2019年11月第25卷第11期

中国中医基础医学杂志

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JournalofBasicChineseMedicine1485

【理论探讨】

痔病中医诊疗观演变背景下的《黄帝内经》痔病

学术思想研究+

张飞春

(石家庄市中医院肠科，国家中医药管理局痔病外治法重点研究室，石家庄050051)

摘要：痔病中医诊疗观最重要的模式变化是“辨病”向“辨病辨证结合”的转变，这种模式变化的确切机制是中医肠病学理

论研究的关键科学问题之一。从《黄帝内经》（以下简称《内经》）时代出土文献和传世文献对痔病的论述看，造成痔病诊疗模式转

变的原因与中医痔病名逐渐增多和中医外科医事制度（疡医掌肿疡、溃疡）之间的结构性矛盾有关，表现为痔病名的多样性（牡痔、

牝痔、脉痔、血痔）和痔病程演变规律（痔演变瘘）惟一性之间的矛盾。《内经》作者建立了基于痈疽类病传变病机的《内经》痔病学

术思想，为构建基于“辨病辨证结合”模式的痔病中医诊疗观奠定了理论基础。痔病观演变背景下的《内经》痔病学术思想研究，

对中医肠病学科理论体系的建设具有重要的理论价值和现实意义。

关键词：《黄帝内经》；痔；学术思想研究；系统论方法论；辨病；辨证；传变；痈疽

中图分类号：R574.8文献标识码：A文章编号：1006-3250(2019)11-1485-03

中医学理论体系的主要特点是整体观念和辨证

度下中医对肠疾病本质的认识不断深入有关，表

论治[1]。虽然目前公认的中医诊治疾病的基本原

现为《内经》时代痔病名的多样性和痒病理演变规

则是整体观念指导下的辨证论治，但纵观中医学的

律的惟一性之间的矛盾。

发展，“辨证论治”与“辨病论治”是并存的两种思维

1.1《内经》时代的外科医事制度

模式，且“辨病”早于“辨证”[2从古今痔病病证结

古代中医外科医生被称为“疡医’、《四库全

合模式演变规律[3]来看，痔病中医诊疗观也体现出

书》《周礼•天官篇》W对疡医的诊疗范围有详尽的

同样的规律。痔病中医诊疗观最重要的模式变化是

论述：“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡。”汉唐时期郑

“辨病”向“辨病辨证结合”的转变，因此这种模式变

玄注曰：“肿疡：痈而上生创者；溃疡：痈而含脓血

化的确切机制，是中医肠病学理论研究的关键科

者”，表明古代中医外科的主要治疗对象是化脓感

学问题之一。

染性疾病，这种情况一直可以追溯到现代中医外科，

从《内经》时代出土文献和传世文献对痔病的

如中医外科的内治法消、托、补3个总的治疗原

论述来看，造成痒病诊疗模式转变的原因与中医痔

则[5]，就是根据外科疾病（肿疡）发展过程中的三阶

病名逐渐增多和中医外科医事制度（疡医掌肿疡、

段分类方法确定的，即初起、成脓和溃后。

溃疡）之间的结构性矛盾有关，表现为痒病名的多

1.2《内经》时代痔病理演变规律的惟一性

样性（牡痔、牝痔、脉痒、血痔）和痔病程演变规律

痔病属于疡医掌管的范畴，古代中医对痒病的

(痔演变瘘）惟一性之间的矛盾。《内经》作者建立

阐释始终以化脓性感染（痔演变为瘘）为主要线索，

了基于痈疽类病传变病机的《内经》痔病学术思想，

表现为痔病程演变规律的惟一性，无论是《脉书》对

为构建基于“辨病辨证结合”模式的痒病中医诊疗

痔的论述“痈如枣为牡痔，汁出有空为牝痔”，还

观奠定了理论基础。

是《内经》以后的多部外科文献对“痔演变为瘘”的

本文旨在分析《内经》痔病学术思想产生的学

论述来看，都体现出上述规律。如《诸病源候论》[4]

