题论坛ＳｐｅｃｉａｌＦｏｒｕｍ　

巴建明　医学博士，解　

放军总医院内分泌科副主任、　

副教授。现任中华医学会骨　

质疏松和骨矿盐疾病分会青年　

委员、中国老年学会内分泌代　

谢专业委员会委员，《药品评　

价》杂志编委。　

２４药品评价２０ｌ２年第９卷第２５期　

Ｄ　啪　

从典型病例谈女性雄激素　

增多症的诊治　

田亚敏　巴建明　

’解放军总医院医院内分泌科　北京航天中心医院内分泌科　

中图分类号５８７　１　文献标识码Ａ　文章编号１　６７２　２８０９（２０１　２）２５—００２４—０５　

关键词雄激素增多症．女性男性化　肿瘤．睾酮　

正常女性雄激素７５％来自于卵　

腺肿瘤及卵巢肿瘤在临床上非常罕　

巢，２５％来自于肾上腺。女性体内　见。本文报道２例典型女性男性化、　

具有生物活性的雄激素包括睾酮　雄激素增多的病例，并结合文献，　

（Ｔ）、双氢睾酮（ＤＨＴ）等水平升高或　对其诊断、鉴别诊断、治疗及预后　

活性增强会导致女性雄激素增多　进行讨论。　

症。其临床表现多样，皮肤的表现　

多为多毛、皮脂分泌增加或痤疮。　【病例１】　

当血中雄激素达一定水平时，则出　１．病史摘要　

现男性化表现，如声音低沉、房　患者女性，１　５岁，因外生殖　

缩小、肌肉增强、喉结突出、颞部　器畸形１２年，血压升高半年于２０１　１　

脱发、增大、闭经等表现。一　年８月１０日人院。患者自幼肤偏　

般女性高雄激素血症最常见病因　黑，嗓音低沉，汗毛重，３岁时　

是多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ），约占　发现肥大。１２岁时开始房　

７０％，其他病因包括先天性肾上腺　发育，唇上出现稀少胡须，至１　５　

皮质增生及分泌雄激素的卵巢肿　

岁时一直无月经来潮。入院前查　

瘤、分泌雄激素的肾上腺肿瘤、库　染体核型为４６，ＸＸ。入院后查　

欣综合征、卵泡膜细胞增殖症等，　体：身高１３８ｃｍ，体重３６ｋｇ。血压　

另外可能由药物如外源性雄激素摄　波动在１１０～１５０／８０～１１０ｍｍＨｇ，　

入过量引起。分泌雄激素的肾上　心率１０８次／分。双侧房对称，　

专题论坛Ｓｐｅｃｉａｌ　Ｆｏｒｕｍ　Ｉｌｉｉ　

