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广东医学2019年3月第40卷第6期GuangdongMedicalJournal

Mar.2()19,Vol.40,No.6

红细胞输注与动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性

脑缺血、血管痉挛和预后的关系*

陈健龙，彭浩，张茂，蔡仁端，符传艺

海南省人民医院神经外科（海南海口570311

）

【摘要】目的讨论动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采用红细胞输注与迟发性脑缺血（

DCI

）、血管痉挛

和预后的关系.方法回顾性分析就诊并动脉瘤手术治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者共133例，按照是

否接受红细胞输注治疗分为输血组和对照组，比较两种患者的住院期间相关指标和DCI、血管痉挛的发生率，

比较两组患者的预后情况.结果输血组ICU期间的平均血红蛋白水平显著低于对照组（P<0.05）,且输血

组其机械通乞的比例和平均通气时间均显著高于对照组（P<0.05）,输血组的颅内压升高比例显著高于对照

组（P<0.05）,两组之间的相关并发症，包括术后再出血、肺炎和败血症对比差异均无统计学意义（

P>

0.05）,输血组患者的脑血管痉挛发生率显著高于对照组（P<0.05）,两组之间的重度脑血管痉挛比例、症状

性血管痉挛比例及DCI发生率比较差异均无统计学意义（

P>0.

05）,输血组患者不良预后的比例显著高于对

照组，差异有统计学意义（P<0.05）,红细胞输注量>2单位的患者，其脑血管痉挛比例和不良预后比例显著

高于红细胞输注量W2单位的患者，差异有统计学意义（P<0.（）5）：结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采

用红细胞输注，其血管痉挛发生率和预后不良的风险显著增加，且存在剂量依赖性效应

【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；红细胞输注；血管痉挛；

迟发性脑缺血

【中图分类号】R743.35；R743.33【文献标志码】A

DOI：10.13820/.

gdyx.

20182026

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsub­

arachnoidhemorrliage,aSAH

）是一种严重的脑血管

血对临床预后的影响仍未明确虽然最近的临床研

究7〕表明，Hb水平>90g/L的患者其可降低脑梗

疾病，且占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）85%

以上，其发病凶险急骤.且较少患者能在早期得到诊

死的风险,且能改善患者的预后结局。但也有观察

性研究凶表明，限制性输血与脑血管痉挛，院内感

断，因此该疾病导致的病死率极高调查研究"

