消化道出血

第一节上消化道出血

一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀

（一）消化性溃疡

[临床特点]

（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，

其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生；

主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、

保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激

发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。

值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃

疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。

（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、

夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱的止痛效果不佳，

出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多

有较强的恶心安。

值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴

别其病因。

[诊断要点]①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗

酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史

和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。

急诊纤维胃镜检查对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行

必要的、有效的止血治疗。若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行钡餐X线检查。

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[鉴别诊断要点]应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、

胆道出血等鉴别。

（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无

上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血鲜红，涌吐而出或呈喷

射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。

（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤

或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；

往往伴有其他相应的临床表现。

（3）胃癌出血多为反复、小量出血；全身消耗性症状（恶液质、贫血、消瘦、纳

差等）且伴上腹部隐痛不适，出血后上腹痛仍无明显减轻。

（4）胆道出血常在出血之前有剧烈的上腹部绞痛，而疼痛缓解后发生出血；呕血

不多见；出血量一般不大。

以上诸病症之鉴别，最重要依赖于纤维胃镜检查，并且尽可能在出血早期进行胃镜

检查，有利于早期诊断和早期治疗，对预后有重要价值。

（二）胃炎

（1）上消化道出血特点急性单纯性胃炎甚少引起出血，即使出血也较轻。急性胃

损伤（糜烂性胃炎、急性胃溃疡）是近年来受到忠实的上消化道出血病因之一，不少由

于药物引起。由于急性胃损伤愈合较快，最快在24小时内可愈合，故止血较快。需注意

的是由于损伤表浅，X线钡餐难以发现，甚至在手术时也未能看到。因此，出血后的急诊

胃镜检查是诊断该病的最好方法。

慢性胃炎可引起反复的上消化道出血，且出血发生率甚高。出血以黑便多见，多与

饮食失调有关，偶有严重出血。X线钡餐无异常发现，而胃镜检查诊断的慢性胃炎又很多。

（2）腹痛特点急性胃炎病人可有短时的腹痛或无腹痛；疼痛无规律性；程度不等。

慢性胃炎有慢性腹痛，但无明显规律性，与进食的关系不密切；疼痛可为隐痛、胀痛、

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钝痛或不适。若慢性胃炎为主时，则可能出现类似十二指肠球部溃疡的腹痛特点，需胃

镜鉴别之。

[诊断要点]一般出血量较少，以黑粪多见，与饮食失调有关；上腹痛无规律性，食

后常有饱胀感或疼痛加剧。

[鉴别诊断要点]主要与胃癌和溃疡病出血相鉴别：

（1）胃癌发病年龄多较大（45岁以上多见）；反复小量出血，且出血量与贫血程

度不相称；大便隐血持续阳性；病程不长，而全身消耗性症状较重。

（2）溃疡病出血前多有上腹痛加剧，一般制酸药无效，出血后腹痛减轻；平时有

慢性节律性胃痛史，进食可缓解。

纤维胃镜可迅速确诊并鉴别诊断，故需尽早做胃镜检查，利于进一步诊治。

二、上消化道出血伴黄疸

（一）胆道疾病

[临床特点]

（1）上消化道出血特点胆道疾病的出血较少见，多因胆道感染、蛔虫、结石所引

起，也有肿瘤、创伤所致者，呕出的血可混有细长条状小血块（胆道出血的特征）；血凝

块一旦排出胆道，疼痛即缓解；剑下或右上腹阵发性绞痛，疼痛缓解后出现便血和兼有

呕血；疼痛可向右肩部放射；如合并胆道感染则有寒战、发热等。

胆道出血时如胆囊正常，胆囊可被血液充盈而肿大，右上腹可触及大胆囊（胆道出

血的重要体征）；以上症状呈周期性发作与缓解，间隔数日或十几天后再发。

（2）黄疸特点1/4-1/3病人有黄疸，黄疸程度可随胆道血凝块的排出或感染性梗

阻的缓解减轻，随着周期性出血的变化而变化。但若梗阻（感染或非感染性）未能完全

解除，则黄疸类似阻塞性黄疸。

[诊断要点]①典型的三联征为胆绞痛、梗阻性黄疸及隐性或急性上消化道出血；②

体检可触到胀大的胆囊，往往伴有畏寒发热；③部分病人以上症状呈周期性发作或缓解；

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④内镜下可见到自十二指肠头流出的血液，B超提示胀大的胆囊。

[鉴别诊断要点]急性胆道出血应与溃疡病出血或胃癌出血相鉴别：

（1）溃疡病合并出血多有长期节律性胃痛史（空腹痛、夜间痛）；腹痛可因进食

和抗酸药缓解；出血前症加重且一般药物无效；出血后腹痛减轻；

（2）胃癌在出血前后腹痛无明显改变；尤其是胃病史较短者，其出血量与贫血程

度不相称者（贫血重于出血）；大便隐血持续阳性；伴全身消耗性症状。

（二）胰腺癌与壶腹周围癌

[临床特点]

（1）上消化道出血特点胰腺癌引起出血罕见，出血时已属晚期；壶腹周围癌出血

较多见，且发生于较早期，为严重症状之一；出血多为黑便，少数伴呕血。

（2）黄疸特点阻塞性黄疸，慢性上腹痛，营养不良是本病特征，且非早期特征，

对胰腺癌与壶腹周围癌有重要诊断价值。

纤维十二指肠镜检查、B超与CT检查对本病帮助较大。

[诊断要点]①慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸同时出现时；②消化道出血以黑

便为主；③纤维十二指肠镜检查、B超与CT检查提示胰腺或壶腹部病变时。

[鉴别诊断要点]与胆道出血、其他消化道恶性肿瘤相鉴别：

（1）胆道出血凡遇原因不明的上消化道出血，同时伴黄疸与胆绞痛者，应首先考

虑本病；往往在阵发性右上腹绞痛缓解后出现便血和（或）呕血；可呈周期性发作与缓

解；体检可触到肿大胆囊。

（2）消化道其他恶性肿瘤往往有相应脏器的局部症状和全身消耗性表现，相关检

查（胃镜、肠镜、B超和CT等）有助鉴别诊断。

（三）异位胰腺或急性胰腺炎

异位胰腺常为单个肿块，也可为多发性。胃十二指肠异位胰多被误诊为溃疡病、良

性肿瘤或胃瘤；有时异位胰可发生急慢性胰腺炎、囊性扩张、良恶性肿瘤而出血。

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急性重症胰腺炎可并发胃肠道黏膜出血与灶性坏死，主要发生于小肠以上的消化道，

以呕血与便血为多见。

三、上消化道出血伴肝脾肿大和（或）腹水

（一）食管-胃底静脉曲张破裂

[临床特点]

（1）上消化道出血特点呕血为最突出的表现，多为鲜红，量很多，涌吐而出，

甚至为喷射状；呕血前多有上腹饱胀感；部分病人呕血少而便血多，或全无呕血；有时

类似下消化道出血，血液迅速从门排出（血液刺激胃肠蠕动增强）；该病出血量大，比

其他病因出血更严重，常迅速发生休克；大出血前多伴有明显的腹胀气、腹壁静脉怒张

或腹水。

（2）肝脾肿大和（或）腹水特点病人多曾有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精性

中毒史；可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张等；疾病早期肝肿大，肝硬化时肝

缩小；脾肿大可因大出血而暂时缩小，蜘蛛痣在大出血后也可暂时消失；腹水在大出血

后迅速增多；出血后可以诱发肝性脑病。

[诊断要点]①严重的上消化道出血（大量呕血、便血、低血压、心动过速）；②有

慢性肝病和肝硬化病史；③既往有静脉曲张大出血史，胃镜或钡餐证实有静脉区长者；

④同时存在黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、脑病、扑翼震颤等；⑤肝功能异常（多

项肝酶升高、蛋白代谢异常、胆红素代谢异常）、凝血障碍、血小板减少。

[鉴别诊断要点]需与特发性非硬化性门经高压症、消化性溃疡、食管炎、贲门黏膜

撕裂症、原发性肝癌、专一性腹腔肿瘤等鉴别：

（1）特发性非硬化性门静脉高压症甚少见，病因不明；主要表现为脾肿大伴脾功

能亢进、食管-胃底静脉曲张与反复破裂出血；而肝功能大多正常，也无肝硬化的组织学

改变；临床上无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。

（2）消化性溃疡出血时腹部平坦，少有腹胀气，出血后腹痛可缓解，无腹水；呕

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血不多，更不是喷涌性呕血；不伴黄疸、蜘蛛痣、肝掌等；肝功能检查和胃镜检查可鉴

别之。

（3）食管炎出血虽以呕血为主，一般较慢而量少；病人常有烧心感，吞咽时胸骨

后或剑突下不适，进食时可滞留感；且不伴腹胀和腹水；无肝功能减退症状和门静脉高

压症状体征；急诊胃镜检查即可鉴别。

（4）食管贲门黏膜撕裂症主要特点是：①反复发作的剧烈四呕吐或干呕之后出现

呕血；②X线钡餐未见病理性改变；③胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、

食管的纵轴相平行，但大出血时可因血液掩盖视野而胃镜看不到病变，故有时难确诊。

（5）原发性肝癌多继发于肝硬化的基础上，故上消化道出血特点与肝硬化出血相

似，但肝脾均肿大，且肝表面不光整，可有结节感；癌性腹水时，腹膜触诊可伴有结节

感；全身恶液质表现和衰竭速度明显重于肝硬化。

（6）转移性腹腔肿瘤可见于全身其他部位的癌肿晚期，故伴有全身多系统症状；

明显恶液质；肝脾肿大和顽固性难治性腹水；上消化道出血可能是全身多部位出血之一，

往往是终末期表现；迅速衰竭。各项相关检查易于诊断。

（二）特发行非硬化性门静脉高压症

[临床特点]

