妇产科病历书写重点及范例

一、妇科病历书写

现病史

详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变

化的全部过程。

主诉流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月

经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出

现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、

皮肤紫癜等。

主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、、

臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症

状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。

主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、

增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急

性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、

腹水及尿潴留等鉴别。

主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、

发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部

位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、

腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另

段扼要记述。

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血

液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史

1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无

血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕

症者，须了解性生活情况。

3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、

流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、

难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措

施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。

家族史

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、

癌肿、结核等。

体格检查

妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、

三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容：

外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。

分布：正常;异常。

：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、、气味、

性状、有无赘生物。

宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。

宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。

附件：有无增厚、包块、压痛。

辅助检查

三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫

颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，

镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，

CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

妇科示范病例

患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，

近两月感头晕乏力。于2013年4月25日入院。既往体健。

自然分娩2次。

主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月

现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，

无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱

因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至

10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰

骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始

出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，

血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精

神食欲尚可，大小便正常。

妇科检查：外阴婚产型，畅，宫颈肥大，见多个纳

囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm

大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合

好，未及明显异常。

辅助检查：B超(介休市医院)子宫肌瘤。血常规(介休

市医院)Hb57g/L。

诊断：子宫肌瘤失血性贫血。

二、产科病历书写

病史

1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2、临产症状、开始时间及性状。

3、早孕反应与胎动开始时间;

4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无

长期服用镇静药、激素、，有无接触大量反射线或

其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，

记录起止时间、简要病情及治疗过程。

6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病

等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生

育史。

8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、

产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存

亡。家族遗传史。

体格检查

注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、房异

常，并检查身高、体重等。

1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、

胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结

节间径。

3.直肠()指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈

管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹

宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

辅助检查

转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，

HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共

存病所需的检验，孕期未查者应补查。

B超注意记录BPD,FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况

如胎位、胎盘异常等。

入院诊断

按下列次序排列：

1、妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、

产次、胎方位、临产否。

如孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产。

2、产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。

3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血

等。

产科病例示范

患者杨某，女，26岁，停经9月，因流水1小时

于2018年4月28日急诊入院，患者既往体健，2016年人流

1次。

主诉：停经9月余，流水1小时

现病史：患者平素月经规律，16岁7/30天，末次月经

2017年7月26日，预产期2018年5月3日，停经40余天

出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，1月后好转，孕4月自觉

胎动，至今良好。孕早期无有害物质接触，无感冒发热及阴

道出血等症状。定期产前检查，孕5月检查B超提示胎盘低

置，无出血，定期检查孕7月查B超无异常。孕中晚期

无头晕、视物模糊等不适症状。今日1小时前无明显诱因出

现流水，无腹痛及流血，遂入院。患者自妊娠以来，

精神食欲好，大小便正常。

产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次

/分，无宫缩，见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、

髂嵴间径ls28cm、骶耻外径Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm。

辅助检查：(2018-4-28本院)流水使PH试纸变。

初步诊断：宫内妊娠39+2周妊2产0头位胎膜早破。