互动式教学临床见习带教教案

（带教大纲）

课程名称：原发性高血压授课教师：时数：1.5小时

内容

原发性高血压（高血压病）

【诊断依据】

一、血压测量

1.诊所血压：非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所

得的平均值为依据。

2.动态血压：国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼

平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg，夜间血压值比白昼血压

均值低10％～20％。

二、排除继发性高血压，或找出其原因。

三、根据血压水平分级

四、按心血管危险绝对水平分层

【鉴别诊断】

1.肾实质性高血压：主要是慢性肾小球肾炎高血压型，其血压往往

很高，病情顽固，有肾功能损害，与原发性高血压的肾损害有时颇难区

别。如病史中先有蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症，眼底渗出改变等则

支持慢性肾小球肾炎的诊断。

2.慢性肾盂肾炎：最常见的是输尿管结石伴有部分梗阻。患者可能

曾有泌尿系统刺激症状，但因时日久远，易被忽视，认真追查病史和尿

液分析有很大的诊断意义，尿中除尿蛋白外，有脓细胞和管型。细菌学

培养和药物敏感试验必须进行。泌尿系B超检查和CT扫描可能发现肾盂

扩张、输尿管结石或肾脏缩小。

3.肾动脉狭窄：肾动脉狭窄又称肾血管性高血压。特点是收缩压和

舒张压显著升高，不少患者是在正常或较轻的高血压基础上，血压陡然

上升，舒张压可高达130～140mmHg，呈恶性高血压表现，服药无效。可

通过排泄性尿路造影（IVP）、腹部B超检查、放射性核素肾图、选择性

肾动脉造影或数字减影（DSA）、肾静脉肾素测定等检查明确诊断。

4.嗜铬细胞瘤：肾上腺或交感神经节等嗜铬组织肿瘤或增生，分泌

过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，引起持续性或阵发性高血压。特点是

血压波动显著，最高可能达到200～300/130～180mmHg。阵发性血压增

高时，有心动过速、心律失常、头痛、出汗、苍白、恐惧、濒死感、视

力模糊表现，严重可致左心衰竭或脑血管意外。通过血压及尿液检查（血

尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸VMA显著增加），B超，CT或磁共

振检查（显示肿瘤及其部位），131I碘苄胺试验（MIBG试验显示嗜铬细

胞瘤）确诊。

备注

5.原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，分泌过多的

醛固酮，引起血压增高、低钾血症，多伴有周期性麻痹等症状。可通过

血钾（降低），尿钾（升高）测定，肾上腺B超，CT或磁共振显像，血

尿醛固酮水平（升高）等检查确诊。

6.库欣综合症：系肾上腺皮质腺瘤或增生引起的皮质醇增多症。患者

有血压升高、满月脸、向心性肥胖、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多或血

糖增高等特征。血浆皮质醇高，地塞米松抑制试验阳性。肾上腺CT扫描

有助诊断。

7.主动脉缩窄：先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降主动

脉和腹主动脉狭窄，都可引起上肢血压增高，多见于青少年。特点常是

上肢血压高而下肢血压不高或降低，且上肢血压高于下肢，形成反常的

上下肢血压差别，多发性大动脉炎还可以引起主动脉弓在头臂动脉分支

间的狭窄或一侧上肢动脉狭窄，这时一侧上肢动脉血压增高，另一侧则

降低或测不到。

8.妊娠高血压：一般在妊娠晚期出现高血压，且逐渐增高，并伴有

水肿和蛋白尿，而高血压病人在妊娠早期血压即已增高，过去有高血压

病病史，多不伴有明显的蛋白尿。

【治疗方案】

（一）治疗目标：最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险

血压目标值：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或

糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，老年人收缩压降至<150mmHg,如能

耐受，还可进一步降低。

(二)治疗的方式

1．非药物治疗①减轻体重②限盐③限酒④规则轻度体育活动。

2．控制有关危险因素(1)戒烟(2)调整脂质和糖代谢异常（3)避免

口服

3．降压药物治疗原则：（1）采用较小有效剂量以获得可能的疗效

而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效（2）

为有效防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围，最好使

