中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期ChinJHematol，March2017，Vol.38，No.3·183·

∙标准与讨论∙

复发难治性急性髓系白血病

中国诊疗指南（2017年版）

中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组

Theguidelinesfordiagnosisandtreatmentof

acutemyelogenousleukemia（relapse/refractory）

inChina（2017）Leukemia&LymphomaGroup,

ChineseSocietyofHematology,ChineseMedical

Association

Correspondingauthor:JinJie,Departmentof

Hematology,TheFirstAffiliatedHospital,Zhejiang

University,Hangzhou310000,China,Email:

zjuhematology@;MaJun,HarbinInstitute

ofHematologyandOncology,Harbin150010,

China,Email:majun0322@

一、复发、难治性急性髓系白血病（AML）诊断

标准

1.复发性AML诊断标准：完全缓解（CR）后外

周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞＞0.050

或髓外出

现白血病细胞浸润。

2.难治性AML诊断标准：经过标准方案治疗2

个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗，

12个月内复发者；12个月后复发但经过常规化疗无

效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。

二、复发、难治性AML治疗策略

总体而言，复发、难治性AML使用目前治疗方

案的预后仍较差。难治性AML形成的主要原因是

白血病细胞对化疗药物产生耐药。白血病细胞耐

药分为原发耐药（化疗前即存在）和继发耐药（反复

化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药）。

难治性白血病的治疗原则包括：①使用无交叉

耐药的新药组成联合化疗方案；②中、大剂量的阿

DOI：10.3760/.0253-2727.2017.03.002

基金项目：国家高技术研究发展计划（863计划）

2012AA02A505）；浙江省重点创新团队（2011R50015）

通信作者：金洁，浙江大学附属第一医院血液科，Email：

zjuhematology@；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所，Email：

majun0322@

糖胞苷（Ara-C）组成的联合方案；③造血干细胞移

植（HSCT）；④使用耐药逆转剂；⑤新的靶向治疗药

物、生物治疗等。

对于复发的年轻AML患者（年龄≤60岁），欧洲

白血病网（ELN）推出根据患者年龄、缓解至复发的

时间、细胞遗传学以及是否接受过HSCT进行预后

评估，可供临床参考（表1）。

表1年轻复发急性髓系白血病（AML）预后评估

组别

分数

1年总生存率

5年总生存率

（%）

（%）

低危（占9%）0~6

70

46

中危（占25%）7~9

49

18

高危（占66%）10~14

16

4

注：评估适用于15~60岁的复发的AML（除外M3）患者，分数计

算依据如下：缓解至复发时间：＞18个月0分；7~18个月3分；≤6个

月5分。初发时细胞遗传学：inv（16）或（t16;16）0分；（t8;21）3分；

其他5分。是否进行过造血干细胞移植：否0分；是2分。复发时年

龄：≤35岁0分；36~45岁1分；＞45岁2分。根据累加分数将复发患

者分为低危、中危或高危，可作为临床参考

三、复发、难治性AML治疗选择

在化疗方案选择时，应综合考虑患者细胞遗传

学、免疫表型改变、复发时间、患者个体因素（如年

龄、体能状况、合并症、早期治疗方案）等因素，以及

患者的治疗意愿。另外，建议完善分子表达谱的

检测（包括FLT3突变）以帮助患者选择合适的临

床试验。

1.复发患者的治疗选择要按照年龄来分层：

①（1）年龄＜60岁：早期复发者（≤12个月）

型相合同胞或无关供者或单倍体

临床试验（强烈推荐）；②挽救化疗，建议

HSCT

继之

，具体参考

HLA配

中国①

胞或无关供者、

临床试验HSCT专家共识。晚期复发者（强烈推荐）

单倍体HSCT

；②挽救化疗，（＞12

，具体参考中国

继之相合同个月）建议

HSCT

专家共识；③重复初始有效的诱导化疗方案（如达

到再次缓解，考虑进行异基因HSCT）。

（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）

（

·184·中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期ChinJHematol，March2017，Vol.38，No.3

