摇242环球中医药2018年2月第11卷第2期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,February2018,Vol郾11,No郾2

·医案析评·

顾氏外科特疗法治疗医源性高位复杂性瘘一例分析

丁超摇裴景慧摇梁宏涛摇董青军摇张强摇陆金根摇王琛

揖摘要铱摇复杂性瘘绝大多数由于隐窝源性发病,异物残留所致亦有少数。但因周脓肿、

瘘挂线术后橡皮筋残留包埋延误病情案例临床报道甚少,常引起门周围大范围组织的炎症反应

和高位复杂性瘘形成,且异物难以被医生发现。本例患者因周脓肿挂线术后橡皮筋脱落,长期

包埋于瘘管腔既继感染,致范围波及周及会阴部、腹股沟、骶尾部的高位复杂性瘘,其瘘管内口

位置很高,瘘管走形极其复杂,溃口多达18个并有多个潜在腔隙瘘管。笔者综合运用传统中医顾氏

外科特疗法,最终成功治愈疾患,随访期间未见复发。

揖关键词铱摇高位复杂性瘘;摇医源性疾病;摇顾氏外科

揖中图分类号铱摇R657.1+6摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/.1674鄄1749.2018.02.021

摇摇高位复杂性瘘的诊治长期以来是国内外公认的肠

科的难题,也因其存在着复发率高、并发症及后遗症多等问

50%,再次手术的失败率仍有10%题,而被称为难治性瘘

[1]。据统计,其术后复发率高达

[2]

块,红高突。最远处溃口可达11点位会阴右侧近腹股沟,

上有脓性分泌物溢出,淡黄,夹有血丝,量中等,味腥臭(见图1)。触诊:周及双侧臀部、尾骶部肤温稍高,处之较

硬,触痛明显,挤压各溃口后均有黄分泌物溢出,尾骶部溃

口处尤甚。指:4~7点位齿线附近可及两处凹陷,压之溃

口处有少量脓性分泌物溢出。诊断:高位复杂性瘘。

1.2摇手术治疗

1.2.1摇术前检查摇术前行血、尿常规,肝肾功能,血糖,出凝

血时间等检查。另行周B超检查。周MRI:周及直肠

脂体窝内见多发瘘管结构向后上方行走,于骶前间隙内汇合

成盲端,最大截面约(2.2cm伊3.3cm),周围伴片絮及条索

样渗出,盆底肌间隙内多发大小不一脓肿;管内壁凹凸不

平。诊断:复杂性瘘并多发周脓肿(见图2)。

内口寻找处理不当、瘘管支管的遗漏,引流不畅,术后换药不

规范,假性愈合,内异物残留等。现将1例因瘘挂线术

后橡皮筋残留包埋致高位复杂性瘘诊治体会报道如下。

。其复发的原因多因

1摇病例简介

1.1摇临床资料

患者,女,40岁。因“反复旁结块肿痛溃脓4年,加重

半年冶入院。患者2001年出现旁结块,未系统诊疗。2011

年旁肿痛复现,当地医院先后2次行周脓肿切开引流

术、切开挂线术治疗,术后症状反复。半年来,患者肿痛加

重,周溃口继发,周一圈散在多个溃口,最远处至右会阴

及腹股沟处,溃口反复溃脓,淡黄,量中等,气味腥臭,以“高位复杂性瘘冶收入院。专科检查:视诊:周及双侧臀

部、尾骶部皮肤暗红,截石位1点距缘1、2、4cm处可见

陈旧性疤痕,周散在多个溃口,11点位距缘2cm处有

一长约2cm手术未闭疤痕。会阴部右侧见一2cm伊2cm肿1.2.2摇手术记录摇腰麻麻醉达效后,患者取截石位,常规消

毒铺巾。球头银丝探查1点位外口有一管腔走向6点位内

口处,并在深部走向臀部左后侧,分别通往4~6点位距缘

匙搔刮管腔组织后,将10股医用丝线(国产7-0线)引入1

4cm、5cm、3.5cm处外口,适当修剪各外口及周围组织并刮

~6、1~4、4~5、5~6点管道内,10股丝线两端打结,使之呈

摇图1摇患者术前资料摇摇摇摇图2摇患者行周MR

摇

基金项目:“十二五冶国家科技支撑计划(2015BAI04B00);国家

自然科学基金(81603624);上海市中医临床基地建设项目(ZY3鄄

LCPT鄄1鄄1002);上海市科委科研计划()