ＢＩＩ期。肥大，约３ｃｍ×１．５ｃｍ×１ｃｍ，　异常。由于体内雄激素水平升高，出现女性男性化、　

深浓密，ＰⅣ期，有明显大、小，尿道口开于　

男性性早熟等表现。ＣＡＨ系因肾上腺类固醇激素生　

口前端。实验室检查示血常规、生化指标正　物合成过程中所需的一种或多种代谢酶先天性缺乏导　

常，甲状腺功能、生长激素、ＩＧＦ－１正常；性腺五项　致雄激素合成和分泌增加，肾上腺皮质增生。主要表　

示ＬＨ１４．６３ｍｌＵ／ｍｌ（Ｏ．５～７６．３ｍＩＵ／ｍ１），ＦＳＨ６．４２ＩＵ／Ｌ　现为不同程度的肾上腺皮质功能减退、女性假两性畸　

（１．５～３３．４ＩＵ／Ｌ），Ｐ８．６４ｎｍｏｌ／Ｌ（０．４８～８９．１４ｎｍｏｌ／Ｌ），　

Ｔ３．３５ｎｍｏｌ／Ｌ（０．３５～２．６ｎｍｏｌ／Ｌ），Ｅ２２２１．２６ｐｍｏｌ／Ｌ　

（４８．２～１５３１．８ｐｍｏｌ／Ｌ），脱氢表雄酮（ＤＨＥＡＳ）１６４ｇｇ／ｄｌ　

（３５～４３０￣ｔｇ／ｄ１），１　７一羟孕酮（１７－ＯＨＰ）３．１　５ｎｇ／ｍｌ　

（０．３～３．３４ｎｇ／ｍ１）。ＡＣＴＨ、皮质醇节律正常，２４ｈ　

尿游离皮质醇、尿儿茶酚胺在正常范围内。卧位醛　

固酮、肾素、血管紧张素水平不高，立位后无明　

显升高，立位ＡＲＲ比值为２３。行ＧｎＲＨ兴奋试验，　

提示垂体促性腺激素储备功能尚可。骨龄片示骨　

骺基本闭合。妇科超声示卵巢正常，子宫小。腹　

部ＣＴ示右侧肾上腺区囊实性混合性占位，密度不　

均，呈不均匀强化。肾上腺ＭＲＩ示右侧肾上腺区　

约１１．５ｃｍ×７．７ｃｍ×７．９ｃｍ含脂质富血供巨大实性　

肿块伴局部坏死，考虑：低度恶性或恶性肿瘤，　

肾上腺皮质腺癌可能性大。临床诊断为分泌雄激　

素的肾上腺肿瘤。给予外科手术治疗。肿瘤约　

１２ｃｍ×７．５ｃｍ×５ｃｍ，包膜完整，切开后局部见坏　

死、出血。病理诊断为肾上腺皮质肿瘤。免疫组化　

示ＣｇＡ（＋），Ｓｙｎ（灶状＋），Ｋｉ一６７（＋＜５％），Ｓ－１　００（一），　

Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（＋），ＣＫ（＋），ｉｎｈｉｂｉｎ（＋），ＭｅｌａｎＡ（＋）。术后　

