全市综合医院首家

实行了信息化管理，实现电子病历信息化，明年还要继续推

行门诊一卡通系统，这不但减轻了医生的工作量，提高了工

作效率，更重要的是提高了病历书写质量，也很大的程度上

方便了患者；今年，我院还建立了自己的专业网站，这也是

临汾公立综合医院首家专业网站。网站的建立，不但方便了

患者了解我院，也给广大职工和各科室推广自己建立了一个

良好的平台；今年，我院开展的“优质护理示范工程”获卫

生部表彰。通过临床路径管理，加强抗生素的合理应用，完

善首问负责制等多种措施和增加电话、网站预约挂号等多种

医患沟通渠道，进一步提高了患者满意度。

根据国家收入分配制度和医院实际情况，我们及时落实

在编职工调资标准及烤火费等福利待遇，并逐步推行同工同

酬制度改革，提高外聘人员工资待遇。进一步修订完善奖金

分配制度，创造条件增加职工的收入。通过提高职工福利待

遇、协调解决职工子女就业、帮扶困难职工等举措，进一步

提高了职工满意度，保障了职工利益。

2012年工作任务

如果2011年是我们创三甲、打品牌的开局年。那么，

2012年就是我院创三甲、打品牌的攻坚年。站在新的历史

起点上，全院工作的指导思路和奋斗目标是：全面落实十七

届五中、六中全会精神和科学发展观，在省市卫生主管部门

的领导下，深化医疗制度改革，大力实施“1333”工程，

即围绕一条主线，完成三项任务，加强三项建设，实现三个

目标，确保社会效益和经济效益双丰收。

一、围绕一条主线，申请“三甲”医院评审

经过一年按照三甲评审标准的调整、改革、运行，我院

的三甲评审工作可以说呼之欲出，2012年的三甲评审应该

是水到渠成了。但三甲评审的要求之高，难度之大，参与过

三乙评审的同志们应该很清楚。所以，在这里我希望全院干

部、职工要从战略的角度来统一思想，提高认识，要知难而

进、迎难而上，力争完成三甲医院评审工作，使我院整体水

平再上一个新的台阶。

二、完成三项任务，实现新的突破

(一)完成全年质量、经济总目标

全面落实上级主管部门下达的各项工作任务，力争完成

各项质量标准，床位使用率要达到85%以上，力争突破

100%；门诊量要提高20%，力争突破30%；医院技

术项目完成率要达到90%，力争突破95%；病人满意度要

达到95%以上；经济增长率要保持在15%以上；确保全年

收入1.6亿，力争突破1.65亿；各项支出要控制在1.5亿

以内，各项工作都要取得新的突破，实现医院可持续发展的

战略目标。

(二)结合医改精神保障两个利益

继续加强医德医风建设深入开展优质护理示范工程，

围绕以病人为中心的服务宗旨，结合开展“三好一满意”活

动，强化礼仪培训，端正医务人员的服务态度和服务意识。

通过“门诊就诊一卡通”系统建设，进一步方便患者就医。

通过抗菌药物管理，落实合理用药，保障患者利益。

大力推进文化建设，优化医院工作氛围，以关心职工精

神文化生活和增强职工身体素质为目的，开展多项文化体育

活动，进一步按照国家相关政策提高职工待遇，保障职工利

益。

(三)加快新医院工程建设

位于临汾经济开发区的医院新建工程，经过一年的大量

工作，目前已经完成了立项审批和土地划拨工作。2012年

我们将继续加大力度，积极联系有关部门，克服一切困难，

争取完成资金筹措、招标等重点工作，使新医院工程早日动

工建设。

三、加强三项建设，打造技术品牌

(一)继续加强人才梯队建设

继续完善定编定岗工作，积极推行岗位管理制度，对专

业素质较高，创新能力较强的技术人员，要妥善安排到中层

干部阶层。要制定出台初级、中级人员中长期培养计划。根

据三基三严和等级医院标准，对初级人员进行严格的季度综

合技能考核，建立考核档案，凡连续三次考核为后三名者，

进行末位淘汰，给予辞退。所有初级人员都要有规范的科室

