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3-11周岁儿童新冠疫苗接种知情同意书

2022-04-18 12:20:52 • 来源：[db:来源]

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2022年4月18日发(作者：阳矮怎么办)

3-11周岁新冠病毒疫苗接种知情同意书

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，以呼吸道飞沫和接触传

播为主要传播途径，人普遍易感的新发传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者

伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人开展

新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗简介】目前我国已批准3个新冠病毒灭活疫苗、1个腺病毒载体疫苗和1个重组新冠

病毒疫苗（CHO细胞）附条件上市,批准2个新冠病毒灭活疫苗紧急使用。接种新冠病毒疫苗，

可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种对象】现阶段接种对象为3岁以上新型冠状病毒易感者。3-17岁人仅限于接种国

药中生北京所及其分包装企业新冠病毒灭活疫苗、科兴中维及其分包装企业新冠病毒灭活疫苗及

国药中生武汉公司新冠病毒灭活疫苗。

【接种剂量和接种途径】目前附条件上市和紧急使用的新冠病毒疫苗规格有0.5ml/支、1ml/

支，每次接种剂量为0.5ml，上臂三角肌肌内注射。其它将附条件上市或紧急使用的疫苗以说明

书为准。

【免疫程序】基础免疫：新冠病毒灭活疫苗共接种2剂，两剂间隔21-56天（以具体疫苗产

品说明书为准）。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、

硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、

厌食和过敏等。以轻度反应为主，一般不需处理。具体以疫苗产品说明书为准。

【接种禁忌】以下人暂不列入本次接种范围：

1、对疫苗活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同

类疫苗时出现过敏者；

2、既往发生过疫苗严重过敏者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；

3、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱

髓鞘疾病等）；

4、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；

【注意事项】

1．接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

2.注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3．截至目前，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者

仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

4.受种者如为慎用的人，可按接种医生建议和本人意愿决定是否接种。

5.现阶段，如接种禁忌、接种程序与说明书发生冲突，以接种医生按相关依据提出的建议

为准。

6.接种疫苗后留观离开接种场所后，如出现惊厥、晕厥、休克等紧急情况，可第一时间拨

打120急救电话。

7．若本知情同意书其他内容与新冠病毒疫苗使用说明书发生冲突，以说明书为准。

请您认真阅读以上内容。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书；请如实提供受种者的健康

状况，如有疑问请咨询接种医生。

我已认真阅读并知晓了上述内容：同意□不同意□接种此次提供的新冠病毒疫苗。

受种者姓名：监护人签字：

：

学校（或家庭住址）：

日期：

接种单位：

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