第４天复查Ｔ降至０．７５ｎｍｏｌ／Ｌ，术后第９天ＴＯ．８６ｎｍｏｌ／Ｌ，　

Ｅ２１３３．２３ｐｍｏｌ／Ｌ，ＤＨＥＡＳ＜１５ｇｇ／ｄｌ，１７－ＯＨＰ０．６１ｎｇ／ｍｌ。　

术后第１４天Ｔ＜０．３５ｎｍｏｌ／Ｌ，Ｅ：３４３．１８ｐｍｏｌ／Ｌ。术后３　

个月患者月经来潮，汗毛较以前略有减少，身高无明　

显改变，腺无进一步发育。在未服用降压药物情况　

下，血压恢复至１３０～１４０／９０～１００ｍｍＨｇ。　

２．讨论　

分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤，亦称男性化肾　

上腺皮质肿瘤，与先天性　肾上腺皮质增生症（ＣＡＨ）、　

女性化肾上腺皮质肿瘤共同构成肾上腺性征异常综合　

征（ａｄｒｅｎｏｇｅｎｉｔａｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）。此类患者女性较男性多　

见，染体核型和性腺正常或基本正常，临床主要表　

现有高血压、电解质紊乱、外生殖器形态和性腺功能　

形。临床上２　１　０【一羟化酶缺乏症最为常见，约占ＣＡＨ总　

数的８０％～９０％…，其次为１１－９羟化酶的缺乏，１７　０【一羟　

化酶的缺乏则十分少见。２　１　０【．羟化酶缺乏症包括单纯　

男性化型、失盐型及迟发型。单纯男性化型婴儿期即　

可出现明显性早熟，女婴有肥大、融合等。　

失盐型除男性化表现外，另外还有低血钠、高血钾及　

代谢性酸中毒、低血糖症状。迟发型是２ｌｅｔ一羟化酶轻　

微缺乏所致。患者早期发育正常，女性患者青春期后　

逐渐出现男性化表现。男性患者表现为性早熟、身高　

增长加速、骨龄超前等。成年女性有月经不规律、不　

孕等症状。肾上腺ＣＴ示双侧肾上腺增生。必要时可行　

ＡＣＴＨ兴奋试验或地塞米松抑制试验明确诊断。　

男性化的肾上腺皮质肿瘤很罕见。主要包括肾上　

腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌。已报道的５０例患者中，　

绝大多数是女性。青春期前发病的女性患者，首发症　

状多为阴、腋毛丛生和肥大，而无融合，骨　

龄提前；至青春期尚无房发育，闭经；声音低沉、　

素沉着、皮肤痤疮等。成年女性发病多在３０～４０　

岁，也见于绝经女性。多毛症表现明显。颜面、四　

肢、躯干部毛发分布密集，呈男性分布。　

肥大出现在８０％的病例中。肿瘤可以产生某些或全　

部肾上腺皮质类固醇。雄激素的升高包括ＤＨＥＡＳ、　

ＤＨＥＡ、羟基雄烯二酮（ＯＨＡ）、雄烯－－－Ｎ和Ｔ升高，　

ＤＨＥＡ常常＞８００ｇｇ／ｄｌ。偶见仅分泌Ｔ的肿瘤。促性腺　

激素水平往往不被抑制。与ＣＡＨ￣Ｎ反，男性化肾上　

腺肿瘤患者血ＤＨＥＡＳ及尿１７－酮类固醇（１７．ＫＳ）不能被　

地塞米松抑制，呈自主分泌而不依赖于ＡＣＴＨ，且血　

清电解质往往正常，醛固酮和皮质醇的分泌也基本　

正常。肿瘤大小不一，ＣＴ或ＭＲＩ检查有助于发现肿　

瘤。ＣＴ检查肾上腺腺瘤呈与肾上腺侧支相连或位于　

两侧支之间的孤立性肿块，边界清楚。肾上腺皮质癌　

病变呈类圆形、分叶状或不规则形，发现时多数已较　

大，中央可有坏死和出血，可见散在结节状钙化。　

２ｏ１２年第９卷第２５期药品评价２５　

题论坛Ｓｐｅｃｉａｌ　Ｆｏｒｕｍ　

ＭＲＩ检查肾上腺腺瘤多数呈类似肝实质的等信号。肾　声偏实，左卵巢略小，回声偏实。肾上腺ＣＴ未见明　

上腺皮质癌病变呈低于肝实质的低信号。多数需经外　显异常。怀疑“不典型肾上腺皮质增生，２１　Ｃｃ一羟化酶　

科手术治疗，预后良好　Ｊ。本例患者血清Ｔ升高，骨　缺乏”，来我院行进一步检查及治疗。患者自起病　