轮转计划，以保证初级人员有扎实的基本功和全面的临床知

识。根据中高层人员的专业特点，要制定科学的送出去、请

进来标准。对送出去学习人员进行专项考核，如外出学习人

员返院后不能开展相应工作，医院要对其进行处理。如外出

学习人员返院后能开展填补我市医学空白项目的临床工作，

医院将给予重奖。对一些有特殊专长的中高级人才，要制定

相应办法如高薪、高聘破格引进。另外，对中高级人员，还

可利用开展学术交流等方式，加快技术更新。下一步，医院

还计划利用科研资金倾斜，内部高聘，破格晋升等办法，来

激发职工爱岗敬业的创新精神。

(二)继续加强学科建设

按照甲等医院要求，从医院长远利益出发，把握好

学科方向。对照医院学科建设评价体系，调整专业结构，配

齐重点科室专业技术人员，形成规范合理人才梯队。对工作

基础较好的，在省市内较有竞争力的学科，我们要有计划、

有步骤的加强资金投入力度，在科研立项上，重点学科的课

题，优先入选；在科研方向上，引导学科找出自身优势，结

合我市特点，创新开展新技术，对重点技术项目组织攻关协

作，必要时邀请上级医院专家来院指导、带教。通过技术更

新，促进临床应用，通过临床分组，促进专业精细化。同时，

我们要充分发挥重点学科的示范作用和技术辐射作用，联合

市医学会，加快重点学科专业委员会组建步伐，以重点学科

为依托，建设有特的学科，开展以高新技术为龙头，以

协作攻关为纽带的技术联合，促进全院科技工作的开展，形

成“人有专长、科有特点、院有特”的发展格局。

(三)继续加强医院文化建设

深化文化体制改革、推动社会主义文化大发展大繁荣，

进一步兴起社会主义文化建设新高潮，是中共十七届六次全会

的重要决定。我们要坚决响应中央号召，结合自己实际，逐渐把文化

建设渗透到各项工作当中，通过培育精神文化、打造品牌文

化，规范行为文化、建设职工文化，以此来推动医院文化建

设，提高职工整体素质，增强集体凝聚力，塑造医院良好形

象。

四、加快发展步伐，实现三个目标

根据三项建设我们要实现三个目标，即“培养名医、创

建名科、打造名院”。

(一)培养一批名医

要通过以下方式，推出一批“高、精、尖”的优秀名医。

一是要通过网站、新闻媒体，来增加对名医的社会影响力。

二是通过开展的新技术、新项目和专家门诊的优质服务来提

升名医的信誉度。三是通过下乡义诊和社区宣教来推荐我院

的名医。四是通过举办各类学术会议、患者座谈会等来感召

患者的名医意识。

(二)创建知名学科

根据我市医院学科的发展动态，结合我院专业实际，重

点要打造心内科、骨科、神经内科、普外科、妇产科、神经

外科、肿瘤科、肾内科等专业科室，积极发挥他们的专业优

势和临床特点，不断改进和创新，外树形象、内强素质，不

断提高在全省的知名度。心胸外科、泌尿外科、呼吸科等也

要结合自身优势，加强横向联合，不断提高在临汾的知名度。

通过知名度的提升，使我院学科建设步入“快车道”，促进

医院整体技术水平大幅提高。

(三)打造品牌名院

三甲评审标准是我国评价公立医疗单位的最高标准。我

坚信，只要我们继续以三甲评审标准改进医疗质量、强化内

涵建设。只要我们齐心协力，大力实施“1333”工程，我

们的品牌形象自然会破茧而出，我们的名院品牌也一定会屹

立于平阳大地。

各位代表、同志们。任重道远的2012年，是挑战，也

是机遇。让我们团结起来，继续以三甲评审标准为指导，紧

紧抓住医改机会，始终坚持公立医院的公益性，为把我院建

设成为临汾知名品牌医院而努力奋斗！

最后，在这辞旧迎新的喜悦时刻，我谨向一年来辛勤耕

耘在一线的全体员工致以崇高的敬意！并通过你们，向默默

无闻支持你们的各位家属，致以诚挚的问候和新年祝福！

预祝你们新年快乐，工作顺利，身体健康，阖家幸福！

谢谢大家！