第二节闭经

闭经（amenorrhea）是妇科疾病中常见症状。通常将闭

经分为原发性和继发性两类，近一个世纪来，月经初潮的平

均年龄已由15岁提前到13岁，一般在初潮前2年开始出现

第二性征，故原发性闭经的定义有所修正。原发性闭经系指

年龄超过16岁（有地域性差异），第二性征已发育，或年龄

超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者；继发性闭

经则指以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月

经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以

上者。根据其发生原因，闭经又可分为生理性和病理性，青

春期前、妊娠期、哺期以及绝经期后的月经不来潮均属生

理现象，不属本章讨论范畴。

[病因及分类]

月经是指子宫内膜周期性变化随之出现的周期性子宫出

血。正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经

内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，

其中任何一个环节发生障碍就会出现月经失调，甚至导致闭

经。

1．原发性闭经较为少见，往往由于遗传学原因或先天

发育缺陷引起。

（1）米勒管发育不全综合征（Müllerianagenesissyndrome，

又称Mayer-Rokitansky-Kuster-

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Hausersyndrome）：约20%的青春期原发性闭经伴有子宫

发育不全。表现为始基子宫或无子宫、无，而外生

殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，30%患者

伴肾畸形及12%患者伴骨骼畸形。这是由于副中肾管发育障

碍引起的先天性畸形，可能系基因突变所致。

（2）性腺发育不全：占原发性闭经的35%。分为染体

正常或异常两类。

1）特纳综合征（Turner’ssyndrome）：因性染体异常

引起，缺少一个X染体或其分化不完全。核型为X染体

单体（45，XO）或嵌合体（45，XO／46，XX或45，XO／47，

XXX）。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。

患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、额高

耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。

2）单纯性腺发育不全

①46，XX条索状性腺：体格发育无异常，卵巢呈条索状

无功能实体，内无生殖细胞和卵泡，子宫发育不良，外生殖

器女型，第二性征发育差，人工周期治疗可有撤药性出血。

②46，XY条索状性腺：由称Swyer综合征。体格发育无

异常，主要表现为条索状性腺及原发性闭经。由于Y染体

存在，患者在10～20岁时发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤的

危险增高，诊断确定后应切除条索状性腺。

（3）对抗性卵巢综合征（resistantovarysyndrome）：由

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于卵巢的胞膜受体缺陷，不能对促性腺激素产生反应，于是

不能分泌激素，不能负反馈抑制垂体。临床特征是卵巢形态

饱满，内有多数始基卵泡及少数初级卵泡，第二性征不发育，

出现闭经及促性腺激素升高。

（4）雄激素不敏感综合征（androgen-insensitivity

syndrome）：又称睾丸女性化完全型。为男性假两性畸形，染

体核型为46，XY，性腺为睾丸，但未下降而位于腹腔内或

腹股沟。睾酮水平虽在男性范围，由于胞浆缺乏睾酮受体，

故睾酮不发挥生物学效应，但睾酮仍能通过芳香化酶转化为

雌激素，故表型为女型，至青春期虽房隆起丰满，但头

发育不良，晕苍白，、腋毛稀少。睾丸又能_分泌米勒

管抑制因子，故呈凹陷状，子宫及输卵管缺如。

（5）低促性腺素性腺功能减退（hypogonadotropic

hypogonadism）：其中最常见者是Kallmann’s综合征。是由

于下丘脑GnRH分泌缺乏或不足引起。临床以低促性腺激素、

低性激素为特征，主要表现为青春期延迟，无月经来潮，无

性征发育，而女性内生殖器分化正常。常伴有嗅觉障碍及先

天性耳聋。

2．继发性闭经发生率较原发性闭经至少高10倍。其病

因复杂，根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑

性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经，分别占继

发性闭经的55%、20%、20%及5%。

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（1）下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经，以功能性原

