武汉大学第二临床学院教案

授课时间：2009年9月17日

课程名称

教师

急诊医学

陈志桥

年级、专业、层次

专业技

术职务

授课题目（章、节）

主要内容：

第九章高血压危象

主治医师授课方式

（大、小班）

学时50分钟

教案完成时间：2009年2月20日

1.高血压的定义、分类、评估。

2.高血压危象的定义、分类。

3.高血压危象的诊断、治疗及抢救步骤。

4.常用降压药物及评价。

5.不同高血压危象的临床表现。

6.不同高血压危象的的诊断、鉴别诊断及诊断程序。

7.不同高血压危象的治疗方法及注意事项。

基本教材和主要参考书：

基本教材：

赵剡主编.急诊内科诊治流程.北京：科学出版社.2007

主要参考教材：

1.

2.

3.

实用内科学（第十一版）

内科疾病鉴别诊断学（第四版）

InternalMedicine（第一版）

主要参考文献：

1．高血压危象的急救程序，临床医杂志学，2006

2．高血压危象治疗最新进展，中华急诊医学杂志，2005

教学目的与要求：

1.

2.

3.

4.

5.

掌握高血压危象的定义、分类、诊断要点。

掌握不同高血压危象的临床表现、诊断、鉴别诊断及诊断程序。

掌握不同高血压危象的治疗及抢救步骤。

熟悉常用降压药物及评价。

了解高血压危象的治疗的注意事项。

1

内容和时间安排：

讲授内容

相关知识回顾

高血压危象的定义、分类、诊断

常用降压药物及评价

不同高血压危象临床表现、诊断及诊断程序、治疗方法及注意事项

内容小结

3min

7min

7min

30min

3min

50分钟

注：第二临床学院1学时为50分钟。

教学方法和教具：

采用多媒体讲授，注意启发式教学，对于学过的知识可让学生讨论总结，结合临床应用，通过内容

小结时的提问和病案分析来加深对重点知识的掌握。

教学重点：

高血压危象的概念，不同高血压危象的临床表现、诊断、鉴别诊断及诊断程序、治疗方法。

教学难点：

不同高血压危象诊断程序及治疗方法。

专业英语单词：

Hypertension，Hypertensivecrisis，Hypertensionemergency,Hypertensionurgency，Malignant

hypertension，Hypertensiveencephalopathy，Stroke，Acutewithdrawalsyndrome

教研室审阅意见：

讲授时间

内容准备充分，观点正确，重难点掌握恰当，时间分配合理，注意结合高血压危象诊治的最新

进展施教，安排好课堂互动，确保当堂课上学生能掌握本章节重点内容。经集体备课同意实施该教

案。

教研室主任签名：

2009年2月22日

2

讲稿备注

第九章高血压危象

Hypertensivecrisis

知识回顾：

高血压（Hypertension）的定义、分类、评估

高血压的器官损害

高血压的并发症

一、定义

定义：

高血压危象(

Hypertensivecrisis)

时间：

3min

简单回顾既往学

习了的高血压的

相关知识。

内科学已学过，可

以用提问方式让

学生回答。

-130mmHg)

的严重高血压危象是指血压过度升高舒张压超过

120

120-

临床状态。

二、分类

国内外对于高血压危象暂无统一的分类法。近来国内外从临床治疗角度考虑，将

其分为两型:高血压急症(Hypertensionemergencies)和高血压次急症

(Hypertensionurgency)不伴有或仅有轻微的器官损害。区别高血压急症与高血压

紧急状态是很有用的，它将直接指导治疗的决策。

)

（一）高血压急症(Hypertensionemergencyemergency)