（1）上消化道出血特点少见。食管胃底静脉曲张与反复破裂出血，出血特点类似

于肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血。

（2）肝脾肿大和（或）腹水特点有脾肿大伴脾功能亢进，但无肝功能损害的表现，

也无肝硬化的组织学改变。

[诊断要点]①有食管胃底静脉曲张与反复破裂出血；②有脾肿大伴脾功能亢进；③

肝功能大多正常，无肝硬化的组织学改变。

[鉴别诊断要点]与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、食管异物

和食管贲门黏膜裂伤出血等鉴别：

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（1）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血见前文。

（2）食管炎见前文。

（3）食管贲门黏膜裂伤出血见前文。

（4）食管癌出血常在晚期，多为小量持续性出血；呕血为主；极少数可发生急性

大出血；肿瘤终末期合并全身转移时，可伴肝脾肿大和腹水，并有严重恶液质。早期胃

镜可确诊。

（5）食管异物损伤大血管导致食管大出血呕血为主，鲜红；但大多数食管异物

为小量出血；无肝脾肿大及腹水；胃镜可鉴别之。

四、上消化道出血伴贫血、消瘦和食欲减退

（一）食管癌

[临床特点]

（1）上消化道出血特点多见于中老年病人，病初有吞咽不适，滞留感和出血；多

为小量持续性出血；呕血为主；极少数可有急性大出血。

（2）贫血、消瘦和食欲减退特点随着病情发展，逐步出现进行性吞咽困难和消瘦、

贫血等；食后即吐，晚期病人甚至饮水也吐；若伴有身体其他部位转移者，则有相应脏

器（部位）的症状；一旦不能进食，则迅速衰竭而死。

[诊断要点]①进行性吞咽困难，晚期食后即吐，以不能进食为特征；②进行性贫血、

消瘦、出血等恶液质；③胃镜可确诊。

[鉴别诊断要点]与胃癌、肝癌和转移性恶性肿瘤鉴别：

（1）胃癌也多见于中老年男性病人；出血常见，呕吐物为咖啡渣样，呕血或（及）

黑便可发生于任何时期，也可为首发症状；其“胃病”史较短者，出血量与贫血程度不

相称；伴上腹痛的胃癌病人，在出血后腹痛缓解不明显；大便隐血持续阳性；胃镜可确

诊。

（2）肝癌多有肝硬化基础，若并发上消化道出血时，往往出血量大，凶险，抢救

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不及时易有生命危险；肝癌合并有肝硬化时，病程进展较肝硬化更快；恶液质明显；肝

脾肿大且顽固性腹水；迅速出现肝硬化终末期的并发症。

（3）转移性恶性肿瘤多有原发灶的症状体征，除了腹部表现外，尚有多系统多脏

器转移的症状表现，有厌食、消瘦、贫血、大便隐血阳性等恶液质表现，病人多呈极度

衰竭状态。

（二）胃癌

[临床特点]

（1）上消化道出血特点多见于中老年人；既往可无胃病史，或虽有胃痛史但其规

律发生改变；通常表现为：反复小到中量出血，食欲减退、消瘦等消耗症状；出血后腹

痛无明显缓解；出血量与贫血程度不相称；靠近贲门的肿瘤可引起吞咽困难和胸骨后疼

痛；幽门部肿瘤可致幽门梗阻，大量呕吐；胃镜检查可确诊，并可对胃癌的早、晚期及

类型作出判断。

（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。

[诊断要点]①多见于中老年人；②既往可无胃病史，或胃病史较短，其出血量与贫

血程度不成比率；③反复小到中量上消化道出血，尤其是大便隐血持续阳性者；④胃癌

腹痛者，出血后腹痛缓解不明显；⑤胃镜可确诊（定位、定性），并对胃癌进行临床分

级。

[鉴别诊断要点]与肝癌、食管癌等胃肠道肿瘤鉴别（详见前文有关内容）。

（三）原发性肝癌

[临床特点]

（1）上消化道出血特点多以肝硬化为基础，出血特点类似肝硬化食管胃底静脉曲

张破裂出血；往往呕血为主要症状，鲜红（可含血块），量多，喷涌而出；呕血前伴上

腹胀气不适；呕血后腹水可迅速出现或增加；出血后易诱发肝性脑病；病情进展较单纯

肝硬化快，很快出现恶液质及肝硬化终末期各种并发；肝脾肿大，肝表面结节样不光整；

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合并癌症腹水时，腹部呈柔韧感，腹水为难治性和顽固性；可能伴腹壁静脉曲张、黄疸

等。

（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。

[诊断要点]①多在肝硬化基础上发生，有慢性肝病史；②喷涌性大量的呕血为其特

征，鲜红，可有血块；③呕血前常有腹部胀气，呕血后腹水可出现或增加，出血后易

诱发肝性脑病；④进行性加重的贫血、消瘦、厌食等消耗性症状；⑤肝脾肿大，肝脏表

面不光整，常有顽固性难治性腹水；⑥可伴有蜘蛛痣、肝掌、黄疸等；⑦肝功能异常伴

AFP升高，脾功能亢进伴全血细胞减少。

五、上消化道出血继发于饮酒、过度疲劳、严重创伤、大手术后、重症感染和服用

某些药物后

[临床特点]这是由各种应激因素引起的急性胃黏膜病变，包括胃黏膜急性糜烂、

溃疡和出血。本病特点是：

（1）起病急骤，常以出血为首要症状，出血量不等。

（2）多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、重症感染、大手术后以及应用糖皮

质激素、消炎止痛片等。

（3）病变多发生于胃体高位的后壁及小弯侧，也可见于贲门、胃角、胃窦及球部，

呈多发性糜烂或浅表溃疡。

（4）出血可在短期内反复发生，但病灶愈后大多不留疤痕。

（5）本病的特殊类型有：继发于重症颅脑疾病、颅脑手术后应激性溃疡称为库欣

（Cushing）溃疡；发生大面积烧伤后的急性溃疡，称为丘林（Curling）溃疡。

随着急诊胃镜的广泛开展，急性胃黏膜病变的检出率大大提高，占上消化道出血病

因的25%-30%，仅次于溃疡病；如不能及时诊治，病死率高达30%-50%。

[诊断要点]①起病急骤，倡无出血为首发症状；ICU病人出现呕血或经鼻导管可吸出

血性液体；②存在伴发疾病（如多器官功能衰竭、败血症、低血压等）；严重创伤；大

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的外科手术；严重烧伤；机械通气时间过长；长期较大量地服用某些降低胃黏膜抵抗力

的药物。③出血可在短期内反复发生。④急诊胃镜可发现有多处病变出血，病变包括：

胃黏膜急性弥漫性糜烂、浅溃疡和点片状渗血。若表现为单个溃疡，常较深大，且有活

动出血和可见的血管。⑤急性多发性浅表性病变导致出血者，愈合较快，并且不留疤痕。

[鉴别诊断要点]需鉴别的疾病包括消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、慢性胃炎、

Dieulafoy损害：

（1）消化性溃疡病人多有慢性节律性上腹痛病史；出血常发生在病情恶化时，加上

某些激发因素（气候骤变、精神刺激、过度劳累、饮食失调、重症感染以及服用某些药

物）；出血前几天上腹痛加剧，常规药物疗效欠佳，出血后腹痛可减轻；胃镜检查可诊断。

（2）贲门黏膜撕裂症出血先有恶心、呕吐或干呕，继而出现呕血；病人常有饮酒、

化疗或服药史；一般无其他全身的症状和体征；病变大多于24-48小时内愈合，出血可自

行停止，再出血少见；急诊胃镜可见撕裂的病变为局限性的，其周围黏膜大致正常。

（3）Dieulafoy病病变胃黏膜下血管扩张、畸变，其表面覆盖的上皮被损伤（也

可能与其表面的薄层黏膜缺血有关），其临床特点为：大量上消化道出血，多次胃镜检查

未获诊断；内镜下有可见的血管（可有或没有活动性出血），但无明显溃疡；出血可能为

自限性的，但易复发且出血量大；动脉性出血病情危重，诊治不及时，死亡率高；急诊

胃镜下可见在无溃疡和肿瘤之处存在活动性出血的动脉，它可呈一个帽针头大出血点，

或为一个喷血的弯曲小血管，如无活动出血时，可能见到状突起的血管，但无溃疡存在

（但无出血时，畸变的血管常不易被发现），Dieulafoy病变常位于胃体上部小弯侧，

距胃食管交界6cm以内。

（4）慢性胃炎可表现为反复小量的上消化道出血，出血发生率很高，以黑便为主，

多与饮食失调有关；X线钡餐常无异常发现，若非急诊胃镜，也难发现出血灶；慢性胃炎

病人可伴有无规律性上腹隐痛、胀痛或不适，出血后腹痛无明显缓解。

六、上消化道出血伴全身多部位出血倾向

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（1）血液病

[临床特点]各类型紫癫、白血病、再生障碍性贫血、血友病等，均可引起消化道

出血；消化道出血只是全身多系统多脏器渗血、出血的表现之一；呕血和（或）便血，

出血程度不等。

[诊断要点]有原发病的特征性表现和体征；呕血可能为首发症状或主要表现之一；

实验室检查提示凝血功能障碍；血小板计数和骨髓细胞检查等有助于了解有无凝血功能

障碍及（或）弥漫性血管内凝血。

[鉴别诊断要点]与其他全身性疾病导致的出血鉴别，还要与血液合并消化系统疾病

引起的出血鉴别。主要靠纤维胃镜及相关的实验室检查来确诊。

（二）尿毒症

[临床特点]尿毒症晚期由于胃肠分泌液中氮质代谢产物合量增加，其中尿素分解后

产生的氨与铵盐、对黏膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道黏膜糜烂与溃疡形成，并可引

起急性上消化道出血；常伴有其他脏器的出血现象；出血量不等；可反复发生出血；有

尿毒症特有的全身性症状体征。

[诊断要点]有慢性肾脏疾病史或引起急性肾衰竭的病因；有肾衰竭竭的表现（血BUN

和Cr增高，尿液检查异常等）；病人贫血重于出血；原发病缓解时，出血可停止。

[鉴别诊断要点]与其他全身性疾病导致的出血鉴别：肾功能检查、尿液检查、血电

解质和B超等影像学检查；透析疗法对缓解病情有效；必要时进行胃镜检查。

（三）心血管疾病

[临床特点]