因为主。下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受

多处脑区的神经冲动，汇合成信号促使脉冲式释放GnRH。在

卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次GnRH脉冲

频率，若脉冲式分泌模式异常，包括频率、幅度及量的变化，

将导致卵泡发育障碍而闭经。

1）紧张应激：精神创伤、环境变化等因素均可使机体处

于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑之间的联系，从

而影响下丘脑-垂体-卵巢轴而闭经。多见于年轻未婚妇女，从

事紧张脑力劳动者。盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素

也可干扰内分泌功能而发生假孕性闭经。闭经多为一时性，

通常很快自行恢复，也有持续时间较长者。发病机理可能是

由于应激状态时，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子

（corticotrophin-releasinghormone，CRH）长期上升，而CRH

浓度上升抑制了GnRH的脉冲式释放。另外，下丘脑分泌的内

啡肽还可能介导CRH减少GnRH脉冲频率而闭经。

2）体重下降和营养缺乏：中枢神经对体重急剧下降极为

敏感，而体重又与月经联系紧密，不论单纯性体重下降或真

正的神经性厌食均可诱发闭经。单纯性体重下降系指体重减

轻标准体重的15%～25%。神经性厌食通常由于内在情感的剧

烈矛盾或为保持体型而强迫节食引起的下丘脑功能失调。特

征性表现为精神性厌食、严重消瘦和闭经。GnRH浓度降至青

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春期前水平，以致促性腺激素和雌激素水平低下而发生闭经。

3）过剧运动：剧烈运动如长跑易致闭经，原因是多方面

的。初潮发生和月经的维持有赖于一定比例（17%～20%）的

机体脂肪，若运动员肌肉／脂肪比率增加或总体脂肪减少可

使月经异常。另外，运动剧增后GnRH的释放受到抑制而引起

闭经。

4）药物：除垂体腺瘤可引起闭经溢综合征外，长期应

用某些药物如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平以及

甾体类，偶尔也可出现闭经和异常汁分泌。其机理

是通过下丘脑抑制催激素抑制因子（prolactininhibiting

factor，PIF）或多巴胺的释放，使催激素（prolactin，PRL）

升高而导致溢。而GnRH分泌不足或FSH、LH对GnRH反应

迟钝，则引起闭经。此种药物性抑制常是可逆的，一般在停

药后3～6个月月经自然恢复。

5）颅咽管瘤：位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方可发生颅

咽管瘤，由先天性残余细胞发展形成。是垂体、下丘脑性闭

经的罕见原因，瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄时，可引起闭

经、生殖器官萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍等症状，称

肥胖生殖无能营养不良症。

（2）垂体性闭经：主要病变在垂体。腺垂体器质性病变

或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而

引起闭经。

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1）垂体梗死：常见的为Sheehan综合征。由于产后大出

血休克，使垂体缺血坏死，尤以腺垂体为敏感，促性腺激素

分泌细胞发生坏死，也可累及促甲状腺激素、促肾上腺皮质

激素分泌细胞。于是出现闭经、无、减退、毛发脱落

等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜

睡、低血压及基础代谢率降低。

2）垂体肿瘤：位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞可发生催

激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺

皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤。不同类型的肿瘤可出

现不同症状，但都有闭经表现，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，

使促性腺激素分泌减少所致。常见的催激素细胞肿瘤可引

起闭经溢综合征。

3）空蝶鞍综合征（emptysellasyndrome）：因鞍隔不全或

某种病变，蝶鞍内出现空隙，脑脊液流向蝶鞍的垂体窝，垂

体受压缩小，而蝶鞍扩大。因压迫垂体发生高催激素血症，

常见症状为闭经，有时泌。X线检查仅见蝶鞍稍增大，叩或

MRI检查则精确显示，在扩大的垂体窝中，可见萎缩的垂体和

低密度的脑脊液。

（3）卵巢性闭经闭经的原因在卵巢。卵巢分泌的性激

素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。

1）卵巢早衰（prematureoverianfailure）：40岁前绝经者

称卵巢早衰。表现为继发闭经，常伴更年期症状，具低雌激

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素及高促性腺激素特征。卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，

