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面肌痉挛病历模板

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2022年4月18日发(作者:咽炎的治疗偏方)

长葛市华健医院

入院记录

姓名:

职业:

籍贯:

住址:

工作单位:

联系人:

病史陈述者:

神经科第次入院记录

主诉:——侧面肌阵发性不自主抽搐约——年。

现病史:患者于——年前无明显诱因出现——侧下眼睑跳动,起初症状轻,未引起

重视,后症状渐延及同侧面部、口角,且发作频率及持续时间均增加。曾接受药物及针

灸治疗,效果差。今日来我院求诊,要求手术治疗。以“——侧面肌痉挛”为诊断收住,

发病以来,神志清,精神正常,二便正常。

既往史:平素体质一般,无肝炎、结核等传染病史,无严重外伤史及外科手术史,

无药物、食物过敏史,无输血、献血史。预防接种随当地进行,余系统回顾未见异常。

个人史:生养于原籍,无异地及疫区长期居住史,无放射性物质及有害毒物长期接

触史,无吸烟、饮酒嗜好,生活习惯规律。

婚育史:——岁结婚,爱健,夫妻感情好。育——,均体健。

4-7

月经史:--(--------),无妇科疾病。

28-30

家族史:父母健在,有二哥二姐一弟,均体健。无遗传病及类似病史。

体格检查

T:P:R:BP:

发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染,

浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏。

鼻居中,鼻腔无异常分泌物。__耳粗测听力下降,__侧面肌阵发性不自主抽搐,发作间

歇期抽搐消失。口唇淡红,口腔检查无异常。颈软,气管居中,甲状腺肿大。胸廓对称,

入院记录第1页

性别:

民族:

年龄:岁

婚姻:

床号:

身份证明号:

:

入院时间:

病史采集时间:

住院号:

与患者关系:联系人电话:

长葛市华健医院

续页

姓名:科室:床号:住院号:

双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,无啰音,心前区平坦,心尖部

无异常搏动,心浊音界正常,心率--次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性心音,腹

平软,无压痛,叩诊鼓音,肠鸣音正常。会阴部查体无异常。脊柱各生理弯曲存在,各

棘突及椎旁无压痛。四肢感觉、活动无明显障碍。生理反射存在,无病理反射。

专科情况

神志清楚,痛苦面容,查体合作,智力及情感反应正常,双侧瞳孔等大等圆,约

3mm,对光反射灵敏.---耳粗侧听力下降,---侧面肌阵发性不自主抽搐,余脑神经无异

常,四肢肌力正常,四肢腱反射对称,双侧病理反射阴性。躯体感觉及共济运动检查无

异常。

辅助检查

暂缺

初步诊断:

---侧面肌痉挛

副主任医师:

入院记录第2页

长葛市华健医院

续页

姓名:科室:床号:住院号:

入院记录第3页

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