骺闭合，查体示外生殖器畸形，腹部超声及ＭＲＩ均示　以来肤逐渐加深，变声、胡须生长，近３年痤疮明　

肾上腺区巨大占位，结合其ＤＨＥＡ、１７－ＯＨＰ、肾素、　

显。个人史：吸烟１０余年，每日２０～３Ｏ支。自幼生长　

醛固酮、皮质醇、ＡＣＴＨ及尿儿茶酚胺等激素均在正　发育与同龄人无明显差异。月经生育史：１５岁月经初　

常范围内，排除了ＣＡＨ、库欣综合征等，诊断为分　潮，１０余年前出现月经不规则，周期约１０天，闭经３　

泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤。关于肿瘤良、恶性的鉴　

别往往比较困难。目前国际上普遍接受的是Ｗｅｉｓｓ评　

估系统，包括：①Ｆｕｒｈａｍａｎ核极数为Ⅲ～Ⅳ级。②　

核分裂相＞５个／５０ＨＰＦ。③具有非典型核分裂相。④　

透明细胞占整个肿瘤比例≤２５％。⑤透明细胞弥漫分　

布＞３０％。⑥坏死。⑦侵犯静脉。⑧出血。⑨侵犯包　

膜。以上每条组织学特征为１分，≥３分者提示恶性肿　

瘤，＜２分者尚属良性，其中②、③、⑦仅见于肾上腺　

皮质癌，因此，Ｗｅｉｓｓ将这三条标准作为恶性肾上腺　

皮质肿瘤最主要的组织学特征　。诊断一旦确立，　

尽早手术切除肿瘤。国外报道　２２５例。肾上腺肿瘤患　

者，＞８５％肿瘤是良性的，腹腔镜下肾上腺切除是治　

疗肾上腺肿瘤的主要手段。恶性者手术后需辅助放疗　

或化疗。如有多处转移、无手术指征时，可采用米托　

坦　】

、酮康唑、Ｏ，Ｐ’ＤＤＤ等试验性治疗，这些药物能　

抑制类固醇的过度产生，可在一定程度上改善临床表　

现，但不能提高患者的存活时间。　

ｌ病例２】　

１．病史摘要　

患者女性，４２岁，农民。主因月经不规律１　０　

佘年，面变黑、变声、闭经３年余入院。患者１０佘　

年来月经不规律，曾在当地医院行３次刮宫术，症状　

无改善。３年多前因“闭经”在当地医院查Ｔ３．７ｎｍｏｌ／Ｌ　

（＜０．３５～２．６ｎｍｏｌ／Ｌ），Ｅ２８６．５２ｐｇ／ｍＬ，ＦＳＨ７．７８ｍｌＵ／Ｌ，　

ＬＨ６．３４ｍｌＵ／ｍＬ，ＰＲＬ８．８４ｎｇ／ｍＬ。先后给予黄体　

酮、达因一３５等治疗，闭经无改善。并逐渐出现肤　

变深、声音变粗、胡须生长。２月余前当地医院　

复查Ｔ４１．４５ｎｍｏｌ／Ｌ，Ｅ２２７２ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＳＨ３．３８ｍｌＵ／Ｌ，　

ＬＨ２．７ｍｌＵ／ｍｌ，ＰＲＯＧ２．０８ｎｍｏｌ／Ｌ，ＰＲＬ９８．８４ｍＩＵ／Ｌ。　

妇科超声示子宫体积正常大小，右卵巢大小正常，回　

２６药品评价２ｏ１２年第９卷第２５期　

年余，至今未育。无类似家族史。入院前检查：染　

体核型：４６，ＸＸ。住院期间多次查妇科超声未见异　

常，肾上腺ＣＴ、垂体ＭＲＩ未见异常。入院查体：血压　

１２５／７４ｍｍＨｇ，ＢＭＩ２５．９ｋｇ／ｍ　，肤偏黑，以暴露和　

摩擦部位为著，颜面、前胸、后背散在痤疮，唇毛增　

多，两侧房对称，ＢＶ期，深，ＰＷ期，呈男　

性分布，肥大，约０．７ｃｍ　Ｘ　０．５ｃｍ×０．５ｃｍ，素　

沉着，口、尿道口均可见，双侧附件未扪及包　

块。入院查血、尿、便常规、血生化、肿瘤标记物及　

甲状腺功能正常，ＡＣＴＨ、皮质醇节律正常，２４ｈ尿游　

离皮质醇、尿儿茶酚胺在正常范围内。Ｔ３６．０６ｎｍｏｌ／Ｌ，　

Ｅ２３３３．８５ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＳＨ３．３ｍｌＵ／Ｌ，ＬＨ１．５４ｍＩＵ／Ｌ，　