但对促性腺激素无反应。病因以特发性即无明确诱因的卵巢

萎缩及过早绝经最常见，另外，自体免疫病亦可引起本病，

循环中存在多种器官特异性自身免疫抗体，卵巢活检见有淋

巴细胞浸润。

2）卵巢切除或组织破坏：双侧卵巢已手术切除或经放疗

破坏卵巢组织，导致闭经。严重的卵巢炎也可破坏卵巢组织

而闭经。

3）卵巢功能性肿瘤：产生雄激素的睾丸母细胞瘤、卵巢

门细胞瘤等，由于过量的雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能

而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激

素抑制了排卵，使子宫内膜增生过长而短暂闭经。

4）多囊卵巢综合征：由于删I比值高于正常；雄激素产

生过多，主要为雄烯二酮和睾酮；雌激素主要是雌酮增加所

致，表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，且双侧卵巢增大，持

续无排卵。

（4）子宫性闭经：闭经的原因在子宫。此时月经调节功

能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜受到破坏或

对卵巢激素不能产生正常的反应，从而引起闭经。

1）Asherman综合征：是子宫性闭经中最常见原因。因人

工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当

伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连或闭锁而闭经。颈管

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粘连者有月经产生，但不能流出；宫腔完全粘连者则无月经。

2）子宫内膜炎：结核性子宫内膜炎时，子宫内膜遭受破

坏易致闭经。流产或产后感染所致的子宫内膜炎，严重时也

可造成闭经。

3）子宫切除后或宫腔放射治疗后：手术切除子宫或放疗

破坏子宫内膜而闭经。

（5）其它内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功

能紊乱也可引起闭经，常见的疾病为甲状腺功能减退或亢进、

肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。

[诊断]

闭经只是一种症状，诊断时首先必须寻找引起闭经的原

因，即下丘脑-垂体-卵巢轴的调节失常发生在哪一环节，然后

再确定是何种疾病所引起。

1．询问病史了解其自幼生长发育过程，有无失天性缺

陷或其它疾病以及家族史。详细询问月经史，包括初潮年龄、

第二性征发育情况、月经周期、经期、经量等。已婚妇女则

需注意其生育史及产后并发症。还应询问闭经期限及伴随症

状，发病前有无任何导致闭经的诱因如精神因素、环境改变、

体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药影响等。

2．体格检查检查全身发育状况，有无畸形；测量体重、

身高，四肢与躯干比例，五官生长特征；观察精神状态、智

力发育、营养和健康情况。妇科检查应注意内、外生殖器的

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发育，有无先天性缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性