时间：7min

高血压危象的定

义、分类、诊断、

治疗及抢救步骤

指血压明显升高伴靶器官损害，需住院和进行胃肠外药物治疗的临

床综合征。

�

急进性/恶性高血压有心、肾、眼底损害

�高血压脑病

�严重高血压出现急性并发症

脑血管病

�

�脑内出血

�蛛网膜下腔出血

�

急性粥样硬化血栓性脑梗塞

�

�

快速进行性肾衰竭

心脏和血管

�

急性主动脉夹层

�急性左心衰竭伴肺水肿

�急性心肌梗死

�

不稳定性心绞痛

�

�

子痫或妊娠期严重高血压

儿茶酚胺过高分泌状态

�

嗜铬细胞瘤危象

�食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用

�少数严重撤药综合症：如可乐定等撤药

�

冠状动脉搭桥术后高血压

�头部损伤后的高血压

3

)

（二）高血压次急症(Hypertensionurgencyurgency)

也称为高血压紧迫状态，血压显著升高，但不伴靶器官损害。通

常不需要住院，但应立即进行口服降压药联合治疗，应仔细评估、监

测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因。

高血压次急症分类

�急进性/恶性高血压未出现上述急性并发症

�高血压3级出现视头水肿和进行性其他靶器官损害

�

�

�

先兆子痫

严重高血压合并全身血管炎

与外科有关的高血压

�需即刻手术的严重高血压

�严重围手术期高血压

�肾移植后严重高血压

�

�

�

高血压合并严重鼻衄

停药综合症

药物诱发高血压

�过量使用拟交感神经药物

�α-激动剂和非选择性β-受体阻滞剂相互作用

慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压�

三、高血压危象的诊断

高血压危象诊断的主要依据即：

�短期内急剧升高的动脉血压，血压上升速度比血压绝对值更有意义

�急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重

四、高血压危象的治疗原则

（一）高血压急症的治疗

1.正确判定病情是威胁生命的高血压危象还是无急性靶器官损伤的高血

压重症。

2.迅速而适当地降低血压，除去引起急症的直接原因。

3.纠正受累靶器官的损害，恢复脏器的生理功能。

4.巩固疗效，对继发性高血压进行病因治疗。

5.结合病人的具体病情正确选择和合理使用降压药物。

6.适当掌握降压的速度和幅度。

（二）急诊抢救步骤

�一般处理

�吸氧

�监测生命体征

�准确评定血容量和颅内压

�迅速将血压降至安全范围

�血液透析

�病因的手术治疗

4

（三）常用降压药物及评价

各类药物？是否是抢救药物

1．直接扩张血管药物

�硝普钠

�

�肼屈嗪

2．阻滞肾上腺素能受体系统的药物

�酚妥拉明

�拉贝洛尔

�乌拉地尔

�甲基多巴

3．快速作用的利尿降压药物

�呋噻米

�利尿酸钠

4．钙拮抗剂（CCB）

�维拉帕米

�尼地平

�尼卡地平

�拉西地平

5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

�卡托普利

�依那普利

用药需注意：

�年龄

�病前高血压状况

�目前的降压治疗

�高血压病程

�靶器官受损程度

�药物不良反应

各类口服降压药物的特点

�

利尿剂

�主要用于轻中度高血压

�尤其适用于老年、合并心力衰竭时

�增强其它降压药的疗效

�不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风

�代表药物：DHCT、钠催离

β受体阻滞剂

�主要用于轻中度高血压

�尤其适用于心率快、年轻人、冠心病

�与利尿剂合用疗效增强

�禁用于传导阻滞、哮喘

�慎用于心力衰竭

�不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常

�代表药物：倍他乐克

5

时间：7min

常用降压药物及

评价

�

�钙离子拮抗剂（CCB）

�用于各种程度高血压

�尤其适用于老年人、冠心病

�急性心肌梗死时禁用二氢吡啶类

�不用于心力衰竭和传导阻滞病人

�首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片

�血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

�用于各种程度高血压

�尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者

�与利尿剂合用疗效增强

�禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl

�不良反应：干咳、Cr升高、高钾等

�代表药物：卡托普利、依那普利、西拉普利等

�

α受体阻滞剂

�适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大

�首剂半量，睡前给药

�不良反应：体位性低血压

�代表药物：哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪

�血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）