（1）心脏病合并胃肠出血可见于急性心肌梗死、严重心律市场、充血性心衰；多

为急性或死亡前出血；弥漫的胃肠道出血；肺心病（和肺气肿）时由于高碳酸血症和缺

氧刺激损伤胃肠黏膜，使胃十二指肠溃疡发生率增高，这种溃疡是隐袭性的，无典型的

溃疡病症状（仅为上腹不适，局部压痛不明显），可能发生大出血。

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（2）腹主动脉瘤向肠腔穿破出血量可小可大，常反复发作；中腹部常可触及部分

搏动性肿块；初次发病时很少呕血。

（3）血管瘤胃肠道血管瘤最常见的症状即反复出血；临床上有类似消化道溃疡出

血的表现；这种血管瘤多发生于小肠，也可弥漫分布于胃肠道或仅限于结肠。

（4）遗传性出血性毛细血管扩张症消化道出血是该病的严重症状，常反复发作，

有时可急性大出血；病人面部皮肤、口鼻咽喉部黏膜、肢体皮肤等部位可有多发性毛细

血管扩张；有可疑家族史；胃镜检查可见高出黏膜表面、鲜红或深红的毛细血管扩张与

出血灶；病变广泛，难以根治。

[诊断要点]鉴别主要与消化系统疾病有关，有时一次内窥镜检查或血管造影未能发

现病变，故需在出血时尽早进行内窥镜（胃镜、肠镜）检查，或血管造影有助诊断，而

且往往需反复多次的内窥镜检查和血管造影才可诊断。

（四）传染病

[临床特点]主要是流行性出血热和钩端螺旋体病，可导致胃肠道出血，呕血和（或）

便血常伴有急性发热和全身毒血症状；同时尚有其他器官出血现象；往往有流行地区、

季节等流行病学资料；由于起病急，临床表现复杂，病情多变，使早期诊断较难。

[诊断要点]胃肠道出血伴急性发热和全身毒血症状；有流行疫区和季节等流行病学

资料；急性起病，同时有多脏器出血现象；进行相关的血清学检查。

[鉴别诊断要点]胃肠道出血伴发热，与发热的有关疾病相鉴别，与胃肠道疾病所致

出血鉴别（详见前文有关内容）。

（五）结缔组织病

[临床特点]系统性红斑狼疮、皮肌炎与结节性多动脉的胃肠道并发症即肠穿孔、梗

塞与出血；这些并发症可出现于肾、心或肺的临床病症出现之前；出血可反复发生，随

着原发病的波动而波动；出血程度因人而异；该病病人内脏广泛性血管病变，大多数出

血的部位不明，甚至经多次剖腹探查也未能发现。

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[诊断要点]有多系统受损的表现（症状、体征）和相应的实验室检查异常；出血可

反复发生，随原发病的波动而波动；出血部位虽经多次检查，仍难确定。

[鉴别诊断要点]与前述的导致胃肠道出血的全身性疾病鉴别，各自的特点见前面的

内容；必要时胃镜和（或）肠镜检查，与消化系统疾病相鉴别。

第二节下消化道出血

一、鲜血于排便时流出或排便后滴下之疾病：

（一）痔疮

[临床特点]内痔与混合痔，特别是第一、二期内痔多以便血为主要症状。一般发生

在排便时，呈喷射状流出，或便后滴红血液，血与粪不相混。出血量多少不等，可数

毫升至十数毫升。如反复出血可导致严重贫血。某些病人伴有门异物感和门疼痛。

[诊断要点]①根据上述临床表现特点。②门视诊可见各类形外痔。直肠指检可触

到明显的内痔。脱出外的内痔及混合痔，在门外可见，呈圆形突起的暗红小肿物。

在门内的痔核，令病人作用力排便动作时，也可脱出被发现。③门镜检查时，内痔

在管直肠环平面以下，呈圆形、暗红的痔核突入境内。

[鉴别诊断要点]需要与长蒂直肠息肉和直肠癌区别。值得注意的是直肠癌同时有痔

疮，如不细致检查，发现痔黑即满足于诊断，以致直肠癌被漏诊。因此确定痔疮诊断时，

需应用肠镜排除其他管、直肠疾病。

（1）管、直肠损伤便秘时，有时坚硬的粪块擦破管直肠黏膜，以致发生小量

出血，鲜红，常覆盖在粪便表面，有时伴少量黏液。损伤一般愈合快，也不再出血。

在作直肠或乙状结肠镜检查，如操作不当，可损伤管直肠黏膜，而致少量出血，但不

久自止。

（2）非特异性直肠炎本病多见21-50岁，女多于男，炎症无特异性原因，主要症

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状是便血，排便次数增多或便秘，常伴有脓性分泌物，或混有糊大便，钡灌肠显示结肠

正常。乙状结肠镜检查可见直肠黏膜充血水肿、湿润感、接触易出血，也条状脓性黏液

及血液附于黏膜上；晚期直肠黏膜干燥，呈颗粒状，不易破裂。如病变累及结肠，则为

非特异性直肠结肠炎。

（3）结核性直肠溃疡严重而广泛的肠结核可向下累及直肠形成溃疡，有脓血便。

病人常有腹泻便秘交替，下腹疼痛、里急后重、食欲不振、体重减轻等症状。直肠镜检

查发现与癌性溃疡、性病性肉芽肿溃疡或慢性结肠炎相似的病变。此病的溃疡常侵及

门黏膜及附近皮肤，溃疡分泌物内可找到抗酸杆菌，宾者多有结核病史，X线钡餐、钡灌

肠、病灶活检等也可有助诊断。

（4）放射性直肠炎放射性直肠炎是后期放射反应。用镭或深部X线作盆腔内放射

治疗子宫颈癌，可伤及直肠，若干年后可出现里急后重和血性腹泻症状，这是因为肠管

增厚与僵硬、溃疡形成、狭窄、血管损害、浸润及炎性病变等。

（二）裂

[临床特点]裂好发于管下缘，可伴继发感染，甚则形成小溃疡，排便时可剧痛。

它是小儿便血最常见的原因。是因蛲虫感染引起周瘙痒、抓破，感染而形成。绝大部

分位于管后中线，常为单发性。裂的典型症状是排便时及排便后不同程度的周期性

疼痛，伴有便血，与痔的临床表现不同。便血量少，鲜红，呈丝状覆盖于粪便的表面，

常在排便时或紧接在便后出现。

[诊断要点]①根据上述临床表现特点。②门视诊可见袋状皮垂（前哨痔），轻轻向

两侧翻开门皮肤或嘱其病人用力使管外翻，常可发现溃疡的下端或全部。溃疡呈卵

圆形，边缘齐整，底呈红；慢性者裂缘不整，底深，呈灰白。

[鉴别诊断要点]需与痔疮、瘘区别。瘘常有脓性分泌物流出，污染内裤，很少

为血性，可继发于肺结核或肠结核。体检时在门在门附近、会阴或骶尾部等处可见

瘘外口。如是直瘘，可用探针从瘘外口插入，手指在管直肠内可触及探针前端。

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（三）直肠息肉

[临床特点]直肠息肉好发在成年及儿童，大多是单个腺瘤，少数为多个。小息肉无

症状，有症状的息肉多较大，或是多发性，其主要症状是便血，间歇性，鲜红，量少，

不与粪便相连。儿童直肠息肉大便带血，而次数与性质基本正常。息肉有扁平状或蒂状。

如便后有红分叶状小肿物脱出门外，便后不久又缩回门者，很可能是带蒂息肉。

[诊断要点]①根据上述临床表现特点。②直肠指检在有些病人可触到有蒂、圆形或

卵圆、可移动、表面光滑、质软的小肿物，但部位高之直肠或结肠息肉需借助内窥镜、

钡罐肠气钡双重造影来确诊。至于属于什么性质的息肉，一般依病例为准。

[鉴别诊断要点]当有些直肠息肉病人表现为慢性脓血样腹泻时，需与痢疾、慢性结

肠炎区别，但细心观察病人大便，往往可见粪便成形，一侧有凹陷压迹。直肠的多发性

息肉常是结肠息肉病的部分表现。扁平的直肠息肉与癌变有一定的关系。临床常应用纤

维或电子肠镜可明确息肉的类型，结肠和直肠常见的息肉有：

（1）增生性息肉较为常见，多在中年以后。表现为黏膜表面呈丘状或半圆形隆起，

直径约0.5cm，常为多个。病理组织学呈黏膜肥厚增生。不癌变，不需处理。

（2）炎性息肉又称假息肉。为大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡

间黏膜下水肿，使正常黏膜逐渐隆起。常见于炎症性肠病、阿米巴痢疾、肠结核等肠道

疾病。息肉形状常不规则，呈多发性。临床上表现便血或黏液稀便。是否会癌变，目前

难定论。但临床上溃疡性结肠炎病人大肠癌的发生率远远超过正常人。

（3）幼年型息肉病主要发生在儿童，多在10岁以下，少见。主要长在直肠和

乙状结肠远端，一般为单发，若为多发，则不超过3-4个。直径多数不超过1cm。病理组

织学为错构瘤。息肉有的能自行脱离，由于息肉质地较脆，富有血管，故大便带血或便

后滴血是本病的主要表现。不会癌变。

（4）腺瘤腺瘤是结、直肠最多见的良性肿瘤，来自肠上皮，可分三种类型，即管

状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛状管状混合瘤。以管状腺瘤多见。腺瘤发病年龄以20岁前时