征如毛发分布、房发育是否正常，房有无汁分泌等。

3．辅助诊断方法

（1）药物撤退试验

1）孕激素试验：为评估内源性雌激素水平的简单、快速

方法。用黄体酮注射液，每日肌注20mg，连续5日；或口服

甲羟孕酮，每日10mg，连用5日。停药后3～7日出现撤药

出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响

（E＞146.8pmol/L），但无排卵，外源性孕激素使其发生分泌

期变化，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血

（阴性反应），说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素

无反应，应进一步作雌、孕激素序贯试验。

2）雌、孕激素序贯试验：嘱患者每晚睡前服己烯雌酚lmg

或妊马雌酮1.25mg连续20日。为使停药后子宫内膜脱落完

全，最后5日加用甲羟孕酮，每日口服l0mg，停药后3～7日

发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，对甾体激素

有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一

步寻找原因。无撤药出血为阴性，则应重复一次试验，若仍

无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭

经。

（2）子宫功能检查：主要了解子宫、子宫内膜状态及功

能。

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1）诊断性刮宫：适用于已婚妇女，用以了解宫腔深度和

宽度，宫颈管或宫腔有无粘连。刮取子宫内膜作病理学检查，

可了解子宫内膜对卵巢激素的反应，还可确定子宫内膜结核

的诊断，刮出物同时作结核菌培养。在子宫镜直视下观察子

宫腔及内膜，更可准确诊断有无宫腔粘连、可疑结核病变，

应常规取材送病理学检查。

2）子宫输卵管碘油造影：了解子宫腔形态、大小及输卵

管情况，用以诊断生殖系统发育不良、畸形、结核及宫腔粘

连等病变。

（3）卵巢功能检查

1）基础体温测定：孕酮通过体温调节中枢使体温轻度升

高，致使基础体温在正常月经周期中显示为双相型，即月经

周期后半期的基础体温较前半期上升0.3～0.6℃。提示卵巢有

排卵或黄体形成。

2）B型超声监测：从周期第10日开始用B型超声动态监

测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。卵泡直径达18～20mm

时为成熟卵泡，估计约在72小时内排卵。确定排卵的声象特

征为：①卵泡突然消失或明显缩小；②卵泡边缘模糊，卵泡

内呈稀疏光点；③直肠子宫陷凹可能出现游离液体。

3）宫颈粘液结晶检查：雌激素使宫颈粘液稀薄，拉丝度

延长，并出现羊齿植物叶状结晶，羊齿植物叶状结晶越明显、

越粗，提示雌激素作用越显著。若涂片上见成排的椭圆体，

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提示在雌激素作用的基础上已受孕激素影响。

4）脱落细胞检查：观察表、中、底层细胞的百分比，

表层细胞的百分率越高反映雌激素水平也越高。卵巢早衰者

的涂片出现不同程度的雌激素低落或持续雌激素轻度影响。

5）血甾体激素测定：作雌二酵、孕酮及睾酮的放射免疫

测定。血孕酮≥15.9nmol／L，或尿孕二醇≥6.24nmol／24h

为排卵标志。若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或

衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿

瘤或睾丸女性化等疾病可能。

6）卵巢兴奋试验：又称尿促性素（HMG）刺激试验。用

HMG75～150U／d肌注，连用4日。自开始注射第6日起，

用上述方法了解卵巢能否产生雌激素。若卵巢对垂体激素无

反应，提示病变在卵巢；若卵巢有反应，则病变在垂体或垂

体以上。

（4）垂体功能检查：雌、孕激素序贯试验阳性提示患者

体内雌激素水平低落，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘

脑，需作以下检查：

1）血PRL、FSH、LH放射免疫测定：PRL正常值为0～

20ng/ml，PRL＞25ng/ml时称高催激素血症。PRL升高时应

进一步作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。月经周期

中FSH正常值为5～20U／L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，

提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U／L，高度怀疑为多囊卵巢；

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若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体

或下丘脑。必要时测定促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素水

平。

2）垂体兴奋试验：又称GnRH刺激试验。用以了解垂体

功能减退起因于垂体或下丘脑。

①典型方法：将LHRH100pg溶于生理盐水5ml中，30秒

钟内静脉注射完毕。注射前及注射后15、30、60、120分钟

分别采取2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后

15～60分钟LH值较注射前高2～4倍以上，说明垂体功能正

常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若经多次重复试验，

LH值仍无升高或增高不显著，提示病变在垂体。

②O：,robes方法：将LHRH100pg静脉滴注4小时，正常

情况在滴注后30～45分钟LH上升，60～90分钟时下降，2～

4小时内LH第二次上升。双相型分泌可用垂体促性腺激素存

在两个功能池的理论来解释：即分泌池在LHRH刺激下立即释

放LH；合成-贮存池则在LHRH大量或长期刺激下释放已贮存

与新合成的LH。此法的优点在于可准确区别下丘脑或垂体病

变。若病因在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试验可能

阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。若垂体功

能有缺陷，LH虽有第一次上升，但不能维持，且不出现第二

次上升，提示垂体合成LH的功能受限。

3）影像学检查：疑有垂体肿瘤时应作蝶鞍X线摄片，肿

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瘤较大者头颅侧位平片以辨认，阴性时需再作CT或MRI检查，