显示，aSAH的病死率在27%-44%之间.即使患者

染，血栓事件，创伤性脑损伤等不良预后相关。因

此.本研究旨在探讨aSAH患者采用红细胞输注与

DCI、血管痉挛和预后的关系。

1资料与方法

得到及时的救治.也近1/3的患者存在严重的神经

和认知功能损伤因此，如何救治aSAH患者以及

提高患者的预后是目前临床治疗的难点-在治疗期

间，脑血管痉挛和迟发性脑缺血（delayedcerebralis­

chemia,DCI）是aSAH最主要的并发症，严重影响了

患者预后的结局。由于aSAH在治疗期间贫血是最

I.1一般资料回顾性分析2013年I月至2018

年1月于我院就诊的aSAH患者共133例.纳入标

准：（1）符合aSAH的诊断标准⑼，通过CT

扫描或

当CT为阴性时通过腰椎穿刺确诊aSAH,Hunt-

Hess分级为1~V级；（2）经入院时造影和CT确诊

证实的动脉瘤；（3）接受动脉瘤手术治疗；

（4）接受

1CU监护时间>24h；（

5）在发生aSAH2周内至少

有1次随访血管造影和头部CT扫描。排除标准：

常见的症状，且贫血可能进一步导致血液携氧能力

下降而加剧缺血⑶。最近研究打表明，贫血可能是

导致aSAH患者出现脑梗死和预后不良的风险因

素：因此,采用红细胞输注以维持血红蛋白（Hb）浓

度，维持患者机体的氧气输送是针对aSAH患者出

现贫血的常规治疗策略。但研究⑸表明，存储的血

液输注时可能会对组织的氧化产生不利影响，特别

（1）恶性肿瘤患者；（2）住院期间使用促红细胞生成

素治疗的患者；（3）在治疗前合并其他活动性出血

的患者；（4

）治疗前1个月内进行过输血治疗的患

对于脑部缺氧的患者。因此，目前对于危重病患者

多采用限制性输血以减少输血本身产生的并发

者。133例患者中，其中接受红细胞输注治疗（输

症但对于aSAH患者其具体输血策略以及其输

*海南省自然科学基金面上项目（编:20168284）

血组）81例，未接受红细胞输注治疗52例（对照

组），其中男77例，女56例，平均年龄为（51.3±

II.4）岁。

广东医学2019年3月第40卷第6期Guangdong

Medical

JournalMar.2019,Vol.40,No.6

•831•

1.2处理方法

为良好的预后

。GOS评分严重残疾，植物人或死亡

的患者定义为不良预后。

1.4统计学方法采用SPSS24.0统计软件分析

1.2.1数据收集通过患者的病历记录，手术、麻

醉,ICU治疗记录和护理记录收集数据，记录所有患

者在入院后的影像学检查和脑血管造影影像

，并继

进行定位。采用Hunt-Hess量表对患者的入院临

数据,正态分布的计量资料以x±$表示

，比较采用t

检验，计数资料采用百分比表示

，构成比比较使用才

检验，当理论数T<1或n<40.则用Fisher确切检

验。P<0.05为差异有统计学意义。

床状态进行分层，采用改良的Fisher分级通过CT

评估aSAH的严重程度。

1.2.2患者治疗原则所有患者入院后均进行积

极的院前和术前复苏，以及积极预防和治疗颅内高

2结果

压和血管痉挛的标准方案进行管理，严格按照中国

aSAH诊疗指导规范的原则进行治疗。患者入院和

行栓塞治疗后均行CT扫描评估。患者在1CU接受

治疗时，应在侵入性血流动力学监测的帮助下维持

等容量状态。每例患者均接受尼莫地平治疗预防脑

血管痉挛

，并每天进行经颅多普勒检查以检测血管

痉挛。当出现症状性血管痉挛的患者且症状难以控

制,则应用生理盐水和白蛋白进一步扩容治疗，并诱

发高血压或采用血管成形术处理。针对颅内高压

症，使用脑脊液引流，渗透剂（甘露醇

），药理镇静

剂,必要时行减压性颅骨切除术治疗

。

1.2.3红细胞输注原则当患者Hb水平<10g/

dL时，由治疗医师酌情给予红细胞输注。且输血不

作为扩容治疗的主要手段。记录所有aSAH患者后

入院后2周内的红细胞输注情况。

1.3评价方法和指标记录两组患者在治疗期间

出现的颅内压升高（>20mmHg）情况，在ICU期间

的平均Hb水平，记录使用机械通气比例、平均通气

时间，记录住院期间的相关并发症，包括再出血、肺

炎、

败血症等。

1.3.1脑血管痉挛的判定由2名经验丰富的医

师对脑血管造影结果判断血管痉挛的发生率和严重

程度。基于通过比较入院和随访血管造影结果评价

的管腔减少程度,将血管造影血管痉挛分为无，轻度

（1%-24%）,中度（25%-50%）或严重（>50%）。

采用管腔变窄最严重的血管以确定其严重程度。

1.3.2DCI的判定比较所有患者入院时和动脉

瘤破裂后1、2周其头部标准CT扫描的结果，将1、2

周时获得的最差头部CT扫描结果与手术24h内获

得的头部

CT扫描结果进行比较

。血管分布中新的

并与手术无关的实质性低密度并认为是DCI的

证据。

1.3.3预后评定

使用Glasgow预后量表（GOS）

评估患者在aSAH6个月后的结果,GOS共分为5

个等级：良好，轻度残疾，严重残疾，植物生存，死

亡。具有良好或轻度残疾GOS评分的患者被定义

2.1两组患者的一般资料对比两组患者性别比

例、平均年龄、既往心脏病史和肺部疾病史比较差异

均无统计学意义（P>0.05）,两组患者入院时的

Hunt-

Hess分级和CTFisher分级患者比例对比差

异均无统计学意义（P>0.05）；其中输血组动脉瘤

57例（70.4%）于前循环,24例（29.6%）于后循环，

而对照组41例（7&8%）于前循环，11例（21.2%）

于后循环，两组患者比例对比差异无统计学意义

（X2=1-173,P-0.279）

；两组患者动脉瘤的大小和

入院时的Hb水平对比差异均无统计学意义（P>

0.05）,见表1。

表I两组患者的临床资料对比*±S

临床指标

输血组对照组

（n=81）5=52）

x2

/«值

P值

性别（例）

0.1040.747

男46

31

女35

21

平均年龄（岁）52.3±9.2

49.7±7.81.6850.094

心脏病史［例（％

）］9(11.1)8(15.4)