作者单位:230032摇上海中医药大学附属龙华医院肠科[丁

超(硕士研究生)、梁宏涛、董青军、张强、陆金根、王琛];新密市中医

院肠科(裴景慧)

作者简介:丁超(1990-),2015级在读硕士研究生,住院医师。

研究方向:肠良性疾病的微创治疗。E鄄mail:dingchao1220@

通信作者:王琛(1977-),女,博士,主任医师,硕士生导师。研

5点位距缘2cm处外口与6点位内口相通,继续探查发现

9点位缘3cm处外口有一管道走向6点位内口,同时有一

分支走向11点位会阴及右大腿根部两处脓肿,切开脓腔表

面,刮匙搔刮发现大量坏死组织,9~11点位两创面引入拖

线。术中探查发现9点位创腔前部通往后侧臀部后侧溃口

和脓腔,并深部通往6点位距缘4cm处溃口后走向直肠

后间隙内口处。为保证充分引流,在脓肿表面作放射状切

圆环状,瘘管拖线保持松弛状态,便于自由转动。术中探查

究方向:肠良性疾病的微创治疗。E鄄mail:wangchen_longhua@

环球中医药2018年2月第11卷第2期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,February2018,Vol郾11,No郾2摇243

口,并在各切口间引入拖线处理。术中搔刮内口及直肠后间

隙,发现有一残留橡皮筋挂线,约3cm(见图3)。各创腔红

油膏纱条引流,局部纱布加压包扎。术后送病理5块。术后

图片(见图4)。

摇摇摇图3摇残留橡皮筋摇摇

摇

摇摇摇图4摇术中

术后每日换药2次,换药时先予生理盐水冲洗拖线管

腔,拭净脓腐,予八二丹撒敷拖线上,转入管腔,提脓祛腐,红

油膏纱条嵌入创面引流,创面渗液较多。术后3天解大便,

自诉控制气体及液体功能未见异常。术后7天局部创面平

整,脓腐最多,拆除周远端部分浅表创腔拖线。术后14天

拆除全部拖线,嘱患者每日坐压4小时。术后21天见近骶

尾部创面少量脓性分泌物溢出,黄、量少。复查周B超:

周及管周围见马蹄形回声,分别发出多条支管开口于

周皮肤,最前至11点位会阴右侧至腹股沟,右侧分为深浅两

24层,较深一层6~12点位位于外括约肌外侧距离皮肤

位于直环水平

mm,浅一层位于

。外口注入造影剂

6~8点位,尾骨浅层见弥漫腔隙

,右侧瘘管显影,左侧瘘

,最深

管显影,内口未显影。诊断:高位复杂性瘘(括约肌上)术

后。次日于腰麻下扩创,予6点位距缘3cm括约肌外侧

做一放射状切口,钝性分离,直达后深间隙,充分搔刮脓腔及

支管腔,在该间隙深层放置T引流,4~6、7~6点直肠后间

隙与6点位管后创面分别放置引流管(见图5)。扩创后

每日换药2次,换药时分别予生理盐水及康复新液先后交替

冲洗创腔,红油膏纱条蘸九一丹嵌入创面引流。扩创后10

天拆除T管。扩创后2周拆除所有引流管,配合负压吸引治

疗。扩创后第23天创面基本愈合。愈合后1月(图6),复

查周MR,提示复杂性瘘术后改变,术区软组织结构紊

乱伴多处瘢痕样低信号条索灶。病理检查报告:肉芽组织增

生伴急、慢性炎细胞浸润,部分区脓疡形成,符合瘘管组织。

术后随访1年余,患者诉门功能正常,未见复发及门狭

窄、失禁、畸形等后遗症。

摇摇摇图5摇扩创后摇摇摇摇

摇

摇摇图6摇愈合后1月

2摇讨论

高位复杂性瘘是有2个以上外口,瘘管有分支窦道,

其主管道透过外括约肌深层以上,侵犯耻骨直肠肌或提肌

以上,有2个以上内口与瘘管相连的管直肠瘘

[3]。其发病

率约占全部瘘病例的5%~10%

[4]