术背景、《内经》痔类病概念、《内经》痒类病传变病

《外科精义》[4]《外科理例》[4]《医宗金鉴》[7]均有关

机及其对中医痒病学术思想发展脉络的影响，深入

于“痔演变为瘘”的记载。

探讨痔病中医诊疗观演变背景下的《内经》痔病学

1.3《内经》时代痔病名的多样性

术思想。

《内经》问世前后的出土文献和传世文献中，关

1《内经》痔病学术思想产生的学术背景

于痔的命名问题存在一个有趣的现象，即痔病名的

从目前已发现的传世文献和出土文献来看，

多样性。

《内经》痔病学术思想的产生与当时的外科医事制

从出土文献的成书年代来看，《脉书》《五十二

病方》早于《内经》[6~，而隋代《诸病源候论》晚于

来基金项目：国家中医药管理局重点研究室建设项目-痔病外治法研

究室；河北省中医药管理局课题（2013200)-痔组织内微循环血流变

《内经》。《脉书》云：“痈如枣，为牡痔；其痈有空，汁

学特征初步研究；东直门医疗管理集团科研资助项目（20111010)•

出，为牝痔。”同时云：“左右血先出为脉”[6]，从《脉

嵌顿痔组织内血管及淋巴管形态学变化初步研究

书》对痔概念的论述来看，《脉书》痔概念的病理学

作者简介：张飞春（1%7-),男，河北井陉人，主任医师，医学基础是化脓性感染，虽将门局部血液循环障碍类

硕士，从事中西医结合外科学的临床与基础研究。疾病称为“脉”，但并未归入痒的范畴；《五十二病

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方》[8]将痔分为牡痔、牝痔、脉（者）、血痔四类，虽将

“血痔”纳入痔的范畴，但仍未将“脉”（者）归入痔

的范畴。而隋代《诸病源候论》[4]则将痔分为牡痔、

牝痔、脉痔、血痔、肠痔5种，已将“脉痔、血痔”同时

归入痔的范畴。

表1显示，《内经》时代前的中医文献主要将化

脓性感染看作痔病的病理学基础，对是否将血液循

环障碍类疾病纳入痔病范畴存在争议。而《内经》

时代以后的中医文献已明确将“脉痔、血痔”归入痔

筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯

空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤

故死矣。”在这里，《内经》作者不但提到营卫失调，

还提到寒热邪气在五体的脉、筋、骨及五脏间的病性

转化和病位转移，从而提出《内经》痈疽类病传变病

机观。因此《素问.生气通天论篇》[1°]所云：“筋脉

横解，肠擗为痔”中的“筋”“脉”是不同性质的组织，

不但是生命活动系统中五脏之五体（皮肉筋脉

骨）的筋脉，而且是魄门藏象系统中的筋脉，而“脉

范畴，表现出痔病名的多样性和痔病理学基?ili惟一

性之间的矛盾。

表1《内经》时代文献中痔病相关论述的病理学基础分类一览表

文献名称

化脓性感染局部血液循环

类疾病障碍类疾病

其他

《脉书》

牡痔、牝痔

脉

无

《五十二病方》

牡痔、牝痔

脉者、血痔

人州出

《黄帝内经》

???