（2）年龄≥60岁：早期复发者建议①临床试验

（强烈推荐）；②最佳支持治疗；③挽救化疗，体能状

况佳者继之相合同胞或无关供者HSCT，具体参考

中国HSCT专家共识。晚期复发者建议①临床试验

（强烈推荐）③；②重复初始有效的诱导化疗方案；

参考中国

挽救化疗，

HSCT

继之相合同胞或无关供者

专家共识；④最佳支持治疗

HSCT

（用于不

，具体

能耐受或不愿意进一步强烈治疗的患者）。

2.常见的复发难治化疗方案：

分为强烈化疗方案和非强烈化疗方案，强烈化

疗方案以包含嘌呤类似物（如氟达拉滨、克拉屈滨）

的方案为主，这些方案在很多临床试验中的缓解率

达30%~45%，中位生存期8~9个月。

（1）一般情况好、耐受性好的患者可选择以下

强烈化疗方案：①CLAG±M/I方案：克拉屈滨

天，静脉滴注

5mg/m2，第1~5

天；Ara-C1~2g/m2，第1~53h；G-CSF

300μg/m2，第0~5天；加或不加米托蒽醌（Mitox）

10mg/m2，第1~3天［或去甲氧柔红霉素（IDA）

10~12mg/m2，第1~3天］

蒽环类药物：

②大剂量

Ara-C

Ara-C

1~3

（如果既往未使用过。

g/m2，每12h1次，

）

第

加或不加

1、3、5、

7天；柔红霉素（DNR）45mg/m2或IDA10mg/m2，

第2、4、6天或Mitox或依托泊苷（Vp16）。或Ara-C

3g/m2，每12h1次，第1~6天。

达拉滨

③

（

FLAG

Flu）30

方案加或不加

mg/m2，第1~5

IDA

天；

。

Ara-C

FLAG

1~2

方案：

g/m

氟

2，

Flu用后4h使用，第1~5天，静脉滴注3h；G-CSF

300μg/m2，第0~5天。

Vp16

④

100

MEA

mg/m

或EA

2，第

方案：

1~5天；

Mitox

Ara-C

10mg/m2，第1~5天；

100~150mg/m2，

第1~7

1次，

⑤天。

第

CAG

0~14

预

天；

激

阿克拉霉素

方案：G-CSF

（Acla

150

）20

μg/m2，每12h

mg/d，第1~4

天；Ara-C20mg/m2，分2

2mg/m

⑥HAA

2，第

（或

1~7

HAD

天（或

）方案：次皮下注射，

HHT

高三尖杉酯碱第1~14

2mg/m2，每日

（天。HHT

2次

）

，

第1~3天）；Ara-C100~200mg/m2，第1~7天；Acla

20mg/d，第1~7天（或DNR40mg/m2，第1~7天）。

（2）对于耐受较差的患者，可选择以下非强烈

化疗方案：

12h1

①低剂量Ara-C：Ara-C10mg/m2，皮下注射，每

他滨

②次，

20

去甲基化药物第1~14天。

mg/m2，第1~5

（地西他滨、

天，28d为

阿扎胞苷）

1个周期，

：

直至

地西

患者出现疾病恶化或严重不良反应。阿扎胞苷

75mg/m2，第1~7天，28d为1个周期，直至患者出现

疾病恶化或严重不良反应。

物（阿扎胞苷或地西他滨

③对于伴FLT3突变的患者可采用去甲基化药

）联合索拉菲尼治疗。

（3）HSCT：HSCT可作为复发、难治白血病患者

CR2后的挽救治疗，具体参考中国HSCT专家共识。

（4）Ⅲ期临床研究药物：目前已发表的应用于

复发、难治性AML的Ⅲ期临床研究药物主要包括

laromustine、clofarabine、elacytarabine、vosaroxin等，

其治疗价值有待进一步的研究结果说明。

（执笔：张仪）

参加指南讨论的专家：中国医学科学院血液学研究所、血液病

医院（王建祥、肖志坚、秘营昌）；上海交通大学附属瑞金医院（沈志

祥、李军民、赵维莅）；浙江大学附属第一医院（金洁）；第二军医大学

长海医院（王健民）；哈尔滨血液病肿瘤研究所（马军）；四川大学华

西医院（刘霆）；中国医学科学院北京协和医院（周道斌）；北京大学

人民医院、北京大学血液病研究所（黄晓军、江滨）；华中科技大学同

济医学院附属协和医院（胡豫、邹萍）；山西医科大学第二医院（杨林

花）；苏州大学附属第一医院（吴德沛、陈苏宁）；上海交通大学附属

上海市第一医院（王椿）；广东省人民医院（杜欣）；中山大学附属第

一医院（李娟）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（周剑峰）；

河北医科大学第二医院（罗建民）；河南省肿瘤医院（宋永平）；中南

大学湘雅二医院（张广森）；解放军总医院（于力、刘代红）；北京大学

第一医院（任汉云）；中国医科大学附属第一医院（李艳）；贵州医科

大学附属医院（王季石）；兰州大学第二医院（张连生）；第四军医大

学附属唐都医院（梁英民）；第四军医大学附属西京医院（陈协）；

福建医科大学附属协和医院（胡建达）；南昌大学第一附属医院（陈

国安）；上海交通大学医学院附属仁济医院（陈芳源）；南京医科大学

第一附属医院（李建勇）；安徽省立医院（孙自敏）；山东大学齐鲁医

院（纪春岩）；山东省立医院（王欣）；南方医科大学南方医院（刘启

发）；广西医科大学附属第一医院（赖永榕）

（收稿日期：2017-01-12）

（本文编辑：王叶青）