用一天一次给药而且能持续24h作用的药物（3）为使降压效果增大而不

增加不良反应，可采用两种或多种降压药联合治疗。

主要降压药物临床应用参考见下表。

强制性可能

利尿剂（噻嗪类）充血性心衰，老年性高血压，单痛风妊娠

纯收缩期高血压

利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮）充血性心衰，心肌梗死后肾衰，高血钾

β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律Ⅱ－Ⅲ度AVB，哮周围血管病，糖

失常，充血性心衰，妊娠喘，慢阻肺耐量减低，经常

运动者

钙拮抗剂（二氢吡老年性高血压，周围血管病，妊快速型心律失

啶类）娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，常，充血性心衰

颈动脉粥样硬化

钙拮抗剂（维拉帕心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上Ⅱ－Ⅲ度AVB，充

米，地尔硫卓）速血性心衰

ACEI充血性心衰，心梗后，左室功能妊娠，高血钾，双

不全，非糖尿病肾病，1型糖尿侧肾动脉狭窄

病肾病，蛋白尿

ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，妊娠，高血钾，

糖尿病微量白蛋白尿，左双侧肾动脉狭

室肥厚，ACEI所致咳嗽窄

α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰

4．中西医结合个体化药物治疗，根据高血压病人的临床表现选择中、西

药

（1）肝阳上亢型--头痛眩晕,每因烦躁恼怒而加重，头重且胀，心烦

易怒,面红目赤，口苦，小便赤，大便秘结，少寐多梦，两胁胀痛,嗳气

频频,善太息，或有耳鸣,口干,腰膝酸软,健忘，舌红，苔白或黄，脉弦

或带细。

中药：活血潜阳（活血化瘀平肝潜阳），丹蛭降压1号方

西药：首选药β-B不宜或不理想则改用或加用ACEI次而ARB再次CCB

（2）肝火上炎型--头痛头晕，心悸少寐，烦躁易怒，面红耳赤，泛泛

欲吐，大便干结或溏，小便赤，舌红苔黄或腻，脉弦数或滑。患者伴耳

鸣、口苦、咽干舌红苔黄或黄腻，脉弦滑有力。

中药：活血潜阳清肝泻火，丹蛭降压2号方

西药：同前型

（3）痰浊中阻型--头重如蒙，心悸，眩晕恶心，胸脘痞闷,体胖多痰,

却常间夹有头胀、心烦易怒、少寐多梦等阳亢证，舌苔白腻或黄,脉弦滑。

中药：活血潜阳、健脾和胃、化湿祛痰，丹蛭降压3号方

西药：首选CCB不宜或不理想则改用或加用ACEI次而ARB再次而β-B

（4）冲任失调型：该类患者除眩晕头痛外，多有心悸、焦虑、急噪易

怒、烘热汗出、心神不宁，口干气短舌淡苔白等证。

中药：补肝肾、调冲任、活血潜阳，更年平脉汤

类别适应证禁忌证

5其他疗法．

5.1耳压法：单纯耳压和电针耳压(取穴：心、神门、交感、肝、肾、耳

背沟)

5.2贴足疗法：可用中药吴茱萸或加川芎，牛膝研末外敷足部。

5.3外用熏洗法：以丹蛭降压1方或以牛膝15，草决明15，吴茱萸6，

赤芍、红花、当归各10，干姜6，薄荷3，肉桂3，熏脚：每日煎1剂，

每晚睡前先用煎好的汤剂熏脚15min，然后用该剂洗脚15min，疗程

5d—15d。

【并发症及处理】

高血压急症（Hypertensiveemergencies）的特点是血压严重升高

（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症

需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压

脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心

绞痛、主动脉夹层动脉瘤。

高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不

伴靶器官损害。

高血压危象的处理：

高血压急症：这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应

用适合的降压药。

降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉压迅速下降但不

超过25％，在以后的2～6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度

降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情

况稳定，在以后24－48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：

急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主

动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、

心痛定、可乐定。急症常用静脉降压药有硝普纳，酚妥拉明等。