机是痈溃后,余毒未尽,留连肉腠,日久成漏

,中医学认为其主要病

。现代医学认

为瘘90%~95%因隐窝腺体感染所致,约5%~10%特

异性瘘,如结核、克罗恩病、化脓性汗腺炎,直肠门异物

等。长期瘘病史可能导致许多侧方的继发开口。其治疗

效果取决于瘘道与管括约肌的关系、瘘的分支管道、是

否存在可能的潜在疾病(克罗恩病等)以及外科医生的技术

水平

[5]

顾氏外科疗法作为第四批国家级非物质文化遗产

。

,传承

百年,历久弥新,在继承恩师顾伯华先生治疗瘘挂线术、切

开术以及药捻疗法的基础上,20世纪80年代顾氏外科第四

代传人、上海市名中医陆金根教授创立了“以线代刀冶的隧

道式拖线引流术治疗高位复杂性瘘,联合垫棉压迫的综合

方法,它是一种在尽量保留周括约肌的前提下,通过管道

脱腐来治疗瘘的方法。术中不直接切开皮肤和过多切除

周组织,特别是肌肉组织,可以最大限度地减少术后门

并发症的发生,有利于保护门直肠正常形态和功能,保持

管内外括约肌和反射完整

[6]

遗留支管残腔,临床运用数十载

;

,

最大限度避免假性愈合及

手术成功率显著提高,后遗

症以及复杂率明显降低

[7]

基础上立足于“中医微创冶

。

理念

第五代传人曹永清教授在前人

,针对高位瘘部分瘘管位

置过深,采用T管或蕈状引流管联合术后灌注冲洗的方法,

保证深部脓腔充分引流,不断丰富中医微创治瘘体系

[8]

为解决高位蹄铁型脓肿、高位复杂性瘘深部空腔管道愈合

。

缓慢的难题,第五代传人王琛教授汲取前人拖线置管疗法精

髓,将现代医学负压创面技术与传统中医外治法相结合,显

著缩短深部脓肿的愈合时间

[9]

本例考虑患者病情复杂,病变范围较大

。

,要做到充分引

流,又要尽可能地保留括约肌的功能,第一次手术采取多点

小切口,拖线引流的方法配合术后冲洗,使周远侧浅表的

瘘管一次愈合;第二次手术由于周近侧瘘管位置较深,采

用置管引流配合术后冲洗及负压吸引的方法,不仅有利于深

部创腔引流,更能通过外力作用加速创腔闭合,益于肉芽的

生长,最终复杂性瘘得以痊愈。治疗中,综合运用了拖线

引流法、灌注冲洗法、置管引流法、负压吸引法等多种颇具中

医特的外治疗法,治疗过程亦充分体现陆金根教授对于复

杂性瘘““蚕食疗法冶及“

将复杂性瘘分次手术

蚕食疗法冶即如同蚕吃桑叶一样先清外周,后剿中心冶的治疗理念。

,不必追求一次性治愈

,一步步循序渐进地治疗

。“先清外

,

周,后剿中心冶即治疗中线注重外周瘘管的治愈,内口及附

近瘘管以引流为主,待外周瘘管愈合,再进一步处理中央的

瘘管。此外,术后追问病史得知,患者在当地医院行周脓

肿挂线术后出院未曾至医院复查及换药,以致橡皮筋长期包

埋继发感染。由此可见,瘘尤其是复杂性瘘,完成手术

只是成功的第一步,术后的换药及护理随访也至关重要。

参考文献

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床研究[J].世界中医药,2015,10(9):1347鄄1350.[9]摇王琛,闫涛,郭修田,等.顾氏外科特疗法治疗周蹄铁型脓

肿的有效性和安全性分析[J].世界中西医结合杂志,2015,10(12):1693鄄1696.