�可用于各种类型高血压

�适应症和疗效同ACEI

�不良反应发生率低

�代表药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等

（四）高血压急症的治疗原则

1．静脉给药：首选硝普钠、压宁定、，次选速尿、拉贝洛尔、二氮

嗪等。待血压降至安全范围160／100mmHg后，再过渡到用口服降压药。

2．允许在几小时至24h内降至安全水平，可采用口服降压药缓慢降压，以免

降压过快过低，造成心脑供血不足和肾血流量下降，而加剧心、脑、肾症状。

（五）联合用药

1

．现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合

�

�

�

�

�

利尿剂和β受体阻滞剂

利尿剂和ACEI或ARBs

钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂

钙拮抗剂和ACEI或ARBs

钙拮抗剂和利尿剂

�α受体阻滞剂和β受体阻滞剂

�必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪

达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARBs联合应用），在许多病例中常

需联用3至4种药。

2．合并用药有二种方式

�按需剂量配比处方，优点是可以根据临床需要调整品种和剂量

�固定配比复方，优点是方便，有利于提高患者的依从性

6

五、不同高血压危象

（一）急进性/恶性高血压（Malignanthypertension）

1．临床特点

�

�

�

突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、气短等症状

常DBp(舒张压)>130mmHg

眼底检查：急进性为渗出与出血，恶性除渗出和出血外，还有视头水

时间：30min

不同高血压危象

临床表现、诊断、

鉴别诊断、治疗方

法

肿

�不同程度的心、脑、肾功能不全

2．诊断要点

�多见于年轻人

�常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状

�常有心、肾功能不全的表现

�舒张压常持续超过130mmHg

�眼底检查常有出血、渗出和视盘水肿

�由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现。危重者可有弥散性血管内

凝血和微血管病性溶血性贫血

3．治疗

首选卡托普利、尼卡地平、硝普钠或拉贝洛尔，也可选用甲基多巴。应在

24h内将血压逐渐降至160／100mmHg水平以下。

4．合并肾功能不全

�小剂量开始、逐渐加量

�

�

�

降压至160/100mmHg为宜

经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的l／2-2／3左右，

最好能根据药物的血浆半衰期的改变来决定用药剂量及方法

首选ACEI，也可应用ARBs

�当血肌酐水平在3mg/dl以下时，应用ACEI是安全的。对于有经验的

肾脏科医生，肌酐水平在4mg/dl甚至于5mg/dl也是可以的，但需要

密切观察血钾情况

CCB：选用长效CCB，虽可能增加肾小球的“三高”，但在严格控制血压

达标后也具有肯定的肾脏保护作用

利尿剂

β受体阻滞剂：降低肾血流量，应避免使用

�

�

�

（二）高血压脑病（Hypertensiveencephalopathy）

指血压骤然升高引起脑水肿和颅内压增高而产生脑功能急性或亚

急性病变的临床综合症。为致命并发症，需与脑卒中鉴别。

1．高血压脑病的主要病理变化

�急性脑水肿

�

�

�

脑部毛细血管坏死

脑点状出血

坏死性小动脉炎

2．高血压脑病临床特点

7

�血压急剧升高：在原有高血压的基础上，血压在短时间内升高到200～

260／140～180mmHg

�神经系统症状

�早期症状为弥漫性的剧烈头痛，未及时治疗者可持续l～2天，伴烦躁

不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊，严重时出现不同程度

的昏迷

�脑水肿颅内高压

�脑实质受损的表现

3．高血压脑病辅助检查

�眼底检查：视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血渗出

和视盘水肿。

�脑电图检查：可出现局限性异常或双侧同步锐慢波。常因有脑水肿而出现

广泛性慢波。

�脑脊液检查：脑脊液压力明显升高，镜检仅见红细胞或白细胞，蛋白质含

量稍增加(一般不做脑脊液检查，以防因脑压过高发生脑疝)。

�头部CT检查无颅内出血及梗死灶表现。

4.高血压脑病鉴别诊断

�脑血管意外

�头部外伤

�

�

�

各种脑炎

癫痫

癔病

5.高血压脑病治疗

�争分夺秒尽快降压，控制抽搐，减轻脑水肿

�降压多少为宜，应视患者原有基础血压而定

�

�

一般3h内将血压下降25%左右，将血压先保持在160／100mmHg为宜。

勿用能透过血脑屏障的药物

一般应将血压急速降至160／100mmHg左右为宜。目前主张首选尼地

平、尼卡地平、酚妥拉明、卡托普利或拉贝洛尔

(

三

)

