·552·北京中医药2009年7月第28卷第7期BeijingJournalofTraditionalChineseMedicine，July，.28,No.7

·医案医话·

从三焦论治喘证

顾恪波

【关键词】喘证；辨证论治；三焦；医案

以呼吸困难为主要临床表现的喘证往往是呼

吸科重病患者急迫之所在、性命之所悬。目前认为，

喘证可从虚、实两方面论治，但可见寒热转化、虚实

错杂，故属内科难治病证之一[1]。笔者认为，喘证病

机复杂，往往虚实、寒热、表里、上下错综，气、血、水

相互影响而为病，如能从三焦论治则可执简御繁，

收效于意外。正如《金匮要略》中“咳逆倚息不得卧”

“咳而上气，烦躁而喘”“咳而上气，其人喘”等，揭示

了“喘”之本质实为“气逆”；而《难经》中“三焦者，水

谷之道路，气之所终始也”“原气之别使，主持诸气”

等论述，则说明了三焦是气机尤其是原气升降

出入的通道，总司全身气机和气化。因此，欲理顺呼

吸之气机，决不能仅止于肺，还须从上、中、下三焦

进行调理。试举例说明之。

发呼吸困难，时有心悸、气短，活动后加重，双下肢轻

度水肿。查体：呼吸28次·min-1，口唇紫绀，双肺气肿

征，双肺可闻及满布干啰音及中量湿啰音，心率112

次··min-1，律不齐，可闻及期前收缩5～8次min-1，双下

肢轻度可凹陷性水肿。舌暗淡，舌边可见瘀斑，舌底脉

络显露，舌苔白腻微黄，脉促、弦滑，沉取脉弱涩。血气

分析为I型。中医辨证为心气亏虚，水饮犯

肺，痰热内蕴之喘证，予清肺化痰、宣肺平喘、养心通

络、活血利水法，方用麻杏石甘汤合瓜蒌薤白半夏汤

化裁，药物组成：炙麻黄9g，生石膏15g（先煎），杏仁

10g，黄芩10g，蒲公英30g，胆南星15g，法半夏

15g，全瓜蒌15g，薤白10g，生黄芪10g，地龙10g，

僵蚕10g，桃仁10g，水红花子10g，车前子10g，生

甘草6g。水煎，每日1剂。连续服药10余剂，咳喘明

显减轻，偶有咳嗽，咳痰，活动后稍喘息、气短、心悸，

休息后缓解，双下肢水肿消失，带药出院调理。

按：本例患者因上焦心肺并伤，宿痰瘀血阻于肺

内，加之心气虚馁较重，不能制水，水饮犯肺，肺失宣

肃，郁而化热，痰热内蕴，故致病情加重。治疗时须心

肺同调、气血并举，根据“治上焦如羽，非轻不举”之

1上焦主病，治以上焦

患者，女，67岁，2007年10月26日入院。患者反

复咳喘20余年，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎、

阻塞性肺气肿、冠心病”。素少气懒言，动则气短、心

悸、出汗，休息后可缓解，易感冒。本次发病时症见：咳

嗽，吐大量白泡沫痰，喘息，气粗，喉间痰鸣，夜间阵

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肌，具有较强的解痉、镇痛作用，同时也能温和、持续

地促进胆汁分泌，加强胆囊收缩，抑制细菌，因而具有

明显的利胆功效[7]，临床常用于胆囊切除术后综合征

的治疗。从本观察结果可以看出，疏肝利胆汤在改善

右胁或右上腹部疼痛或胀闷不适发作频率、疼痛不适

程度以及消化不良症状方面均优于羟甲香豆素，对胆

囊切除太后综合征患者确有疗效。

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作者单位：100039，北京市中西医结合医院呼吸科

作者简介：刘宝山，男，36岁，大学本科，主治医

师，中医科主任。主要研究方向：消化系统、心脑血管

系统疾病的诊断与治疗。

（收稿日期：2009-03-24）

北京中医药2009年7月第28卷第7期BeijingJournalofTraditionalChineseMedicine，July，.28,No.7·553·

故，用药多选轻清宣发之品。选方麻杏石甘汤在《伤

寒论》中即用于治疗肺热咳喘，而瓜蒌薤白半夏汤则

在《金匮要略》中用于治疗痰浊胸痹，二者配伍则适

宜于治疗上焦心肺之病证。方中麻黄、杏仁、瓜蒌、薤

白等均属质轻之品，轻清上浮，有利于归经上焦，并

可起到引经报使之作用；黄芩、蒲公英、桃仁、水红花

子、地龙、僵蚕、车前子等亦属于上焦用药或质轻之

品；唯石膏、胆南星、法半夏等质偏重，但都味辛能

散，本身亦能归于肺经，用于清热化痰力峻效专，实

属必用之品；生黄芪则能补能托，补益心肺最为适

宜。因此诸药协同，可起到补益心肺、活血化痰、清热