《诸病源候论》牡痔、牝痔

脉痒、血痔

肠痔

2《内经》痔概念解析

《内经》时代痔病名的多样性和痔病理学基础

惟一性之间的矛盾违反了逻辑学痔概念内涵和外延

的同一律[9]。针对以上问题，《内经》作者遵循痈疽

类病传变病机观，从辨病辨证结合角度对痔概念进

行了阐释：“筋脉横解，肠擗为痔”[1°]，其中“肠僻为

痔”是从辨病角度对“牡痔、牝痔”演变规律的阐释，

而“筋脉横解”是从痈疽类病传变病机角度对“脉

痔、血痔、牡痔、牝痔”痔类病间关系的阐释。

2.1肠擗为痔

从《脉书》对肠擗、牡痔、牝痔概念的论述来看，

“肠擗为痔”是《内经》作者根据中医痔病观辨病模

式对痔概念的阐释。《脉书》[6]对肠擗一词有明确

的阐释：“在肠，有农（脓）血，篡、脾（髀）、、少腹

痛，为肠辟（游）”，在这里，篡注为会阴部，髀《说

文》[11]解为股外，《说文》解为雅也，段玉裁注：

为沟子，雅为屁股，合言屁股，明确指出了肠擗是指

会阴部、臀部、少腹疼痛并有大肠脓血的疾病概念；

《脉书》对痔的概念也有明确论述：“在篡，痈如枣，

为牡痔，汁出有空，为牝痔。[6]’’可见《内经》所云：

“肠擗为痔”是对《脉书》以化脓性感染（痈疽）为病

理学基础痔概念的概括总结，这一论述完全符合当

时的医事制度，是《内经》作者从痈疽辨病模式对痔

概念的阐释。

2.2筋脉横解

“筋脉横解”是《内经》作者针对痔外延扩大的

问题，遵循痈疽类病传变病机观从辨病辨证结合角

度对痨概念的阐释。《内经》作者认为，痈疽类病的

病机与营卫失调、病性转化、五体五脏间病位传变有

关。《灵枢•痈疽》[1°]云：“血脉营卫，周流不休，上

应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中，则血泣，血

泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒

气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，

痔、血痔”的病位在脉，“牡痔、牝痔”的病位在筋，

“筋脉横解”是遵循痈疽类病传变病机观从辨病辨

证结合角度对痔类病传变病机的阐释。

3《内经》痔病学术思想的系统结构

《内经》“筋脉横解、肠擗为痒”的痔概念，是从

《内经》痔病学术思想的系统结构出发，遵循痈疽类

病传变病机观从辨病辨证结合角度对痔概念的阐

释。《内经》作者在《素问•生气通天论篇》[1°]中，

按照气机变化发生部位的层次，将人与自然的关系

分为天地系统、生命活动系统、九窍系统3

个层次，指出痔病肠游的发生部位与生命活动

系统中的筋脉有关，其依据阐释如下。

3.1天地系统

在中国古代文化常识[12]体系中，天指七曜、二

十八宿，地指九州，指上下和东西南北四方，泛

指天下或宇宙，气指阴阳二气。如《素问•生气通

天论篇》[%云：“天地之间，之内，其气九州、九

窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”天、地、气三者在六

合之内的时间和空间上相互联系和制约，构成了一

个密闭系统结构，由“七曜”和“二十八宿”构成的天

与“九州”构成的地之间随时间变化产生空间变化

(之内）产生了阴阳、五行变化，而天地的阴阳

五行变化制约着六气（风、寒、暑、湿、燥、火）的变

化，而六气的变化影响着五脏阴阳气机变化。

3.2以五脏为中心的生命活动系统

《内经》认为，生命活动系统的结构由五

脏、九窍、十二节、阴阳二气等要素构成。《素问•

生气通天论篇》云：“夫自古通天者，生之本，本于阴

阳。天地之间，之内，其气九州、九窍、五脏、十

二节，皆通乎天气《素问•六节藏象论篇》[1°]

云：“得五行时之胜，各以气命其脏。”《内经》理论体

系将组成形体的各种脏器，按其功能特性概括为五

脏、六腑和奇恒之腑，并按其功能活动联系的规律，

分别构成了以五脏为主体的5个功能活动系统，包

括五脏（心、肝、脾、肺、肾）、六腑（脾、胃、大肠、小

肠、三焦、膀胱）、五体（筋、血脉、肉、皮、骨髓）、五官

(目、舌、口、鼻、耳）、五华（爪、面、唇、毛、发）[13];九

窍指的两眼、两耳、两鼻孔、口、前阴尿道和后阴

门；十二节，明•张景岳《类经》将十二节解为“四

肢各三节，是为十二节”[14]，具体指左右各有肩、肘、

腕、髋、膝、踝六大关节；阴阳二气是按阴阳的性质分

类，根据部位不同可指荣（营）卫二气或清浊二

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气m[1D]。这些结构随“四（五）时阴阳”变化，五脏

系统阴阳气机产生“生长化收藏”的规律变化，维持

的正常生命活动[13]。

3.3九窍之魄门藏象系统

在《素问•五脏别论篇》[1°]对魄门的功能进行

了阐释：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”根据

《六节藏象论》[1°]“得五行时之胜，各以气命其脏”