以早期发现垂体微腺瘤（直径＜1cm）。疑有子宫畸形、多囊

卵巢、肾上腺皮质增生或肿瘤时可作B超检查。

4）其它检查：疑有先天性畸形者，应进行染体核型分

析及分带检查。考虑闭经与甲状腺功能异常有关时测定血T3、

T4、TSH。闭经与肾上腺功能有关时可作尿17-酮、17-羟类固

醇或血皮质醇测定。

4．闭经的诊断步骤详细询问病史及体格检查，初步除

外器质性病变，然后按图37-5所示的诊断步骤进行，其中血

HCG、PRL测定应作为最先检查的项目。

图37-5闭经的诊断步骤

[治疗]

1．全身治疗女性生殖器官是整体的一部分，闭经的发

生与神经内分泌的调控有关，因此，全身体质性治疗和心理

学治疗在闭经中占重要地位。若闭经由于潜在的疾病或营养

缺乏引起，应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足

够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，

则应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑；

2．病因治疗闭经若由器质性病变引起，应针对病因治

疗。先天性畸形如处女膜闭锁、横隔或闭锁均可手

术切开或成形术，使经血畅流。诊断为结核性子宫内膜炎者，

应积极抗结核治疗。卵巢或垂体肿瘤患者诊断明确后，应根

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据肿瘤的部位、大小和性质制定治疗方案。

3．激素治疗通过对闭经患者的检查诊断步骤，即可确

定为正常、高或低促性腺激素性闭经，据此给予不同的治疗

方案。

（1）正常促性腺激素性闭经：Asherman综合征的治疗：

①子宫镜下分离粘连，插入小儿Foley导尿管持续7日，保持

通畅。②大剂量雌激素和孕激素序贯治疗，即妊马雌酮

2.5mg/d，共用21日，甲羟孕酮10mg／d，共用7日（最后7

日），共用6个月，以重建子宫内膜。

（2）高促性腺激素性闭经

1）雌激素替代治疗：适用于无子宫者。妊马雌酮0.625～

1.25mg/d（自小剂量开始），连服21日，停药1周后重复用

药。

2）雌、孕激素序贯治疗：妊马雌酮0.625mg/d，自出血

第5日起，连服20～22日；后10日配伍甲羟孕酮8～10mg/d。

以上两种疗法目的是：①促进第二性征发育，缓解低雌

激素症状。②负反馈抑制FSH、LH，停药后月经或能恢复，也

可作为试用促排卵药的准备治疗。③防止骨质疏松及心血管

疾病。

（3）低促性腺激素性闭经

1）无生育要求病例：采用周期性孕激素疗法，即甲羟孕

酮10mg/d，连续口服5日．每8周一次。

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2）要求生育病例：以下各种促排卵药物可单用或联合应

用。治疗期间加强监测，警惕可能并发卵巢过度刺激综合征。

①氯米芬（CC）：50～200mg/d，口服，连续5日，自撤

药性出血第5日开始。用药剂量从小量开始，若无效，下一

周期可逐步加量。

②尿促性素（HMG）：自撤药出血第5日起，每日肌注

HMG1支，连续7日，无反应时加至每日2支，至宫颈粘液评

分≥8分，B型超声铡定卵泡直径≥18mm时，停用HMG，加

用HCG10000U肌注，以诱发排卵。

③促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：于撤药性出血

第5日开始，每日皮下注射GnRH-a50～100pg，连续7～10

日；待卵泡近成熟时改为每日两次，共2日。也可加用HCC，

诱发排卵。

3）溴隐亭（bromocriptine）：适用于高催激素血症伴正

常垂体或垂体微腺瘤者。根据血PRL水平每日口服溴隐亭

2.5～7.5mg，从小剂量开始。

4）甲状腺粉：适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法

30～40mg，口服。每日1～3次，连续服用，根据患者症状

及基础代谢率调整剂量。

5）肾上腺皮质激素：适用于先天性肾上腺皮质功能亢进

所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。

6）有时需要手术治疗：用于中枢神经系统肿瘤患者。

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