(收稿日期:2017鄄05鄄07)

(本文编辑:王馨瑶)

从脾虚湿盛论治干燥综合征验案一则

马晔清摇刘真摇孟云辉摇杨志玲摇井桂棉摇于芳

揖摘要铱摇干燥综合征是一种以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺体为主并可累及全身多脏器的慢

性炎症性自身免疫疾病,多表现为口干、眼干等症状。临床中众多医家认为阴虚津亏为其主要病因

病机。但是笔者团队认为干燥综合征的也可为脾虚湿盛,阻滞气机,水液输布障碍而出现口干咽干

等症状,应采用宣畅气机、健脾祛湿的治疗原则。本文把在临床中采用宣畅气机、健脾祛湿法治疗

干燥综合征的典型病例方案及机理进行了详细的分析。

揖关键词铱摇干燥综合征;摇宣畅气机;摇健脾祛湿;摇名医经验

揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/.1674鄄1749.2018.02.022

病属气阴两虚、脾虚湿盛证;治当益气养阴生津,辅以健脾祛

湿。方药:党参6g、炒白术10g、茯苓15g、生甘草6g、清半

30g、炒白扁豆10g、浮小麦30g、焦三仙30g。7剂,水煎

服,日1剂,分2次温服。2016年6月22日二诊:服药后口

干、咽干仍在,说话和吃饭时仍需要频频饮水;头晕脑鸣仍

在;四肢沉重倦怠无力仍在;脸胀手胀减轻;胃胀满减轻、饭

后恶心减轻;周身燥热伴上半身汗出减轻;入睡可、仍凌晨3

点易醒、醒后仍难复睡;大便日行1~2次、黏滞量少、有便不

尽感仍在;现有心悸。舌淡红苔薄黄腻,脉沉细尺不及。调

上方:加白芍15g、百合30g、黄连6g,陈皮减至6g。7剂,

水煎服,日1剂,分2次温服。2016年6月29日三诊:服药

后口干、咽干仍在,说话和吃饭时仍需要频频饮水;头晕脑

鸣、四肢沉重倦怠无力仍在;脸胀手胀去,胃胀满去、饭后恶

心去,周身燥热伴上半身汗出减轻;入睡可、仍凌晨3点易

作者单位:075000摇张家口,河北北方学院中医学院[马晔清

(硕士研究生)、杨志玲(硕士研究生)、于芳(硕士研究生)];石家庄

市中医院心病一科(刘真、孟云辉);石家庄桥西区院士苑社区(井桂

棉)

作者简介:马晔清(1990-),女,2016级在读研究生,医师。研

究方向:中医药防治心血管疾病。E鄄mail:bdmyq1007@

通信作者:刘真(1958-),女,本科,教授,主任医师,硕士生导

师。研究方向:中西医结合防治心血管疾病和疑难杂症。E鄄mail:li鄄

uzhen20110817@

1摇典型病例

2016年6月5日初诊。患者1年前无明显诱因出现口干、咽

干等症状,曾就诊于省级医院诊断为“干燥综合征冶,平素服

用羟氯喹、醋酸波尼松治疗。由于口干、咽干症状逐渐加重,

为求进一步治疗,遂来就诊。刻下症:患者老年女性,体型丰

腴,面晦暗,语声重浊;口干、咽干,叙述病情时需频频饮

水,自诉吃饭时需先饮水再吃饭,或者边吃饭边饮水,或者吞

咽时需饮水;头晕脑鸣;四肢沉重倦怠无力;脸胀手胀;胃胀

3点易醒,醒后难复睡;大便日行1~2次、黏滞量少、有便不

尽感;舌淡红苔黄少津,脉沉细小数。既往高血压病和冠心

病病史。诊断:燥痹,气阴两虚、脾虚湿盛证。四诊合参,本

满、上午重、饭后恶心;周身燥热伴上半身汗出;入睡可、凌晨

患者,女,67岁。主因“口干、咽干1年,较前加重冶于

夏6g、陈皮15g、知母10g、麦冬10g、北沙参10g、芦根

醒、醒后仍难复睡;大便日行1~2次、黏滞、有便不尽感稍减

轻;心悸减轻。舌淡红略黯,苔黄少津,脉沉细弱。调上方:

14剂,水煎服,日1剂,分2次温服。2016年7月15日四

头晕脑鸣、四肢沉重倦怠无力仍在;周身燥热伴上半身汗出

减;入睡可、醒后仍难复睡;大便日行1~2次、黏滞、有便不

尽感稍减轻;心悸未作;舌淡红苔腻,脉沉关沉滑。以三仁汤

加减:炒杏仁6g、薏苡仁20g、滑石18g、生甘草6g、通草

白芍加至30g,黄连加至8g,加乌梅10g、墨旱莲30g。

诊:服药后口干、咽干仍在,说话和吃饭时仍需要频频饮水;