的以五脏所藏之气为五脏命名原则，魄门应为临时

储藏糟粕浊阴之气的器官，其结构由筋、脉、荣（营）

气、卫气、浊气5个要素构成，其功能是协助五脏阴

阳气机产生“生长化收藏”的规律变化。

4《内经》痔类病传变病机解析

《内经》作者在《素问•生气通天论篇》中从辨

病角度指出“肠擗为痔”，为遵循《内经》痈疽类病传

变病机阐释《内经》痔病机奠定了理论基础。传变

是指疾病在机体脏腑经络组织中的传移和变化。从

本质上讲，即是疾病在其发展过程中的不同时间和

不同层次上，脏腑经络及精气血津液等各种病

理改变的复杂联系和变化[1]。《内经》痈疽类病传

变病机观为痔病名的多样性和痔病理学基础惟一性

之间的矛盾提出了解决方案，即虽然脉痔、血痔与牡

痔、牝痔的病理学基础不同，但从痈疽传变病机来

看，两类疾病可以在《内经》痒病学术思想系统结构

内的不同时间、不同层次、不同病位发生寒热病性的

转移。

4.1脉痔、血痔病机

根据《内经》痈疽类病传变病机观，出土文献

《五十二病方》中“脉者（痒）、血痔”的病位在九窍

之魄门藏象系统的“脉”，其病机可概括为“魄门卫

气不固，寒邪内生、寒入经络而为血泣，血泣则不

通”〇

4.2牡痔、牝痔病机

根据《内经》痈疽类病传变病机观，出土文献

《五十二病方》中“牡痔、牝痔”的病位在九窍之魄门

藏象系统的“肉和筋”，其病机可概括为“（血泣）不

通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒邪化为热，热

胜则肉腐，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋。”在这里‘‘牡

痒、牝痒’’与“脉痔、血痔”之间不但发生了由脉向肉

筋的病位转移，而且发生了寒邪向热邪的病性转移。

5《内经》痔病学术思想的传承创新与失传

《内经》“痔病类病传变病机”学术思想虽然在

古代得以不断传承和创新发展，表现为古代中医痔

病名的多样性和病理学基础的惟一性[15]。但西学

东渐[16]以来，以西医学为代表的现代医学对中医痒

概念体系造成了很大冲击，中医痔概念体系完全由

西医痒概念体系取代。相应，中医痒概念体系所承

载的《内经》痔病学术思想传承创新的脉络也发生

了断裂。如现行中医痔病术语标准（WHO西太平

洋地区传统医学名词术语国际标准:17]、GB/

T16751.1-1997中医临床诊疗术语疾病部分[18])已

完全采用了西医痔病术语标准（国际疾病分类第10

版[19])均为内痔、外痔，其病理学基础是局部血液循

环障碍类疾病，属于《内经》痔病类病传变病机中

“脉痔”“血痔”范畴。

综上所述，痔病中医诊疗观最重要的模式变化

是“辨病”向“辨病辨证结合”的转变，这种模式变化

的确切机制是中医肠病学理论研究的关键科学问

题之一。其原因与中医痔病名逐渐增多和中医外科

医事制度（疡医掌肿疡、溃疡）之间的结构性矛盾有

关，表现为痔病名的多样性（牡痔、牝痒、脉痔、血

痔）和痔病程演变规律（痔演变瘘）惟一性之间的矛

盾。《内经》作者建立了基于痈疽类病传变病机的

《内经》痔病学术思想，为构建基于“辨病辨证结合”

模式的痔病中医诊疗观奠定了理论基础。虽然这一

学术思想在古代得以不断传承和创新发展，但西学

东渐以来，以西医学为代表的现代医学对中医痔概

念体系造成了很大冲击，中医痔概念体系完全由西

医痔概念体系取代，而中医痔概念体系所承载的

《内经》痒病学术思想传承创新脉络也发生了断裂，

因此开展痒病中医诊疗观演变背景下的《内经》痒

病学术思想研究，对中医肠病学科的理论体系建

设具有重要的理论价值和现实意义。

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收稿日期：2019-04-21

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