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间，以50岁以后为多，发病率随年龄增加，男女差别不大。可多发性。管状腺瘤表面可

见线构或呈分叶状，多为但四发，但多发不少见，大多有蒂。绒毛状腺瘤绝大多数有广

基或亚蒂，瘤体面积较大，表面呈丝绒或粗颗粒或粗绒毛状，很少多发。绒毛状管状混

合腺瘤可有蒂或广基，表面有短而宽的头。结、直肠腺瘤一般无临床症状，一半以上

是在作结肠镜或X线钡罐肠检查时被发现。大便带血是最常见的症状，长期慢性小量失血

可导致下坠感。个别病例可引起肠套叠、肠梗阻。由于腺瘤可能为多发或与癌并存，故

不能仅满足于在某段结肠内发现腺瘤，而应对全结肠进行检查。腺瘤切除是治疗的根本

措施，经结肠镜高频圈套电灼切除结肠腺瘤是一种安全有效的方法。对腺瘤直径>4cm，

蒂宽或直径>1.5cm的广基腺瘤，或已明确有癌变的腺瘤应以外科手术切除为宜。结、直

肠腺瘤在临床上的重要性在于癌变问题，目前基本认为腺瘤是大肠癌的重要癌前病变。

直径>1cm的腺瘤，发生癌变的可能性很小；癌变的可能性随着腺瘤的增大而增加；带蒂

的腺瘤发生癌变后，很少侵入蒂部。绒毛管状腺瘤发生癌变的可能性较大，管状腺瘤癌

变的可能性与息肉的大小密切。

（四）直肠癌

[临床特点]直肠癌70%发生于直肠上1/3和直肠与乙状结肠交界处附近。好发年龄

30-70岁，老年人是男多于女；直肠癌便血其实已发展到相当的程度。便血早期只有少量

血液附着于粪便表面，以后随病情发展，便血量较多。病人渐出现轻度腹泻、里急后重、

体重减轻、贫血等症状。粪便可混有脓液或黏液，有特殊腥臭味。如有进行性贫血或消

瘦，则往往是直肠癌的晚期表现。较少见的管直肠癌，除上述临床表现外，里急后重

感更为明显。

[诊断要点]凡30岁以上，甚至更年轻的病人，有不明原因便血或大便带脓血，或伴

有里急后重者需注意直肠癌。直肠指检大多可在肠壁触到表面不平、质硬呈结节状之肿

块，或可触及向外翻的、边缘隆起的硬性溃疡，检查指套染有血液黏液，如直肠指检阴

性，需作直肠或乙状结肠镜检查，并作活检。这是最可靠的方法。如直肠已狭窄，内镜

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已无法通过，则钡灌肠可了解癌以上肠段情况。

[鉴别诊断要点]需与直肠息肉、直肠类癌、克罗恩病等相区别。直肠类癌87%发生于

40岁以上。起先多无症状，部分人则以便血、便秘、腹泻与直肠部疼痛为初发症状。除

30%病人指检可触及小肿块外，体检一般无阳性发现。直肠镜检查可见类癌呈黄灰乃至

浅棕红，球状或扁豆状，表面一般无溃疡。一般无类癌综合征的临床表现，诊断全靠

内镜作组织学病理检查。另外，邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠及放射性直肠炎亦需区别，

但病人均有原发病史可供鉴别。

二、鲜红与粪便相混伴黏液的疾病

（一）结肠息肉病

[临床特点]该病大多为青年、儿童次之。内窥镜所见为结肠与直肠黏膜上布满

大小形状不一的腺瘤样和小头样息肉。临床表现为腹泻、大便有鲜血和黏液，常有程

度不同之贫血，该病具有遗传性，具有高度恶变倾向。结肠息肉病伴有骨瘤病、纤维瘤

病与脂性囊肿者称为Gardner综合征；结肠息肉病伴有脑瘤者称为Turcot综合征。

[诊断要点]①根据年龄及临床表现特点。可有无痛性、间断性便血。家族行多发性

息肉可有遗传病史。②通过结肠镜（纤维或电子）确诊。进一步作组织学病理检查，可

明确息肉性质与类型。

[鉴别诊断要点]需与细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、结肠

癌及黑素斑-胃肠多发性息肉综合征相区别。

黑斑胃肠多发性息肉综合征（Peutz-Jephers综合征）是先天性疾病，与遗传有关。

诊断可根据：①面、手、前臂、前胸、足底等处皮肤、唇、口腔黏膜及结膜的棕黑

素沉着斑；②钡餐胃肠透视、钡罐肠，主要是内经可见胃肠道多发性息肉的征象；③约

一半病人家族中有同样病变。胃肠道多发性息肉综合征应视为癌前期病变。

（二）结肠癌

[临床特点]结肠癌的临床表现因病变部位不同而异。左侧结肠癌以亚急性或慢性肠

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梗阻为主要表现，晚期因癌溃破而出现先红便血，或伴有黏液与脓液；右侧结肠癌则

以进行性贫血、腹块、不规则发热、腹泻为主要症状，大便隐血试验可阳性外，甚少有

鲜红便血。有时也有例外。

[诊断要点]①根据其临床表现特点。②应用X线钡灌肠可显示钡剂充盈缺损、肠腔狭

窄、黏膜破坏等征象；③纤维或电子肠镜是最有用的诊断方法。特别是放大内窥镜对早

期癌的发现更有意义；④血清癌胚抗原（CEA）检测，虽无特异性，但可作为一种参考依

据。

[鉴别诊断要点]对表现为腹泻、大便隐血试验阳性、右腹肿块等症状的右半结肠癌

应注意与肠结核、克罗恩病、血吸虫病、阿米巴痢疾等痢疾相鉴别；对表现为腹痛、腹

泻与便秘交替、血便或脓血便等症状的左半结肠癌应注意与痔、痢疾、溃疡性夜场言、

结肠息肉等疾病相鉴别。

（三）慢性非特异性结肠炎（慢性结肠炎）

[临床特点]①病程长而一般对健康影响不大，病情无进行性加剧。②有时粪便溏稀，

次数增多，大便表面有较多黏液，甚至则偶夹有极少血丝，某些病人常与便秘交替。常

与精神、情绪等因素有关。③可有左下腹压痛。

[诊断要点]①病史长，病人一般情况好。②大便常规检查镜检始终无超过正常范围

的红白细胞，亦无可引起腹泻之虫卵及包囊，大便培养无菌生长。③结肠镜检查仅见直

肠或结肠部分黏膜略充血，局部血管纹理欠清。内镜及X线检查示结肠易激惹现象。

[鉴别诊断要点]如有极少量鲜红伴黏液，应与直肠、结肠息肉、慢性非特异性溃疡

性结肠炎、结肠癌及慢性菌痢、结肠憩室炎等区别。

结肠憩室是结肠壁向外突出的袋状物，最多见是乙状结肠。40岁以上肥胖者，常坐

位工作，有便秘习惯者多发。无并发症的憩室无症状。如憩室发炎，则可腹痛、发热、

学白细胞计数增多、局限性腹部压痛等症状。以左下腹多见，20%病例有轻度与间歇性便

血。诊断需在诊断消退后作钡灌肠造影或结肠镜确诊。如结肠憩室为多发性，则称结肠

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憩室病。以上疾病大便常规检查与培养，X线钡灌肠、内镜检查是有用的方法。

应该提出，慢性非特异性结肠炎（慢性结肠炎）与慢性非特异性溃疡性结肠炎（慢

性溃疡性结肠炎）不能混淆。“慢性结肠炎”是结肠镜、X线及组织学的诊断命名，其致

病原因可以是多方面的，包括各种感染和非感染所致的慢性肠病及功能性慢性肠病等。

而慢性溃疡性结肠炎在所谓的慢性结肠炎中所占比例仅约20%-30%。

三、脓血便或伴有黏液的疾病

（一）细菌性痢疾

[临床特点]急性细菌性痢疾大便呈脓血样，量少，次数频繁，常伴有腹痛、里急后

重及毒血症状。慢性菌痢可表现为反复急性发作，或持续慢性腹泻；大便经常或间歇带

有黏液脓血；病程后期可出现贫血、营养不良等。少数病人可无明显症状及体征，但大

便培养反复阳性，称为慢性带菌者。

[诊断要点]①多见于夏、秋季，有菌痢接触史或不洁饮食史，有流行性。②起病急、

畏寒、发热（常在38摄氏度以上）、腹痛、腹泻（一日十余次至数十次）、里急后重，常

伴有恶心、呕吐、严重者明显失水，血压下降。③大便初为水样，以后排出脓血便，量

少、黏稠、鲜红或粉红。镜检可见大量红、白细胞（以白细胞为主），并有巨噬细胞。

④左下腹可有压痛。⑤取大便脓血部分培养，可有痢疾杆菌生长（培养阳性率，与采样

技术、送验时间、培养次数及曾否服过抗菌药物等有关）。血象有白细胞计数增高，

以多核细胞为主。

[鉴别诊断要点]部分症状较轻可类似阿米巴痢疾，而误诊，应注意鉴别。

（二）阿米巴痢疾

[临床特点]阿米巴痢疾系散发性，大便呈暗红果酱，黏液多，有恶臭味。部分病

人以便血为主要表现。里急后重轻，右下腹可压痛。

[诊断要点]①起病较缓慢，发热不高，腹痛及里急后重不太明显，每天腹泻次数较

少。②大便暗红果酱，量较多，脓血粪便不混合。③右下腹压痛为多，且较轻。④镜

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检红细胞凝集成堆，及少量脓细胞，一般无吞噬细胞，可找到滋养体或包裹，可培养到