利水、止咳平喘之作用，故而临床疗效显著。

3上下焦同病，上下焦并调

患者，女，69岁，2005年10月21日入院。患者

反复咳喘40余年，明确诊断为“慢性喘息型支气管

炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、3级高血压”。本

次发病时症见：咳嗽，吐中量白黏痰，喘息，日常活

动后明显，双膝酸软，乏力，急躁易怒，时感头晕耳

鸣，劳累后明显。查体：呼吸24次·min-1，血压180/

100mmHg，口唇紫绀，双肺气肿征，双肺可闻及中量

干啰音，双下肺可闻及少量湿啰音，心率96次·min-1，

律齐。腹平软，无压痛，双下肢无水肿。舌暗红苍老而

皱缩，苔黄腻而干、前部剥脱，脉弦细。血气分析为II

型。中医辨证为上焦痰瘀互阻、痰热伤阴，

兼肝肾阴虚、肝阳上亢，予清热化痰、活血化瘀、滋阴

益肾、平降肝阳法，方用麻杏石甘汤合麦味地黄丸化

裁，药物组成：炙麻黄4g，生石膏12g（先煎），杏仁

2中上焦同病，中上焦并治

患者，男，59岁，2005年3月24日入院。患者反

复咳喘25年余，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎、

阻塞性肺气肿”，平素伴有胃肠功能紊乱，大便时干

时溏，时有腹胀，矢气后稍减，但排便、排气均感困难、

无力。本次发病时症见：咳嗽，吐中量白黏痰，喘息，

日常活动后即明显，胸闷，气短，倦怠，懒言，乏力，纳

差，口淡无味，进食后腹胀，大便先干后溏，2～3日一

行，排便无力。查体：呼吸22次·min-1，口唇紫绀，双肺

气肿征，双下肺可闻及散在干啰音及少量湿啰音，腹

软，无移动性浊音，双下肢无水肿。舌暗淡，苔薄腻微

黄，脉弦迟，重按无力。血气分析为I型。中

医辨证为上焦痰瘀互阻、痰热内蕴，中焦脾胃亏虚，

予清热化痰、活血化瘀，兼以补益脾胃，方用麻杏石

甘汤合四君子汤、旋覆代赭汤化裁，药物组成：炙麻

黄5g，生石膏15g（先煎），杏仁10g，黄芩10g，胆

南星10g，法半夏10g，旋覆花10g（包），代赭石

10g，桑白皮10g，地骨皮10g，浙贝12g，竹茹30g，

桃仁10g，红花10g，麦门冬15g，五味子5g，生

地黄20g，盐知母10g，制龟板10g，制鳖甲10g，

夏枯草15g，磁石15g（先煎），生龙牡各15g（先

煎）。水煎，每日1剂。连续服药30余剂，咳喘明显减

轻，偶有咳嗽、咳痰，活动后稍喘息，急躁易怒、头晕

耳鸣好转，带药出院调理。

按：由于肝肺两脏均主理气机，上焦之肺气上逆

常常亦可引动下焦之肝气、肝火或肝阳上逆；而当下

焦肝肾二脏同病时，则往往表现为阴虚阳亢。反之，

临床亦可常见肾脏阴阳两虚、肾不纳气、肝气虚浮而

致肺气不能镇摄者，此类病人则常需温肾回阳、重镇

摄纳并以救逆。本案中下焦治法是根据病人在痰瘀

互阻于上焦的基础上，又见下焦肝肾阴虚、肝阳偏亢

之象。根据“治下焦如权，非重不沉”，予以重镇或厚

重之品镇摄之，在麻杏石甘汤合麦味地黄丸的基础

上，取三甲复脉汤化裁治之。仍用麻杏石甘汤加桃

仁、红花、桑白皮、地骨皮、浙贝、竹茹等化痰活血，治

上焦；助以麦味地黄丸加龟板、鳖甲、磁石、生龙牡等

滋补肝肾、重镇摄纳，治下焦；辅以夏枯草、知母清肝

泻火，故取效验。

参考文献

[1]王永炎.中医内科学.[M].上海:上海：科技出版社，1997:

10g，太子参15g，生白术15g，云茯苓15g，生黄芪

15g，陈皮10g，枳壳10g，桃仁10g，红花10g，生

甘草6g。水煎，每日1剂。连续服药20余剂，咳喘明

显减轻，偶有咳嗽、咳痰，活动后稍喘息、气短，乏力改

善，食欲可，大便调，带药出院继续调理。

按：本例患者乃因咳喘日久，宿有痰瘀留着于上

焦，加之素体脾胃亏虚，水湿失于运化，化为痰浊，上

壅于肺，故致肺失宣肃，郁而化热，因此治疗时除调理

上焦之外，还需固护中焦。因“治中焦如衡，非平不安”

之故，用药多选健运疏化、平升平降之品。处方中麻杏

石甘加黄芩、胆南星、法半夏、桃仁、红花，即属上焦用

药，用以清热化痰、活血通脉；四君子加黄芪、陈皮、枳

壳、旋覆花、代赭石为调和脾胃、运化枢机。诸药协同，

中上二焦并调，达到益气固本、扶正祛邪之目的。

68-73.

作者简介：顾恪波，男，35岁，主治医师，硕士研

究生。主要研究方向：呼吸及消化系统疾病的诊断与

治疗。

（收稿日期：2008-12-23）