高血压合并脑卒中（

Stroke

）

1

．急性脑卒中降压药物应用

�

�

�

�

�

为防止给药后血压剧烈下降，尽量采用作用时间短的制剂静脉给药，严

密监测血压。

ACEI在降低血压的同时对脑血管血流动力学无不利作用，可以选用。

Β受体阻滞剂：口服普萘洛尔或阿替洛尔对卒中不利

CCB作用不一致，样本量小，待进一步研究

不主张舌下含服硝苯地平，可引起继发性低血压

尼莫地平易透过血脑屏障，选择性作用脑血管平滑肌，适于脑梗死和蛛

网膜下腔出血。但仍无证据表明此药能预防或减轻血管痉挛，其确切的

作用机制仍不清楚。

口服利尿剂在卒中后1周内作用不明显

有人认为应避免使用肼苯哒嗪，因其可损害脑循环的自动调节，待随机

试验验证

8

�

�

�甲基多巴不宜使用，因其抑制全脑功能

2．急性缺血性卒中的降压

不进行溶栓治疗宜采取措施

�SBp（收缩压）<220mmHg或DBp（舒张压）<120mmHg

�观察，除非其他终末器官受损，如急性心梗、主动脉夹层、急性

肺水肿、急性肾功衰、高血压脑病

�治疗卒中的其他症状，如头痛、恶心

�

�治疗卒中的其他早期并发症，如低氧、颅内压增高

SBp>220mmHg或DBp>121-140mmHg

�拉贝洛尔10-20mg静滴，1-2min，每10min可重复或加倍使用，

最大剂量300mg

�尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h，最大剂量15

mg/h；目标血压降低10%-15%

�DBp>140mmHg

�硝普钠0.5µg/（kg﹒min），连续监测血压；目标血压降低10%-15%

溶栓治疗

溶栓前

�SBp>185mmHg或DBp>110mmHg

�拉贝洛尔10-20mg静滴，1-2min，可重复1次

�贴膜1-2英寸

�如血压未降低或不能维持在预期水平（SBp≤185和DBp≤110），

则不能进行rtPA溶栓

溶栓中和溶栓后

�监测血压：每15min测1次，观察2小时，每30min测1次，观察6小

时，每1小时测1次，再观察16小时

�DBp>140mmHg

硝普钠0.5µg/(kg.·min)静滴直至理想血压

�SBp>230mmHg或DBp>121-140mmHg

拉贝洛尔10mg静滴，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量

300mg；或初始剂量注射后2-8mg/min静滴

尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h,最大剂量15mg/h；如血压

仍未控制，考虑用硝普钠

�SBP>180-230mmHg或DBP>105-120mmHg

拉贝洛尔10mg静滴，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂

量300mg；或初始剂量注射后2-8mg/min静滴

3．原发性脑实质出血

降压对脑循环的利弊仍不明确。降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重

脑缺血。处理较脑梗塞积极。

大面积脑出血的患者，应小心降压，使SBp<200mmHg，DBp<120mmHg。

高血压患者可使平均动脉压保持在100-130mmHg。

�如SBp>230mmHg或DBp>140mmHg则用拉贝洛尔

�如SBp180-230mmHg或DBp105-140mmHg则用拉贝洛尔、艾司洛尔或依