阿米巴滋养体。

[鉴别诊断要点]应与细菌性痢疾、血吸虫病、肠结合、克罗恩病、结肠癌、缺血性

肠病、肠易激惹综合征（IBS）及结肠息肉病区别。

（三）血吸虫病

[临床特点]有流行区疫水接触史。临床表现视感染轻重、机体反应而有所不同。可

分为急性血吸虫病、慢性血吸虫病、晚期血吸虫病及特殊类型血吸虫病。

早期血吸虫病病人大便初为稀水样，继常带脓血黏液。晚期血吸虫病并发食管静脉

曲张破裂，则可引起大出血，除呕血外并有黑便。肠血吸虫病并发结肠癌时，主要表现

为不完全或完全性肠梗阻及顽固性便血。发病年龄较单纯结肠癌病人年龄轻。大多癌变

位于直肠和乙状结肠。

[诊断要点]①有与血吸虫疫水接触的病史。②急性血吸虫病：畏寒、发热，伴有全

身酸痛、乏力、腹痛腹泻、肝大压痛、脾大。病初皮肤有红丘疹，淋巴结肿痛。③慢

性血吸虫病：轻重不等的腹痛、腹泻、脓血便，时发时止。营养不良，劳动力减退。肝

脾肿大。可并发肠息肉、肠狭窄、腹部痞块、贫血、内分泌功能障碍等。④晚期血吸虫

病：消瘦、贫血、营养性水肿。门静脉高压症状：巨脾、腹水等。幼年期患病可影响发

育，出现侏儒症。肺脑及其他部位的异位损害症状。⑤急性期白细胞计数增加，嗜酸里

细胞增多，一般达20%%以上。慢性期白细胞计数增加，嗜酸粒细胞增多，一般达20%以上。

慢性期白细胞计数基本正常，嗜粒细胞轻度或中度增多，重症有肝功能异常。晚期红细

胞及血素减少，白细胞和血小板可减少。大便常规可检出血吸虫卵或孵化出毛蚴；或

直肠黏膜活检后立即压片查到新鲜虫卵或钙化虫卵。⑥血吸虫皮试阳性、尚可用间接血

凝、ELISA等法进行血清检测。

[鉴别诊断要点]应与细菌性痢疾、结肠阿米巴病、结肠癌、肠结核及克罗恩病等疾

病相区别。

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只要详细询问病史，根据其临床表现，尤其发病之缓急，大便性状，进一步作粪便

常规与培养，必要时全消化道造影及结肠镜检查，诊断一般不难。

（四）慢性非特异性溃疡性结肠炎（慢性溃疡性结肠炎）

[临床特点]溃疡性结肠炎是肠道非特异性慢性炎性疾病。病变主要局限于结肠黏膜，

以及溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，但可向近端结肠蔓延，以至遍及全结肠。临床表

现为腹泻、腹痛、黏液血便、里急后重。且有口腔黏膜病变、眼损害、肝脏病变、关节

损害、皮肤损害、泌尿及心血管病变等肠外表现。

[诊断要点]

a、临床表现：有持续性反复发作性黏液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，不

应忽视少数只有便秘或无血便的病人。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等

肠道外表现。

b、肠镜所见：①黏膜有多发性溃疡伴充血、水肿。病变大多从直肠开始，且呈弥漫

性分布。②黏膜粗糙呈细颗粒状，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见息肉，结肠

袋往往变钝或消失。

c、黏膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮不

典型增生等变化。

d、钡灌肠所见：①粗膜粗乱，或有细颗粒样改变。②多发性溃疡或有假性息肉。③

肠管狭窄、缩短，结肠袋消失可呈管状。

e、在排除菌痢、阿米巴结肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗

恩病、放射性结肠炎的基础上，可按下列条件诊断：

根据临床，肠镜检查之①-③三项中之一和（或）黏膜活检可以诊断本病。

根据临床及钡灌肠有①-③中之一者可以诊断。

临床症状不典型而有典型之肠镜所见或钡罐肠所见者可诊断本病。

临床有典型症状或典型既往史，但结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为“疑

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诊”随访。

[鉴别诊断要点]：本病应与下列疾病相鉴别：

a、感染性肠道疾病：①慢性细菌性痢疾：多有较明确的急性细菌性痢疾史，粪便或

肠道内渗出培养可分离出痢疾杆菌。②慢性阿米巴肠病：病变多在近端结肠，粪便中可

找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴药物治疗有效积③血吸虫病：有流行区疫水

接触史，粪便中可检出血吸虫卵或孵化出毛蚴。直肠黏膜活检组织压片低倍影下可找到

虫卵。经抗血吸虫病治疗后症状好转。④肠结核：多有肠外结核病灶，以肺结核最为常

见。腹部体征及症状以右下腹为主，较少有脓血便及血便。病变多发生在回肠末端或回

盲部，病理检查可见干酪样肉芽肿。抗结核药治疗有效。

b、非感染性肠道疾病：①克罗恩病：病变多发生于回肠末端或回盲部及右半结肠。

X线钡剂灌肠及结肠镜检查见病变呈节段性、跳跃式分布，黏膜溃疡呈裂隙状，部分可见

黏膜呈鹅卵石样，病理检查可见非干酪样肉芽肿形成。②结肠癌：病变短，粪隐血试验

持续阳性，X线检查示病变部位黏膜破坏、充盈缺损等肿瘤征象。结肠镜检可见癌肿，并

被活组织病理检查证实。③缺血性肠病：饭后腹痛，多于左上腹部。X线钡灌肠可见结肠

黏膜特征性的“指压痕”征：内经检查见缺血部位黏膜水肿。经扩血管药或钙通道阻滞

治疗症状缓解。④肠易激惹综合征（IBS）：腹痛部位不固定，腹泻与便秘交替发生，常

与精神、情绪等因素有关。粪便中可有大量黏液，但无脓血。X线检查及结肠镜检查显示

结肠易激惹现象，但无明显炎症病变。⑤结肠息肉病：部分具有家族史。X线钡灌肠见多

发性充盈缺损征象。结肠镜检查示多发生性息肉。

（五）肠结核

[临床特点]该病起病缓慢，病程较长，早期症状不明显。由于多伴有活动性肠外结

核，故有不同程度的结核毒血症，表现为低热、盗汗、乏力、食欲不振等症状，故易引

起消瘦、贫血等营养不良的表现。腹痛及排便习惯改变是其主要症状，腹部包块主要见

于增生型肠结核，甚则引起肠梗阻。溃疡型肠结核可致肠腔呈环形狭窄，较少发生肠梗

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阻。病变部浆膜渗出纤维蛋白，易与周围肠外组织造成粘连。若慢性穿孔则形成肠瘘或

腹腔脓肿。由于肠结核因病变部位的闭塞性动脉内膜炎，故一般便血少见，大量出血更

罕见，只有结核侵蚀大血管时，才有相当量血便。

[诊断要点]①可有肺结核或其他部位结核病史，或与结核病病人有密切接触史。②

发病缓慢，有腹痛、腹泻、腹泻与便秘交替、发热、盗汗、乏力、消瘦等。可有右下腹

为主的压痛，部分病人可触及包块或有不完全肠梗阻等表现。③红细胞沉降率加快，OT

试验强阳性，大便浓缩可找到结合菌，动物接种阳性。④内镜所见，病变局部充血、水

肿、可有溃疡、增生组织或狭窄。活检可确诊。⑤X线钡剂或气钡灌肠检查，溃疡型肠结

核可见病变肠段激惹“跳跃征”、黏膜皱襞粗乱、肠壁轮廓不清；增生型肠结核可见肠

段收缩、变形、钡剂充盈缺损，黏膜皱襞紊乱、肠壁僵硬、狭窄、结肠袋消失等。⑥正

规抗结核治疗有明显疗效。

[鉴别诊断要点]

a、以右下腹部肿物为主要临床表现者，应与克罗恩病、右半结肠癌、阿米巴或血吸

虫肉芽肿等相区别。

b、以腹泻为主要临床表现者，应与溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征等相区别。

c、以腹痛为主要临床表现者，急性腹痛应与急性阑尾炎相区别，慢性腹痛应与消化

性溃疡等相区别。

四、便血伴有剧烈腹痛（甚至休克）的疾病

（一）急性肠系膜上动脉栓塞

[临床特点]该病是一个比较少见的急腹症，但病情严重，进展很快，常发生大段肠

坏死。若不能及时诊治，预后极差。该病多由于心脏瓣膜病瓣膜置换术后或感染性心内

膜炎的栓子脱落，或房颤者心房内附壁血栓脱落造成。肠系膜上动脉被栓塞后，其供血

区域可发生广泛坏死，可从空肠上端到回肠末端，甚至达右半结肠。该病也可由于血栓

形成所致，但少见。此多见于老年人。

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[诊断要点]①腹痛突然发生、剧烈，为持续性，或持续性腹痛伴阵发性加重，疼痛