0.5190.471

肺部疾病史［例（％）］8(9.9)6(11.5)

0.0930.761

Hunt-Hess分级[例(％)]4.0370.401

I12(14.8)

7(13.5)

n26(32.1)

14(26.9)

m21(25.9)17(32.7)

IV16(19.6)

6(

11.5)

V6(7.4)8(15.4)

人院Fisher分级［例（％）］3.5610.313

I22(27.2)

11(21.2)

n32(39.5)

16(30.8)

in17(21.0)13(25.0)

i10(12.3)

12(23.1)

动脉瘤位置［例（％）］1.1730.279

前循环57(70.4)41(78.8)

后循环24(29.6)11(21.2)

动脉瘤大小（mm）

10.5±4.310.1±4.60.5090.611

入院时Hb(g/dL)

13.4±2.5

13.8±2.10.9570.340

2.2红细胞输注与住院期间临床指标及并发症的

关系输血组患者在ICU期间的平均Hb水平显著

低于对照组，差异有统计学意义（t=3.080,P=

•832•

广东医学2019年3月第4()卷第6期GuangdongMedicalJournalMar.2019,Vol.40,No.6

0.003),且输血组机械通气的比例和平均通气时间

均显著高于对照组，

差异有统计学意义(p<0.05),

输血组的颅内压升高比例显著高于对照组(P<

0.05),两组之间的相关并发症，包括术后再出血、

肺炎和败血症对比差异均无统计学意义(P>

0.05),见表2。

表2两组患者住院期间临床指标及并发症比较*±s

临床指标

输血组对照组

(n=81)5=52)

///

值

P值

ICU平均Hb(g/dL)

10.7土1.511.5±1.4

3.080

0.003

机械通气［例(％)］53(65.4)23(44.2)

5.813

0.016

通气时间(d)

6.7±2.45.3±1.9

2.4780.016

颅内压升高〔例(％)］43(53.1)18(34.6)4.352

0.037

术后再出血［例(％

)

］9(11.1)

7(13.5)0.165

0.684

肺炎［例(％)］27(33.3)10(19.2)3.137

0.077

败血症［例(％)］7(8.6)3(5.8)-

0.540

2.3红细胞输注与血管痉挛及DCI的关系输血

组患者的脑血管痉挛发生率显著高于对照组，差异

有统计学意义(£=5.

952,P=0.015),两组之间的

重度脑血管痉挛比例、症状性血管痉挛比例及DC1

发生率比较差异均无统计学意义(卩>0.05),见

表3。

表3两组患者的脑血管痉挛和DCI发生率对比例(％)

临床指标

输血组对照组

(n=81)

5=52)

X2值

P值

脑血管痉挛39(48.1)14(26.9)

5.9520.015

重度脑血管痉挛10(12.3)

6(11.5)0.019

0.889

症状性血管痉挛19(23.5)11(21.2)

0.0960.756

DCI17(20.9)9(17.3)