那普利静脉注射

�如SBp≤180mmHg和DBp≤105mmHg则推迟降压治疗

9

（四）高血压合并左心衰竭（Leftheartfailure）/肺水肿（Pulmonaryedema）

�治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷

�静滴硝普钠或，辅以袢利尿剂

�洋地黄不是主要的，除非合并快速性心律失常

�慎用β受体阻滞剂和CCB

（五）高血压合并急性冠脉综合症

�原则：降低心肌耗氧和增加供血

�入院Bp>180/110mmHg，为溶栓禁忌，可行急诊介入治疗，或先降压再

�

溶栓

静滴NG可增加狭窄部位血供，合用β受体阻滞剂，也可加用ACEI或

CCB

（六）急性停药综合征（Acutewithdrawalsyndrome）

不少降压药突然停药，使原来无症状或症状轻的患者症状再度加重，血压很

快回升甚至高于治疗前水平，即为“停药综合征”。

临床特点：

�以可乐定停药综合征最为明显，其次为心得安和甲基多巴

�

�

�

�

剂量越大，停药综合征越明显

突然停药24-48h后，交感神经张力升高表现。包括焦虑、心悸、头痛、

肌痉挛、恶心、腹痛、面部潮红、流涎、心绞痛等

血压明显升高，严重者出现高血压危象

应重加用可乐定。并用β受体阻滞剂，如要停药先撤可乐定。必要时用

ACEI、CCB

（七）先兆子痫（Preeclampsia）和子痫（Eclamptic）的治疗

�降压

�

�

�

�

�

止抽搐、镇静、解痉

保持呼吸道通畅，吸氧

纠正水电解质平衡

适时终止妊娠

凝血功能障碍等并发症的处理

高血压危象诊治流程参见附件

10

内容小结

高血压危象的定义、分类。

高血压危象的诊断、治疗及抢救步骤。

不同高血压危象的临床表现、诊断、鉴别诊断及诊断程序、治疗方法及注意事项。

思考题：

1.

2.

3.

4.

6.

高血压危象的定义是什么？急症和次急症的区别如何？

不同高血压危象临床表现有哪些？

不同高血压危象的诊断程序如何？

高血压危象的治疗原则是什么？

不同高血压危象的诊断程序、治疗方法及注意事项有哪些？

内容小结

3min

病案分析提示：

引导学生先归纳

患者的临床特点，

根据诊断程序判

断是什么病，再列

举治疗发案和具

体用药

在课堂先让学生

讨论诊断思路，其

他问题可留课后

讨论

病案分析

患者男性，85岁，已婚，退休干部。

因突发失语伴左侧肢体无力两小时入院。

两小时前，患者无明显诱因于清晨起床后突然失语，感左侧肢体无力，不能

行走或站立，饮水呛咳，伴有头昏、头痛，但无恶心、呕吐，也无昏迷、抽搐及

大、小便失禁等。当时测血压为“210／130mmHg”，自服“心痛定”1片后就诊于

我院。门诊“以高血压脑病，脑血管意外待排除”收入院。

既往有30多年高血压病史，冠心病病史20年(长期房颤)。曾做过双眼白内

障手术。吸烟史50年；每天20支，已戒烟5年。无糖尿病及高脂血症，也无饮

酒嗜好。

问题：

1、请列出患者初步诊断、鉴别诊断及诊断依据。

2、该患者需做哪些辅助检查？可能会出现哪些阳性结果？

3、根据初步诊断制定治疗方案。

教案实施情况及课后分析：

本次课按计划进行，学生对重点、难点内容基本掌握，达到了教学目的。学

时安排较合理。课堂上适当度结合临床应用，气氛活跃，较好地调动了学生的积

极性，圆满地完成了教学计划。从课堂上看，难点还是在不同高血压危象的诊断

和治疗上，得让学生到临床接触病人方能加深印象。

11