非酒精性脂肪肝(NAFLD)诊疗指南

中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006.8

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂

肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰

岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝

病之一，严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪

肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制

定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个

级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1]。

本《指南》只是帮助医生对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解

决NAFLD诊疗中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和

现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊

疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准[2-5]

凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140g/wk（女性<70g/wk）；

2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；

3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；

4.可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；

5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶

（ALT）增高为主；

6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；

7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

二、临床分型标准[4，6,7]

（一）非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

1．具备临床诊断标准1～3项；

2．肝功能检查基本正常；

3．影像学表现符合脂肪肝诊断标准；

4．肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

（二）非酒精性脂肪性肝炎

凡具备下列第1～3项或第1和第4项者即可诊断。

1．具备临床诊断标准1～3项；

2．存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；

3．影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；

4．肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

（三）NASH相关肝硬化凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

1．具备临床诊断标准1～3项；

2．有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；

3．影像学表现符合肝硬化诊断标准；

4．肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

三、影像学诊断[4,5,8,10,13]

影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝

硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强

以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。

(一)B超诊断

⑴肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；

⑵肝内管道结构显示不清；

⑶肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；

⑷彩多普勒血流显象提示肝内彩血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；

⑸肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。

具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；

具备上述第1项以及2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

(二)CT诊断

弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤

1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

四、组织病理学诊断[2,3,5,9]

依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬

化。

(一)单纯性脂肪肝

依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0-4）：F0<5%肝细胞脂肪变；F15%～

30%肝细胞脂肪变；F230%～50%肝细胞脂肪变性；F350%～75%肝细胞脂肪变；F475%以上肝细胞脂肪变。

(二)NASH

NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度（F0-4）；依据炎症程度把NASH分为３级（G0-

３）：G0无炎症；G１腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G２腺泡3带明显气

球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻～中度炎症；G３腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点

灶状坏死明显，门管区轻～中度炎症伴/或门管区周围炎症。

依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期（S0-4）：F0无纤维化；S１增腺泡3带局灶性或广

泛的窦周/细胞周纤维化；S２纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S３纤维化扩展

到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化；S４肝硬化。

NASH组织病理学诊断报告

NASH-FＮ（Ｎ＝0－4）GN（N=0-4）SＮ（Ｎ＝0－４）

*儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维

化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。

**肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。

(三)NASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。

根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

五、治疗

（一）最初评估[3,5,6，7,10，11]

1．相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断；

2．NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；

3．代谢综合征累及的其他器官的病变状态；

4．其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。

（二）治疗对策[3,5,7,11，12－１7]

1．防治原发病或相关危险因素（Ⅲ）。

2．基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（Ⅲ）。

3．避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；

4．减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过改变生活方式控

制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月<0.45kg，或体重指数（BMI）>27kg/m2合并血脂、血

糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等物,每周体重下降不宜超过

1.2kg(儿童每周不超过0.5kg)；BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，

可考虑近端胃旁路手术减肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ）。

5．胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双

胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

6．降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物3～6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂

血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

7．针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6月仍无效，以及肝活检证实为

NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药

物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物

（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ），但不宜同时应用多种药物。

8．肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛

查代谢情况（Ⅲ）。BMI>40kg/m2为肝移植的禁忌征（Ⅲ）。

（三）治疗的监测[6,１1，１3]

1．自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例

如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估（Ⅲ）；

2．原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快（每月体重下降大于5kg）导致亚

急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；

3．代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察（Ⅲ）；

4．肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和（或）MELD评分系统；

5．影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（Ⅲ）；

6．肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标

（Ⅲ）；

7．肝活检评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后（Ⅲ）；

8．基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（Ⅲ）。

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