社区获得性肺炎诊疗方案

肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。肺炎根据病因分类可分为：细

菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。细菌性肺炎又

分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。

一、路径入选标准：

纳入标准：1、符合肺炎诊断标准。

2、年龄≥18周岁。

排除标准：1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者；

2、妊娠及哺期妇女；

3、符合重症肺炎诊断标准的患者；

4、严重肝肾功能障碍。

二、中医诊断：

（一）诊断标准

细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。

1、病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。

2、病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。

3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表

现。

（二）辩证分型：

1、邪袭肺卫：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌

边尖红，苔薄黄，脉浮数。或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，

舌淡红，苔薄白，脉浮。或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸

闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。

2、痰热壅肺：身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈，或伴有胸闷痛，口干欲饮，

舌红苔黄，脉滑数。

3、痰浊阻肺：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。舌

淡红，苔白腻，脉滑。

4、正虚邪恋：疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。舌淡红，苔白腻，脉滑。

三、西医诊断标准

（一）肺炎诊断标准

1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2、发热。

3、肺实变体征和（或）湿性啰音。

4、血常规：WBC>10×109/L或<4×109/L。伴或不伴核左移。

5、胸部X线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

1

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺

水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

（二）社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎：

社区获得性肺炎（CAP）：指医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期

的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。本临床路径专指社区获得性肺炎中细

菌性肺炎患者。

医院内获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院

48h后在医院（包括老人护理院、康复院）内发生的肺炎。

（三）危险因素：

1、年龄大于65岁；

2、COPD、肺癌等基础肺疾病；

3、糖尿病；

4、慢性心、肾功能不全；

5、吸入或易导致吸入因素；

6、近一年内有因CAP住院史；

7、精神状态改变；

8、脾切除术后状态；

9、慢性酗酒和营养不良。

（四）有以下情况之一者属于重症肺炎：

1、意识障碍；

2、呼吸频率>30次/min；

3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；

4、血压<90/60mmHg；

5、胸片显示双侧和多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；

6、少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

四、中医治疗

证型

邪袭肺卫

痰热壅肺

痰浊阻肺

正虚邪恋

五、中成药（根据功效选择一至两种）：

治法

疏风清热，宣肺止咳

清热化痰止咳

化痰止咳

扶正祛邪

代表方

银翘散合麻杏石甘汤加

减

清金化痰汤合苇茎汤加

减

二陈汤合三子养亲汤加

减

生脉散或沙参麦冬汤或中药贴敷肺俞、天突穴

竹叶石膏汤或六君子汤或丹参针穴位注射或静滴

中药贴敷肺俞、天突穴

中药贴敷丰隆穴、神阙穴

中医特疗法

拔火罐

2

1.清热化痰药：蜜炼川贝枇杷膏、痰热清针，醒脑静等。

2.温化痰饮药：祛痰止咳颗粒等。

3.祛风解表药：小柴胡颗粒等。

4.活血祛瘀药：丹参酮针，川芎嗪，复方丹参丸等。

六、其他专科特治疗（根据病情选择一至两项）：

1、红外线照射

适应症：肺部感染，可促进病灶吸收。

2、中药灌肠：

中药灌肠方：大黄30芒硝30厚朴30枳实30

适应症：伴有腑实患者。

七、西医治疗

1、抗感染治疗

（1）青壮年、无基础疾病者：

常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（细菌加非典型病原体）等。

抗生素治疗：可选用：第一代头孢类或第二代头孢类药物、青霉素、喹诺酮或加用大环内

酯类。

（2）老年或有基础疾病者：

常见致病菌：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、混合感染（包括非典型病原

体）、肠道革兰氏阴性菌、吸入性肺炎时常见厌氧菌感染、军团菌、其它。

抗生素治疗：可选用：第二、三代头孢类、ß-内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类、氟喹