部位以脐部为主，可波及全腹。其他有恶心、呕吐、很快腹胀。可较快出现休克，并可

发生便血。②初起病时，症状很重，但腹部体征并不明显。但几小时候可有腹胀、压痛、

反跳痛，肠鸣音减退或消失。后出现休克体征。③血常规检查作肠坏死时，可有血白细

胞计数、中性粒细胞比例升高，可有核左移。血生化检查在肠坏死时可发现有血无机磷。

肌酸激酶（CK）、淀粉酶、碱性磷酸酶升高。④B型超声波检查可发现肠腔扩大、肠壁增

厚、黏膜皱襞增粗，在后期可发现腹腔有游离液体。若此时腹穿刺能抽出暗红液体，

对诊断帮助极大。⑤X线早期无异常发现，晚期有肠梗阻征象。⑥肠系膜上动脉血管造影

对诊断有很大帮助，可区别是血栓形成、栓塞还是血管痉挛。但常由于设备条件，病人

情况差，较难进行此项检查。

[诊断要点]早期诊断困难，若有心脏瓣膜病、房颤、瓣膜置换术后，或老年人有肠

绞痛，突然发生剧烈的腹痛，而早期腹部体征无明显阳性所见，影响到此病的可能性。

[鉴别诊断要点]常需与急性溃疡病穿孔、急性胰腺炎、肠系膜静脉栓塞相区别。

（二）肠系膜静脉血栓

[临床特点]该病同样是临床上较少见的严重急腹症。可继发于腹腔内感染、门静脉

高压、创伤、高凝状态、高黏稠综合征。口服也可发病，亦有找不到病因者。本

病初起较为隐袭，可有不固定的腹痛、腹胀、腹泻，亦有恶心、呕吐，但多不严重。腹

部检查，可有轻度压痛、肠鸣音减弱，可有地热。以后腹痛逐渐加重，呈绞痛、剧烈，

以致不能耐受，使用强止痛药甚至不能缓解。腹痛剧烈，而体征与症状不符合，数天后

才出现典型的急腹症的症状与体征。除有严重腹痛外，五石油腹胀、便血、明显的恶心、

呕吐。体征有压痛、反跳痛，腹胀较重者，肠鸣音消失。腹膜刺激征表示已有肠坏死。

此时有休克表现。

[诊断要点]早期诊断困难。可根据上述临床表现特点，以及白细胞升高，血、尿淀

粉酶升高，腹部平片有肠梗阻表现应考虑本病可能。肠系膜上动脉造影对诊断亦很有帮

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助（若病情重，则不宜进行）。

[鉴别诊断要点]需与急性肠系膜上动脉栓塞、麻痹性肠梗阻区别。

（三）急性出血坏死性肠炎

[临床特点]急性出血坏死性肠炎是以小肠广泛出血及坏死为特征的急性炎症。以腹

泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。一般认为与营养不良、饮食不当、

病态反应及肠道病原体感染有关。病变主要在空肠及回肠，也可波及其他肠段。病理改

变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的初学记坏死，甚至可引起肠穿孔。

[诊断要点]①小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热，或继而出现血便、肠

梗阻征象或败血症休克。②X线检查可见小肠充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙。立位片

可见有大小不等的气液平面。坏死肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。肠穿孔时可见

气腹征。③轻者可做腹腔镜检查，可见肠管充血、水肿、出血，肠壁粗糙、坏死、粘连。

④血常规可见不同程度的贫血，中性粒细胞正常或明显升高，核左移，部分出现中毒颗

粒。大便常规检查，隐血试验阳性，镜检有大量红细胞和白细胞。

[鉴别诊断要点]该病依据临床表现特点诊断一般并无困难。临床上引起误诊的原因

主要是对本病的认识不够。应注意与急性胃肠炎、急性克罗恩病、中毒性痢疾、机械性

肠梗阻、过敏性紫癫等疾病相区别。

（四）缺血性结肠炎

[临床特点]临床分为一过性缺血型、缺血狭窄型和结肠坏死型三种。多为急性起病，

部分病例伴有严重血管阻塞性疾病时可出现慢性发作。主要临床表现是突发肠绞痛、发

热、腹泻与便血、查体腹软且有压痛，多位于左侧腹部，少数人有腹胀，肠鸣音活跃。

[诊断要点]①50岁以上伴有高血压、动脉硬化等疾病者，进食后15-30分钟突然有肠

绞痛发作，恶心、腹泻、黏液学便者。②大便常规见大量红、白细胞，隐血试验阳性。

③结肠钡剂双重对比造影在典型病例可见肠壁“指压痕”征及小点状钡龛影。病变部位

呈明显阶段性分布，界限清楚，可见大小不等的钡龛影，肠管不规则，结肠袋消失。慢

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性期显示局部肠管变形、狭窄。④结肠镜检查，发病24小时后肠腔内可有血性液体，局

部黏膜充血水肿。可见假息肉样多发隆起，48小时后黏膜出现红斑，散在黏膜溃疡，伴

黏膜点状出血。病变呈节段兴奋不。病理学可见白细胞浸润、隐窝脓肿形成，巨细胞内

含铁血黄素、腺体结构破坏。慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生。

[鉴别诊断要点]①溃疡性结肠炎：好发于中青年人，有慢性腹泻及反复脓血便发作

史，病变呈弥漫性分布。临床上有免疫功能异常表现。用激素及水杨酸制剂有效。②克

罗恩病：中青年人发病。多侵犯小肠及右半结肠，可见纵行溃疡，可有瘘管形成或窦道。

病理组织学可见非干酪样肉芽肿。③细菌性痢疾：多与季节有关，粪中可查到病原体。

④肠结核：常有贫血，进行性消瘦，X线及结肠镜检查可确诊。

（五）肠套叠

[临床特点]肠套叠大多发生于2岁以下的健康婴幼儿，男性多于女新。肠套叠有四个

主要症状：腹痛、呕吐，便血与黏液、腹部肿块。肠套叠血与大便不相混，无发热，中

毒症状轻。临床表现不如婴幼儿典型，多是亚急性或慢性发作，梗阻亦为不完全性，

症状轻，延绵数周至数月，以上四个症状较少同时存在。病儿常呈轻度阵发性肠绞痛，

有时可触及肿块，便血较少见。

[诊断要点]根据病人肠梗阻的临床表现及X线检查，特别是钡灌肠X线造影时出现杯

形充盈缺损时可诊断。

[鉴别诊断要点]应与肠扭转引起的肠梗阻区别。但肠扭转钡灌肠出现鸟嘴样阴影，

而肠套叠则出现杯状充盈缺损，可以鉴别。

五、便血伴腹部包块

（一）克罗恩病

[临床特点]克罗恩病（Crohn′sdisease）起病缓慢，病程迁延，活动期与缓解期

长短不一，交替出现，极易复发。临床表现与病变的部位、范围、病程长短及有无并发

症有关。腹痛是最常见的症状，多位于右下腹及脐周围，呈间歇性，饭后加重。腹泻是

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糊状或伴黏液，少见脓血便或里急后重（病变累及远端结肠或直肠例外）。反复恶心、呕

吐在晚期或并发肠道梗阻时发生。低至中度发热，继发感染时可高热。部分病人伴口腔

溃疡、多关节炎、虹膜睫状体炎、结节性红斑、皮肤病变、口眼干燥、肝大、全身营养

不良等肠外表现。该病易发生肠梗阻、瘘管、腹腔或周脓肿等并发症。

[诊断要点]①本病可见于消化道任何部位，但好发于末端回肠和右半结肠。病程长，

反复加重或缓解。主要表现为脐周或右下腹痛及压痛，腹泻、糊状黏液便或血便，发热、

贫血、腹块、渐进性肠梗阻及瘘管形成，周病变等。②结合X线钡剂检查或内镜检查多

可做出诊断。

参照WHO提出的临床病理概念，日本消化病学会拟定了以下诊断标准：①节段性病变

或非连续性病变；②病区黏膜呈卵石样或有纵行溃疡；③全层性炎症改变；④结节样非

干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥门病变为难治性溃疡、不典型瘘或裂等。对临

床表现典型，具有①、②、③项者为疑诊，加上④、⑤、⑥之一项可确诊；有①、②、

③中两项加④项也可确诊。

[鉴别诊断要点]该病应与肠结核区别，有时不易。下列情况有助于二者鉴别：①成

年人肠结核绝大多数为继发性，如病人无肺、腹膜与附加结核病存在，不轻易下肠结核

诊断。②如病变仅累及回肠，应首先考虑局限性肠炎（克罗恩病）；如病变同时累及盲肠

或升结肠，则结核可能性较大。③X线检查有“线样征”、则支持克罗恩病的诊断。④抗

痨治疗，病情3周内有改善，支持肠结核。克罗恩病又需与小肠恶性淋巴瘤相区别，后者

病情发展快，全身症状重，并发出血与肠梗阻的机会较多。另外应与溃疡性结肠炎、缺

血性肠病、放射性肠炎、结肠癌、肠套叠等疾病相鉴别。但只要根据病史、临床表现，

应用X线钡灌肠及结肠镜检查区别不难。

六、便血伴皮肤、黏膜其他器官出血的疾病

（一）血液系统疾病

再生障碍性贫血、急性白血病、各种类型紫癫、恶组、血友病、DIC等均可引起便血，

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呈鲜红、暗红血便或黑便，量多少不一。病人有其他器官出血的现象以及血液学检查