ＰＲＯＧ＜０．４８ｎｍｏｌ／Ｌ，ＰＲＬ４．３３ｍｌＵ／Ｌ，ＤＨＥＡ１０１ｇｇ／ｄｌ，　

１７一ＯＨＰ０．６１１ｎｇ／ｍｌ。甲状腺超声示右叶低回声结节。　

经妇科超声示子宫前位、大小形态如常，官腔内　

未见异常回声，双卵巢可见，双附件区未见异常。　

盆腔ＣＴ示子宫体积明显增大，子宫底偏右向外突出　

结节，考虑子宫肌瘤可能性大。双侧肾上腺ＣＴ未见　

异常。ＰＥＴ－ＣＴ检查示子宫体积明显增大，未见异常　

代谢，余躯干及脑部未见明显异常代谢。结合病例　

特点，临床初步诊断为分泌雄激素的卵巢肿瘤。双　

侧卵巢活检病理诊断为右侧卵巢类固醇细胞瘤，后　

行腹腔镜右侧附件切除术治疗，病理示右侧卵巢类　

固醇类肿瘤，形态符合ｌｅｙｄｉｇ￣胞瘤，肿瘤大小约　

０．７ｃｍ　Ｘ　０．７ｃｍ×０．５ｃｍ，免疫组化染显示肿瘤细　

胞：ＣｇＡ（一），Ｓｙｎ（弱＋），ＣＤ５６（＋），ＣＤ９９（＋），Ｍｅｌａｎ—　

Ａ（局部＋），ＣＫ（．），ｉｎｈｉｂｉｎ（＋）。行右侧附件切除术　

后第４天复查示睾Ｎ＜ｏ．３５ｎｍｏｌ／Ｌ，Ｅ２＜４３．６ｐｍｏｌ／Ｌ，　

ＦＳＨ６．５４ｍｌＵ／Ｌ，ＬＨ３．７５ｍｌＵ／Ｌ。术后１个月患者月经来潮。　

２．讨论　

本例患者术前有典型的男性化症状和体征，高　

雄激素血症，肾上腺ＣＴ检查正常，尿１７一酮类固醇正　性表现为多毛症、肥大、月经减少或闭经、　

常，术后雄激素迅速下降，恢复正常，说明卵巢肿瘤　房萎缩。本例患者多次复查血睾酮水平异常升高，　

是其高雄激素血症的来源。　

一

男性化表现明显，查体示外生殖器畸形，妇科超　

般卵巢雄激素来源的病因中最常见的是多囊　声、肾上Ｊ］￣ＣＴ、盆腔ＣＴ及ＰＥＴ－ＣＴ检查均未示异常。　

卵巢综合征（ｐｃｏｓ）。ＰＣＯＳ为女性最常见的以雄激素　结合其ＬＨ、ＦＳＨ、ＤＨＥＡ、１７一羟孕酮、醛固酮、皮　

水平升高及持续无排卵或排卵障碍为特征的疾病。一　

质醇、尿儿茶酚胺等激素均在正常范围内，排除了　

般常见于青年女性。临床表现主要为高雄激素症状　

包括痤疮、多毛、黑棘皮病及月经紊乱、闭经等。　

部分患者还有肥胖、胰岛素抵抗表现。实验室检查睾　

酮高，但很少高于正常值高限的３倍以上，一般ＬＨ／　

ＦＳＨ＞２～３，典型病例Ｂ超示卵巢增大，可见数十个　

囊性卵泡。病理表现为卵巢对称性增大，多为正常的　

２～５倍，被膜增厚，内有多个囊腔。该患者男性化及　

月经紊乱表现明显，血睾酮水平异常升高，但患者　

ＬＨ、ＦＳＨ均在正常水平低限，且比值＜１，妇科超声　

示双侧卵巢大小正常，未见异常卵泡回声，肾上腺　

ＣＴ正常，临床上无ＰＣＯＳ、ＣＡＨ及库欣综合征等诊断　

依据，故需考虑产生雄激素的其他卵巢病变。　

产生雄激素的卵巢肿瘤临床比较少见。最常　

见的是性索间质肿瘤向男性分化形成的支持一间质　

细胞瘤（ｓｅｒｔｏｌｉ－ｌｅｙｄｉｇ　ｃｅｌｌ　ｔｕｍｏｒｓ），约占卵巢肿瘤的　

０．２％～０．５％。其次是门细胞瘤、脂质细胞瘤和不常　

见的颗粒　ｐ泡膜细胞瘤。卵巢透明细胞癌产生雄激　

素非常罕见。卵巢支持一问质细胞瘤好发于２０～４０岁　

女性，根据组织结构差异分为卵巢支持细胞瘤（ｓｅｒｔｏｌｉ　

ｃｅｌｌ　ｔｕｍｏｒ　ｏｆｔｈｅ　ｏｖａｒｙ）、问质细胞瘤（１ｅｙｄｉｇ　ｃｅｌｌ　ｔｕｍｏｒ　

ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｖａｒｙ）和支持一间质细胞瘤。卵巢支持细胞瘤　

９０％以上为单侧性。最小仅ｌｃｍ，大的可达２８ｃｍ，一　

般平均在１０ｃｍ以下，其外形仍保持卵巢原有形态。　

肿瘤大时在腹部可扪及包块。一般会借助盆腔或经　

超声初筛　】，盆腔ＣＴ、ＭＲｌ检查也常用于诊断。　

双侧卵巢静脉、肾上腺静脉取血可协助发现隐匿肿　

瘤病灶　’　。对排除其他高雄激素血症病因的患者，　

可行腹腔镜探查或卵巢活检　】。本例患者具有间质细　

胞肿瘤的特征。卵巢间质细胞肿瘤一般较小，无论　

妇科检查还是Ｂ超均难以发现，主要依靠内分泌异常　

的症状及化验在排除其他常见原因后诊断此病。症　

状主要以男性化表现为主，因雄激素升高，年轻女　

ＰＣＯＳ、ＣＡＨ等。因高度怀疑存在卵巢肿瘤可能性，　

行双侧卵巢活检明确诊断为分泌雄激素的肿瘤，进　

一步行手术治疗，取得良好的效果。该类疾病预后　

和肿瘤分化程度有关。ＷＨＯ将支持一间质细胞瘤分　

为５个类型¨…：①高分化型；②中分化型；③低分　

化型；④网状亚型；⑤伴异源成分型。高分化的肿　

瘤几乎全部是良性的，一般发生于年轻女性，经手　

术切除后治愈。中度分化型的约占支持一间质肿瘤的　

５４％，其中超过９０％的肿瘤是Ｉ期，病灶范围局限在卵　

巢内，适合采取手术治疗…　。低分化或ＩＩ期以上肿瘤　

预后较差。需经化疗辅助治疗后达到临床缓解　。恶　

性肿瘤的复发是比较早的，通常仅限于骨盆和腹　

部，但远处转移到肺、颈部和锁骨上淋巴结者有　

报道　。　

总　结　

女性高雄激素血症病因复杂。卵巢和肾上　

腺男性化肿瘤较少见，在女性高雄激素血症病因　

中不到１％ｌｌ　。睾酮水平高于正常值高限的３倍或　

ＤＨＥＡＳ＞８００ｐｇ／ｄｌ的患者应高度怀疑卵巢或肾上腺肿　

瘤。在绝经期妇女即使睾酮水平轻度升高时也应排除　

卵巢或肾上腺皮质肿瘤的可能性。除了多次检测睾酮　

的分泌水平，还应该检狈４睾酮合成过程中间产物的水　

平。目前影像学技术可以发现肿瘤的大小可以从几毫　

米到十几厘米。部分隐匿性的肿瘤需联合影像学检查　

和静脉分段取血【１　等检查。在排除其他高雄激素血症　

病因之后，必要时可行腹腔镜探查及双侧卵巢活检以　

明确诊断。　

参考文献　

［１］Ｔｈｉｌｅｎ　Ａ，Ｌａｒｓｓｏｎ　Ａ．Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　Ａｄｒｅｎａｌ　Ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ　ｉｎ　Ｓｗｅｄｅｎ　

１９６９－１９８６　Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，Ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　Ａｇｅ　ａｔ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ　

Ｐａｅｄｉａｔｒｉｃａ，１９９０，７９（２）：１６８—１７５．　（下转第４１页）　

２０ｌ２年第９卷第２５期药品评价２７