胃肠外科

一、胃、十二指肠疾病：

（一）胃癌手术治疗的内容：

胃癌的手术治疗包括胃切除和周围淋巴结的清除。现在胃的手术切除方式有：1.

胃部分切除：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性

手术者，仅行胃癌原发灶姑息性切除、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃

切除。2.胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切

除。3.联合脏器切除术：指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。

（二）毕I式手术与毕II式手术的比较：

毕I式胃大部切除术毕II式胃大部切除术

原理远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠远端胃大部切除后，缝合关闭

吻合。十二指肠残端，残胃和上段空

肠端侧吻合。

优点接近正常就剖生理状态，食物经吻合口胃空肠吻合口张力不大，术后

进入十二指肠，减少胆汁胰液反流入溃疡复发率低，十二指肠溃疡

胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发切除困难时可以行溃疡旷置。

症少。

缺点对于十二指肠溃疡较大、炎症、水肿较改变了正常解剖关系，胆胰液

重，瘢痕、粘连较多的残胃与十二指肠流经空肠吻合口，术后并发症

吻合口有一定张力，手术难度较大，易和后遗症较毕I式多。

因为切除不够导致溃疡复发，仅适用于

胃溃疡。

（三）胃癌的PTNM分期：

P表示术后病理组织学证实。T表示肿瘤浸润深度，T1浸润至粘膜或粘膜下，T2

浸润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜。T4侵犯邻近结构或腔内扩撒至食管、十二

指肠。N表示淋巴结转移情况，N0表示未发生淋巴结转移，N1表示距原发灶3cm

以内的原发灶转移，为第一站转移，N2表示距原发灶3cm以外的原发灶转移，为

第二站转移。M表示远处转移，M0无远处转移，M1发生远处转移。

（四）胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的原理：

1.切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为

减少。2.切除胃窦部，减少C细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。3.切除溃疡本

身及溃疡好发部位，但不影响胃酸分泌的神经相。

（五）胃十二指肠穿孔保守治疗的指征及主要措施：

1.指征：适用于一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时、

腹膜炎已局限者；或经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭病

人。2.主要措施包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔

的闭合和腹膜炎的消退；②输液以维持水、电解质的平衡并给予营养支持；③全

身应用抗生素控制感染；④经静脉给于质子泵抑制剂或H受体阻断剂等制酸药物。

（六）胃溃疡手术治疗适应证：

1.抗HP在内的内科治疗8-12周，溃疡不愈合或愈合后又复发者，特别是6-12

个月内复发者；2.发生急性穿孔、大出血、幽门梗阻；3.溃疡直径2.5cm以上者；

4.符合溃疡；5.疑有癌变者。另外，胃溃疡外科手术适应征应较十二指肠溃疡从

宽掌握，因为胃溃疡患者多属中老年人，发生严重并发症时手术危险性较大；胃

溃疡症状较剧烈，内科治疗效果差，易复发；胃溃疡可恶变，与早期胃癌也难以

鉴别。

二、小肠疾病：

（一）绞窄性肠根阻的诊断要点：

1.突发持续性剧烈腹痛或持续性疼痛伴阵发性加剧。2.病情发展快，早期出现休

克，抗休克治疗效果不佳。3.有明显腹膜刺激征，体温升高，脉率加快，白细胞

计数上升。4.腹胀不对称，扪及压痛性包块。5.呕吐或门排出血性液体，或腹

腔穿刺抽出血腥液体。6.经胃肠减压等积极的非手术治疗后，腹痛等症状、体征

无明显减轻，补液后缺水和血液浓缩现象改善不明显。7.腹部X线检查见孤立、

突出胀大的肠袢，且位置固定或有假肿瘤性阴影。

（二）绞窄性肠根阻的临床表现：

绞窄性肠梗阻因病变肠袢血液循环障碍而致炎症，失去活力，坏死，可出现腹部

疼痛持续加重，肠鸣音减弱或消失，腹膜刺激征，肠粘膜坏死出血而呕吐血性液

体。肠扭转等绞窄性闭袢肠梗阻X线检查可发现孤立胀大的肠袢，不因时间、体

位而改变位置。

（三）肠根阻的治疗原则：

1.基础疗法：胃肠减压、纠正水电解质平衡紊乱、抗感染、吸氧、减少胃肠液分

泌等治疗。2.手术治疗：单纯解除梗阻的手术、肠段切除术、肠短路吻合术、肠

造口或肠外置术。肠段失去生机的表现：1.肠壁呈黑紫并且已经塌陷；2.肠壁已

经失去张力及蠕动能力。3.相应的肠系膜终末小动脉无搏动。

三、阑尾疾病：

（一）急性阑尾炎的鉴别诊断：

1.胃十二指肠穿孔：体征除了右下腹压痛外，上腹部仍具有疼痛和压痛，腹壁板

状强直等腹膜刺激征也较明显。2.右输尿管结石：右下腹无明显压痛，或仅有沿

右输尿管径路的轻度深压痛。3.妇产科疾病：有停经史及不规则出血史，检

查时有宫颈举痛、附件肿块、后穹窿穿刺有血等。4.急性肠系膜淋巴结炎：

多见于儿童，可有上感史，腹部压痛偏内侧，范围不固定且广，并可随体位变更。

5.其他：如急性胃肠炎、胆道系统感染、右侧肺炎、胸膜炎等。

（二）急性阑尾炎的并发症与术后并发症处理：

1.急性阑尾炎并发症：①腹腔脓肿：抗生素治疗，治愈后3个月左右再行阑尾切

除术。②内外瘘形成。③化脓性门静脉炎：行阑尾切除术并予大量抗生素治疗。

2.急性阑尾炎并发症：①出血：应立即输血补液，必要时再次手术。②切口感染

（最常见）：试行穿刺抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流、

定期换药。③粘连性肠梗阻：严重者手术解除粘连。④阑尾残株炎：严重时再次

手术。⑤粪瘘：非手术治疗为主。

（三）阑尾常见的解剖位置：

回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、盆位。

四、结直肠、管疾病：

（一）结肠癌手术范围：

结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘

10cm，还应包括切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结。因此，盲肠癌、

升结肠癌、结肠肝曲癌需行右半结肠切除术，结肠脾曲或降结肠癌需行左半结肠

切除术，乙状结肠癌则需根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用整个

乙状结肠和降结肠的切除，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。

（二）直肠癌的主要手术方法：

1.局部流体切除术：适用于直肠癌早期、瘤体小、局限于黏膜或粘膜下层、肿瘤

分化程度高者。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜折

返以下的直肠癌。3.经腹直肠切除术（Dixon手术）：适用于缘5cm以上直肠癌。

4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身状

况差不能耐受Miles手术，或直肠癌合并急性肠梗阻不易行Dixon术者。

（三）瘘挂线疗法的优点：

瘘挂线疗法最大的优点是不会造成门失禁，因为被结扎的肌肉组织所发生的

血运障碍、坏死和断开是一个缓慢的过程，此时的炎症反应引起的纤维化可使肌

肉与周围组织粘连，肌肉不会过度收缩而愈合。因此被切断的管直肠环不会回

缩，不会发生门失禁。