的异常。

1、再生障碍性贫血

该病临床有感染症、贫血及出血倾向。急性型：发病急，病程短，病情进展快，

出血多，易致严重感染（如肺炎、败血症）。慢性型：发病慢，病程长而平稳，仅感乏力

和逐渐衰弱。出血多数限于皮肤、黏膜，出现紫癫及皮下瘀血等。诊断除上述临床表现

外，详细询问病史，找寻有无用过或长期接触可损害骨髓造血组织的药物、化学品或其

他有害因素及放射性因素等。实验室检查血象各系细胞均减少，另外网织红细胞减少或

消失。骨髓涂片中有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞及巨核细胞均减少。淋巴细胞相

对增高。有时可见网状细胞及浆细胞、组织嗜碱粒细胞增多。

2、急性白血病

该病临床表现发热、贫血、出血（以皮下、口腔、鼻腔较多见）、肝、脾及淋巴结肿

大（以淋巴细胞性白血病较多）。胸骨及胫骨压痛。诊断除上述症状体征外，实验室检查

周围血中可见幼稚白细胞。血小板减少，出血时间、血块收缩时间延长，毛细血管脆性

增加。红细胞及血红蛋白减少，为正素性贫血。骨髓象有核细胞明显增生，原始细胞

比例增多（大多>10%），红细胞系统增生受抑制，白细胞与红细胞比例增大，巨核细胞增

生亦受抑制。较少见的情况骨髓片有核细胞增生并不活跃，但仍有原始或幼稚细胞的比

例增加，因此对增生不活跃的病人，不要漏诊。

3、紫癫

（1）原发性血小板减少性紫癫该病出血症状以皮肤紫癫为主（最多见于四肢部

位），其次为鼻衄、皮下出血、齿音出血及月经过多。少数人可出现血尿，便血或颅内出

血。实验室检查，血小板计数减少（一般每立方毫米5万以下），出血时间延长，血块收

缩不佳，毛细血管脆性试验阳性，凝血时间及凝血酶原时间正常。骨髓象为巨核细胞数

正常或增多，分类以幼稚型为主，产血小板巨核细胞减少或缺如，血小板形成减少或缺

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如。

（2）过敏性紫癫本病有促发因素，即细菌感染，如呼吸道链球菌感染、金黄葡

萄球菌败血症等。亦有应用某些抗菌药物引起本病者。多数常找不到原因。其临床表现

有皮肤紫癫，发病前1-2周，病人常有疲倦、乏力、头痛、低热、急性上呼吸道感染或其

他前驱症状，然后皮肤才出现紫癫，以四肢躯干为多，尤以下肢伸侧多干，两侧对称分

布，常分批出现。关节酸痛或关节肿胀，且为游走性（膝、踝、肘、手指等关节）。儿童

病人，腹痛常见，可呈发作性绞痛，伴恶心、呕吐、便血。腹痛虽重，但多无腹肌强直。

可有肾脏损害，表现肉眼或镜下血尿，有时有蛋白尿、管型尿、水肿、血压升高等症状。

大多可痊愈。实验室检查血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常，毛细血管脆

性试验阳性。少数病人血小板稍减少，出血时间稍延长。白细胞计数轻度或中度增多，

嗜酸粒细胞可能增多。可有血尿及蛋白尿。骨髓检查正常。

4、恶性组织细胞病

恶性组织细胞病（恶组）长期发热伴进行性全身衰竭，出现出血倾向明显，晚期可

伴有黄疸和浆膜腔积液等；肝脾淋巴结肿大，全学细胞，尤其是中性粒细胞进行性减少。

各种血清、免疫学和病原学检查皆无阳性，排除反应性组织细胞增多症。骨髓穿刺检查

要反复多次多部位进行。常可见骨髓增生活跃或明显活跃，可发现异常组织细胞，通

常>10%，恶组细胞可呈淋巴细胞样、早幼粒样，浆细胞样等。吞噬性组织细胞核多核巨

细胞是诊断恶组的主要依据。肝、脾、淋巴结穿刺、活检可提高诊断率。

5、血友病

本病为一遗传性（与性别相关的潜性特性）的血液凝固反常（缺乏凝血活酶）性疾

病，其特征为终身具有轻微创伤后组织即有出血倾向及血流凝固时间延长，包括传统所

称的血友病[血友病A、抗血友病球蛋白（AHG）缺乏症]、血浆凝血活酶因子B缺乏症[血

友病B、血浆凝血活酶成分（PTC）缺乏症]、血浆凝血活酶因子c缺乏症[血友病C、血浆

凝血活酶前质（PTA）缺乏症]。1986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议（于

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西安）修订如下诊断标准。

（1）血友病A①男性病人（女性纯合子型极罕见）；有或无家族史。有家族史者复

合型联隐性遗传规律。②有关节腔、即若、深部组织或创伤、术后（包括小手术）出血

史等。③实验室检查：凝血时间（试管法）延长，轻型或亚临床型者正常。APTT延长，

亚临床型者正常或稍微长。血小板计数、出血时间、血块收缩和凝血酶原时间正常。简

易凝血活酶生成试验（STGT），Biggs凝血活酶生成试验（TGT）示缺乏因子VⅢ凝活性（V

Ⅲ：c）减低或缺乏。VWF：Ag（即VⅢR：Ag）正常或稍增高。应排除继发性VⅢ：c减低。

（2）血友病B①原则同血友病A，但中、轻型多见。②STGT不能肯定诊断时，应以

TGT或因子ⅠX：c测定为准。

6、弥散性血管内凝血（DIC）

临床表现为出血，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出血不明显。

出血程度不一，常为皮肤黏膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有胃

肠道、肺及泌尿道等内脏出血，甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或仅

凝成很小的凝块。其诊断根据1994年全国出血与血栓学术讨论会提供的DIC诊断标准。

（1）临床表现有下列两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病

解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞

坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。

（2）实验室检查诊断指标同时有下列三项以上异常者；①血小板计数<100×10的

9次立方/L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降；③3P试验阳

性或FDP>20mg/L；④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化；⑤周围血破碎红细

胞>2%。此外，纤溶酶原含量及活性降低，AⅠ-Ⅲ含量及活性降低，血浆因子ⅤⅡ：c活

性<50%等都有助于较疑难病例的诊断。

（二）急性感染性疾病

常见的有败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病，其他有急性爆发型肝炎、伤寒、

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副伤害、羌虫病、回归热、斑疹伤寒、细菌性食物中毒等。以上疾病常有发热，全身中

毒症状等表现，血便往往是出血现象之一。血便量多少不一，常为黑粪。

1、败血症

凡有原因不明的畏寒、发热、休克、白细胞总数显著增高，而无局限于某一系统倾

向的急性感染者，应考虑有败血症可能。如最近皮肤或黏膜有感染、灼伤、创伤史，或

有活动性病灶，虽经治疗仍不能控制提问时，则可能性更大。在疾病过程中，出现皮肤

瘀点、肝脾肿大、心内膜炎、栓塞现象以及进行性贫血等，更应考虑败血症可能。实验

室检查白细胞计数增多，常超过20×10的9次立方/L以上，以中性里细胞为主；在严重病

人白细胞计数可正常，但中性粒细胞仍增加，往往有明显核左移现象，并有中毒颗粒出

现。血培养和骨髓培养可帮助确诊。

2、流行性出血热

该病疑似病例有疫区及流行季节，有急起发热，全身高度衰竭、无力，有头痛、眼

眶痛、腰痛和面、颈、上胸部潮红，或伴有少尿低血压，出血约发病日期第三至第五日，

重者有便血。确诊要点：①皮肤黏膜出血征象、末梢血小班减少，出现异型淋巴细胞，

尿蛋白阳性；②特异性IgM抗体阳性；③恢复期病人血清中IgG抗体滴度比急性期高4倍以

上；④在病人血液或尿检查到出血热病毒抗原；⑤从病人血液或尿中分离到出血热病毒，

或检测到病毒RNA；临床诊断：疑似病例加①。实验确诊：疑似病例加②、③、④、⑤项

之一。

3、钩端螺旋体病

黄疸出血型钩端螺旋体病，以黄疸与出血为主要临床表现，除消化道出血引起便血

与呕血外，病者皮肤、结膜、鼻腔、泌尿生殖系统也有出血现象。诊断要点：①在夏秋

季，在流行区接触疫水。②急起发热、软弱乏力。头痛、身痛、腓肠肌痛。结合膜充血、

淋巴结肿痛和腓肠肌压痛。③可有黄疸、出血、脑膜脑炎、肾损、休克和咯血。④红细

胞沉降率增快，白细胞计数增多，尿常规和肝功能异常。⑤第一周取血、脑膜炎病人之

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脑脊液，第二周后取尿，查获钩体即可确诊。⑥单份血清凝溶试验效价1：400，补体结

合试验1：40以上可确诊。

4、暴发型肝炎（重症肝炎）

该病可便血，常为黑便。急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神及神经症

状，而排除其他原因者，病人肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常（特别

是凝血酶原时间延长）。特别要重视昏迷前驱症状（即性格行为的改变），以便作出早期

诊断。该病常伴其他器官出血，主要与凝血功能（血浆纤维蛋白原、凝血酶原、第Ⅴ与

第ⅤⅡ因子、抗纤维蛋白溶酶等减少）有关。

5、伤寒、副伤寒

伤寒、副伤寒并发肠出血者约2.4%，在病程第二周末及第三周。血便量多，暗红

呈稀赤豆汤样。有相对缓脉，肠出血时脉搏加快，且有时体温下降，这些现象可在排学

便前就观察到，有助于出血的及时诊断。其肥大反应，O抗原大于等于1：80，H抗原大于

等于1：160，滴度随病程而递增。副伤寒O大于等于1：80，A、B、C之一达1：160以上，

效价低升意义更大。

6、斑疹伤寒

本病有时出现血样便。多见于寒冷地区，冬春季流行，3-4月为高峰，有血性斑丘疹，

外斐（Weil-Felix）试验双份血清（OX19）效价呈4倍以上增高者有诊断意义。有条件可

作立克次体血清凝集试验为阳性，可确诊。

7、羌虫病

本病有出血者不多，其中以黑便稍多。发热、焦痂、皮疹是其临床特征，外斐氏反

应OXk阳性（效价大于等于1：160有参考价值），双份血清效价呈4倍增高，有诊断意义。

有条件者作羌虫立克次体血性凝集反应阳性，可决真。易被误诊为伤寒肠出血。

8、回归热

本病偶可便血。主要特点是回归型高热，复发可多达2次以上，有剧烈头痛与肌肉关

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节疼痛、肝脾肿大，血及涂片检查螺旋体阳性（用暗视野荧光检查，或厚、薄血片瑞氏