诺酮。

2、对症处理：

（1）祛痰药：

痰液较多时可选用祛痰药物，常用的药物：氨溴索、羧甲司坦、吉诺通等。

（2）解热药：

诊断明确后，对高热病人可酌情给予解热镇痛药、物理降温，注意不能常规使用退热药而

影响对病情和治疗效果的观察。

（3）镇咳药：

剧烈咳嗽、无痰或少痰，而严重影响休息者可临时应用镇咳药物，通常避免使用镇咳药

物。

（4）痰液引流：吸痰、必要时气管镜灌洗治疗。

（5）减轻气道高反应：感染后期部分患者存在干咳明显，可予顺尔宁、酮体酚口服。

八、健康教育

1、加强心理护理，使患者对病情有合理的认识，提高治疗的依从性；

2、指导排痰。

3、从饮食上指导服用化痰食物。

九、疗效判断标准或出院标准

3

1、症状明显好转；

2、血常规复查正常；

3、胸片提示肺部炎症吸收好转。

符合以上3点，给予出院。

附：质量控制指标

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）病原学诊断：住院24小时以内，采集痰培养。

（三）入院4-8小时接受抗感染药物治疗。

（四）起始抗感染药物选择。

（五）初始治疗后评价与处理。

（六）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（七）中医辨证用药。

（八）特疗法的应用。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

4

社区获得性（细菌性）肺炎中西医结合临床路径表单

适用对象：第一诊断,细菌性肺炎

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10

天

日住院第1天住院第2～4天住院第4～6天

期

□○询问病史和体格检□○上级医师查房□○上级医师查房

查□○分析检查结果□○分析检查结果

诊□○完成病历书写□○明确中医诊断及证候□○评估中医证候变化情

疗□○筛选相关检查□○评估有无并发症况

工□○明确西医诊断□○评估有无退出路径指□○评估加重因素、并发

作□○明确中医诊断及证征症缓解情况

候□○明确下一步诊疗计划□○评估患者主要症状有

□○完成上级医师查房记无改善情况

录□○评估有无退出路径指

征

□○完善治疗方案

□○完成查房记录

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□○一级护理/二级护理□○一级护理/二级护理□○一级护理/二级护理

□○饮食医嘱□○饮食医嘱□○饮食医嘱

□○抗生素（□静脉□□○抗生素（□静脉□口□○抗生素（□静脉□口

口服)服)服)

医□○祛痰治疗（□中成药□○祛痰治疗（□中成药□○祛痰治疗（□中成药

□西药□机械排痰）□西药□机械排痰）□西药□机械排痰）

嘱□○中医特治疗□○中医特治疗□○中医特治疗

□○红外线照射治疗□○红外线照射治疗□○红外线照射治疗

临时医嘱：

□○血常规、急诊生化、

凝血三项

□○尿常规、粪便常规+

潜血

□○生化全套、C-反应蛋

白

□○痰涂片革兰氏染

□○痰培养+药敏、PPD试

验

□○痰找TB菌、痰找真

菌

□○血清结核抗体

□○肺炎支原体抗体

□○胸片

□○心电图

5

□○腹部B超、泌尿系B

超

□○支持治疗

中药□○中医辨证治疗

处方

并发□有

症处□无

理

对症□○有

治疗□○无

护

理

工

作

病情

变异

记录

签名

□○进行入院宣教

□○排痰指导

□○病情监测

□○执行相关医嘱

□○无□○有，原因：

1．

2．

主管护士签时间：

名：

主管医生签时间：

名：

□○中医辨证治疗□○中医辨证治疗

□有

□无

□○有

□○无

□○病情监测

□○日常生活和心理护理

□○进行饮食宣教

□○执行相关医嘱

□○无□○有，原因：

1．

2．

主管护士签时间：

名：

主管医生签

名：

时间：

□有

□无

□○有

□○无

□○病情监测

□○日常生活和心理护理

□○进行疾病宣教

□○执行相关医嘱

□○无□○有，原因：

1．

2．

主管护士签时间：

名：

主管医生签时间：

名：

6

日期

诊

疗

工

作

住院第7～8天

□○上级医师查房

□○评估中医证候变化

情况

□○评估加重因素、并

发症缓解情况

□○评估患者主要症状

有无改善情况

□○评估有无退出路径

指征

□○完善治疗方案

□○完成查房记录

长期医嘱：

□○一级护理/二级护理

□○饮食医嘱

□○抗生素（□静脉□

口服)

□○祛痰治疗（□中成

药□西药□机械排

痰）

□○中医特治疗

□○红外线照射治疗

临时医嘱：

□○血常规

□○C-反应蛋白

□○胸片

□○中医辨证治疗

住院第9天

□○上级医师查房

□○分析检查结果

□○完成查房记录

□○对患者出院评估

□○通知患者及家属明日

出院

住院第10天

□○通知出院处

□○向患者及家属交代出

院后注意事项。

□○出院带药

□○如果患者不能出院，

在病程记录中说明原因和

继续治疗的方案

医

嘱

长期医嘱：

□○一级护理/二级护理

□○饮食医嘱

□○抗生素（□静脉□口

服)

□○祛痰治疗（□中成药

□西药□机械排痰）

□○中医特治疗

□○红外线照射治疗

临时医嘱：

□○出院医嘱

长期医嘱：

□○一级护理/二级护理

□○饮食医嘱

□○抗生素（□静脉□口

服)

□○祛痰治疗（□中成药

□西药□机械排痰）

□○中医特治疗

□○红外线照射治疗

临时医嘱：

□○今日出院

中药处

方

并发症

处理

对症治

疗

□○中医辨证治疗

□○有

□○无

□○有

□○无

□○有

□○无

□○

□○无

□○有

□○无

□○有

□○无

7

护

理

工

作

病情

变异记

录

签名

□○病情监测

□○日常生活和心理护

理

□○进行疾病宣教

□○执行相关医嘱

□○无□○有，原因：

1．

2．

主管护士签时间：

名：

主管医生签时间：

名：

□○日常生活和心理护理□○帮助患者办理出院手

□○出院前宣教续、交费等事宜

□○执行相关医嘱□○饮食宣教

□○出院随访宣教

□○无□○有，原因：□○无□○有，原因：

1．1．

2．2．

主管护士签时间：主管护士签时间：

名：名：

主管医生签时间：主管医生签时间：

名：名：

8