0.2730.602

2.4红细胞输注与预后的关系两组患者的病死

率［17例(21.0%)^9例(17.3%)］对比，差异无统

计学意义(/=0.273/=0.602),但输血组患者不

良预后的比例［33例(40.7%)］显著高于对照组

［12例(23.1%)］,差异有统计学意义(/=4.414,

P=0.036)o

2.5不同红细胞输注量与血管痉挛及预后的关系

红细胞输注量>2单位的患者，其脑血管痉挛比

例［23例(65.7%)］和不良预后比例［20例

(57.1%)］显著高于红细胞输注量W2单位的患者,

差异有统计学意义(X2=7.617,6.868

.P=0.006、

0.009)。

3讨论

既往指南表明，对于一般1CU患者其输红细胞

的条件已从通常的10g/dL目标降为7g/dLU0Jo

同时研究［⑴结果显示，对于严重创伤的患者，红细

胞输注越多,其病死率越高，因此，采用限制性输血

策略是提高重症患者预后的重要输血策略但是针

对aSAH的患者，输血治疗与患者治疗期间的并发

症及预后的关系仍未明确。因此，我们回顾了133

例aSAH接受手术治疗患者，记录患者术后ICU监

护的指标，以评价红细胞输注与患者预后之间的关

系。本研究结果表明了aSAH接受输血的患者其与

患者不良预后相关

，且存在剂量依赖性效应。本研

究结果也与在脑损伤患者中红细胞输注对其预后不

良影响相接近M。

由于处理脑动脉瘤时当破裂后,其出血可导致

患者的Hb显著下降，研究2表明，aSAH患者中

40%-50%存在贫血症状，

但目前针对aSAH患者

的具体输血指秦仍未明确，且关于贫血如何影响

aSAH患者预后的研究仍比较少。aSAH后的预后

不良常与DCI相关，由于DCI导致脑血流量减少和

脑组织缺氧，当脑部循环减少时,脑循环通过增加氧

提取分数来保持可用的氧量以防止局部缺血［⑷。

当进一步缺血持续发生时.暂时氧气提取分数增加

仍无法补偿额外的氧供，即会导致梗死〔切。因此，

如何避免持续脑氧供减少是aSAH患者治疗的核

心。脑循环和动脉氧浓度决定氧供，当贫血或Hb

水平显著下降或出现脑梗死时，aSAH患者不良结

局和病死率均显著提高本研究结果也使显示

了输血组患者的ICU平均Hb水平显著低于对照，

且在既往的临床输血策略中，在Hb水平<10g/dL

情况下，多由医师通过自己的经验进行判断是否需

要输血，基于限制性输血原则,具体输血的阈值仍然

值得深入探讨。

DC1和血管痉挛是aSAH后患者最常见的并发

症，除了微血栓形成等原因外，由于贫血所引起的携

氧能力下降也会增加DCI和脑血管痉挛的风险W

既往基于局灶性脑缺血动物实验的数学建模表

明飞，输血虽然可以增加脑氧供，但是对脑代谢也

存在影响，红细胞输注期间可能通过改变一氧化氮

代谢而加重血管痉挛。在本研究中，输血组患者脑

血管痉挛的发生率显著高于对照组(P=0.015),虽

然两组患者发生重度痉挛和出现DCI的概率比较，

差异无统计学意义(P>0.05),输血与否并未影响

患者的病死率。既往研究W表明，aSAH患者缺血

症状发作时Hb水平相接近，贫血是发生DCI的重

要条件。而相对于红细胞输注提高Hb浓度，较低

的Hl>水平可能可以降低血液黏度，增强局部循环

并改善组织氧合。且最近国外研究皿表明，红细胞

广东医学2019年3月第40卷第6期GuangdongMedicalJournalMar.2019,

.6

•833•

输注并不是因为液体推注或血压增加以改善aSAH

后大脑的氧合作用。这一发现表明，

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细胞输注是否增加血管痉挛的发生率，可能取决于

患者的脑血管储备或输血阈值与常规的输血阈值不

同。因此，本研究结果进一步对比了不同红细胞输

注量之间，脑血管痉挛和预后不良的比例，结果显示

红细胞输注量＞2单位的患者，其脑血管痉挛比例

和不良预后比例显著高于红细胞输注量W2单位的

患者：因此，当大脑处于危险或脑血管储备显著减

少时，在维持基本的生命体征下，采用限制性输血的

策略可提高aSAH患者的预后。因此，对于aSAH

患者的输血策略中，不仅需要评估Hl＞水平，同时仍

需要更多的深入研究以评估红细胞输注引起aSAH

预后不良的相关影响因素。

综上所述,aSAH患者采用红细胞输注，其血管

痉挛发生率和预后不良的风险显著增加，

且存在剂

量依赖性效应。

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(收稿日期:2018-04-13编辑：朱绍煜)