染检查）。对青霉素类药物反应好。

9、细菌性食物中毒

嗜盐菌食物中毒主要由于进食受污染的海产品与肉禽类所引起。由于腹泻常带脓血，

易误诊菌痢。

（三）维生素C缺乏症

本病可发生便血。有报道小儿之病例，主要根据：①食物中长期缺乏新鲜疏菜与水

果，或有消化不良、吸收障碍和需要量增加等病史。②出血部位见于皮肤、肌肉和黏膜，

齿龈红肿出血。③四肢肿胀、压痛、出现坏死性肋骨串珠。④贫血。⑤假性瘫痪。⑥束

臂试验阳性。⑦白细胞-血小板层维生素C含量为零，24小时尿所含维生素C减少

（<20mg/d）。⑧长骨X线片检查出现“坏血病白线”、“侧刺”，骨膜下血肿及骨质疏松

等改变，结合喂养史和临床表现可确诊。⑨给予大量维生素C后症状好转有助诊断。

（四）维生素K缺乏症

该病可发生便血。皮肤及其他黏膜也常有出血现象。测血浆凝血酶原时间延长。重

症肝病之肝功能不全或阻塞性黄疸是其病因，维生素K疗效对后者最佳，能纠正凝血酶原

时间。

（五）尿毒症

尿毒症晚期，血尿素氮>0.6g/l（60mg%）[非蛋白蛋]>0.8g/L（80mg%），常有明显贫

血、尿少、恶心、呕吐以及各种水电解质失衡、酸中毒，各种神经系统症状等。因尿素

及其分解产物刺激肠黏膜，产生尿素性肠炎，引起腹泻或兼有便血。

（六）化学性毒物中毒

误服升汞后可引起血性腹泻，粪便有黏膜碎片，齿龈与口腔黏膜肿胀、糜烂、吞咽

疼痛与困难，后期出现尿闭与尿毒症。误服砷剂后，口内有金属味，口咽与食管有烧灼

感，恶心、呕吐、腹泻，并有水样血便。严重者脱水、虚脱、血压下降等。误服黄磷后

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也可发生便血，常伴厌食、上腹痛、恶心、呕吐，有蒜臭味。严重者也肝功能衰竭。

（七）有毒植物中毒

毒蕈中毒可有消化道出血，造成呕血与血便，病人多合并皮肤紫癫（紫癫型）。此型毒

蕈中毒预后不良。棉籽中毒，严重时可发生嗜睡或烦燥不安、昏迷、抽搐等中枢神经系

统症状，以及胃肠道出血。因为棉籽含棉酚，它是一种原浆毒，对肝、肾等实质细胞、

神经、血管均有毒性。芲耳子中毒，耳子及其幼芽中均含有毒物，毒性颇强。中毒表现

胃肠道刺激。五严重者胃肠道大出血、肝昏迷。

七、原因不明的便血疾病

临床上往往经多种检查以后，便血原因仍不能明确，说明病变范围较小；或病变部

位隐匿不易发现；或因检查还未到病变部位，如病变在空、回肠的微小病变难以检查等。

对于便血原因不明者，除可参考年龄及详细询问病史外，先作胃镜和结肠镜检查，因为

常见疾病大都在胃与结肠，而且检查简单易行。必要时需作全消化道造影（主要是小肠

造影）、十二指肠镜及纤维小肠镜（仅能检查到屈氏韧带）。如进行性出血可急做选择性

肠系膜动脉造影或特殊核素检查以明确出血部位。实在出血量多，危及生命又无法检查

明确出血部位者可剖腹探查。

（一）空肠憩室炎或溃疡

空肠憩室较少见，其出血主要由于憩室发发、糜烂或溃疡形成所致。全消化道钡透

对原因未明的下消化道出血须注意此病的可能，又如手术探查未发现出血灶而有空肠憩

室存在，应加以注意。

（二）美克耳（Meckel）憩室炎或溃疡

回肠远端憩室病大多数无症状。如有症状，则由于憩室发言、溃疡、出血、穿孔等

并发症。因憩室可含异位胃黏膜，故也可引起消化性溃疡，疼痛在腹中部，有节律性，

进食后并不使之减轻；如有并发出血，自门排出血不带黏液，量多少不一，常可复发，

多见于儿童及青少年，或出血时伴有类似急性阑尾炎症状者，更应注意此病可能性，核

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素检查较X线钡餐检查阳性率高，但需在出血时进行检查才行。二者配合可提高诊断率。

（三）小肠肿瘤

原发于小肠的肿瘤较少见，其中良性肿瘤更少。小肠肿瘤引起出血者甚多。小肠恶

性肿瘤以恶性淋巴瘤最多，腺癌其次。其他较少见的小肠肿瘤有小肠神经纤维瘤、小肠

类癌、平滑肌瘤、腺瘤等。良性肿瘤无全身症状，很少出血，但肿瘤大到一定程度可引

起肠梗阻。恶性肿瘤的晚期临床表现是部分或完全性肠梗阻，伴有腹胀、腹痛、食欲减

退、体重减轻、便血、腹块。大部分病人的血小肠上段肿瘤，可用全消化道大剂量钡餐

法，每隔30-45分钟多次复查，透视下仔细扪诊，有利于发现小肠肿瘤。

（四）小肠血管瘤

本病少见，主要表现为肠道出血或肠梗阻。有时为急性大出血，但临床更多见者是

长期小量失血所致的贫血症状，经铁剂治疗后可以改善，停止治疗一段时间后贫血症状

又复现。罹患长期低素小细胞性贫血而已排除钩虫的儿童和青少年或，如大便隐

血多次阳性，则提示贫血来自胃肠道慢性失血。如身体其他地方长有血管瘤时，则该病

可能性更大。血管瘤有毛细血管瘤或海绵状血管瘤，或二者并存。用X线全消化道钡透有

助于明显的血管病诊断，如毛细血管瘤较小只能在出血时应用核素检查（静脉注射99mTc）

标记的红细胞，若肠壁有出血灶，99mTc标记的红细胞将从血管破裂处逸出，形成异常的

放射性聚集影像。出血量为0.1ml/min即可发现）。或选择性肠系膜动脉造影协助诊断。

（五）迷走性胰腺组织（异位胰腺）

是指与主要的胰腺完全分离的一块孤立的胰腺组织，相当少见，为先天异常。80%的

异位胰腺在胃、十二指肠或空肠，较少见于回肠、肠系膜、胆道、脾、美克尔憩室、脐

和阑尾。大多数迷走性胰腺组织只在手术或尸解时意外发现。常为黏膜下小结节，直径

数毫米到数厘米。位于胃或十二指肠的迷走胰腺组织，在其顶端常有1-2个管道开口通向

肠腔，管口区可见脐样凹陷，同时可病发胃炎、消化性溃疡或幽门梗阻而引起相应症状。

胰腺的各种疾病均可发生于迷走胰组织，如胰腺炎，胰良、恶性肿瘤，胰腺细胞瘤等。X

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线钡餐造影表现为圆形缺损、中央有小凹的钡斑，少数病例造影可穿入管道系统。胃镜

检查多数在胃窦，见孤立圆形的黏膜下肿物，表面泽正常，其上可见典型的脐样小凹

陷而无溃疡，活检可能确诊。但在内镜下需与疣状胃炎、息肉、平滑肌瘤及淋巴瘤区别，

鉴别主要靠组织病理检查。

（六）肝胰壶腹周围癌

常有发热，右上腹胀痛，黄疸进行性加深。可扪及胆囊。十二指肠因流液可为血性。

大便隐血持续阳性。有时因壶腹癌溃烂，黄疸可一时减轻，为与胰头癌不同之处。上消

化道钡餐透视及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可确诊。

（七）盲肠癌

具有右半结肠癌的症状与体征，其胰癌1/5有便血。先有消化不良、右下腹部不适、

大便不规则，并可伴有右下腹触痛，继之贫血、消瘦和晚期扪及右下腹肿块，早期易误

诊结肠炎和慢性阑尾炎等。X线钡灌肠及结肠镜可以协助诊断。本病在结肠癌中占少数。

（八）遗传性出血性毛细血管扩张症

遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Rendu-Weber病）可有明显出血症状，以鼻衄

最常见，其次是胃肠道、牙龈出血，此外也可咯血，月经过多、眼底出血、尿血等。粪

便可鲜红、紫红血块或柏油样。有特异性诊断意义的典型改变是手背部，包括手指

背部或侧部有成簇的，极细小的、扩张的毛细血管，紫红或鲜红点，一般聚合成红

斑片状，压之褪。有时长在颜面或脚部。红点直径约1-2mm，境界清，无足，与蜘蛛痣

不同。本病诊断根据：①上述典型的皮肤与黏膜毛细血管扩张；②皮肤和其他部位黏膜

的出血；③排除其他原因的胃肠道出血；④家族病史。只有胃镜及结肠镜才能证实相应

部位黏膜毛细血管扩张与出血灶。

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