环球中医药2018年7月第11卷第7期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,July2018,Vol郾11,No郾7摇1073·临床经验·

温经汤治疗妇科杂病月经病的临床体会

丁永芬

揖摘要铱摇温经汤是汉代张仲景编著的《金匮要略》一书中所记载的经典方剂,广泛用于妇科临

床治疗月经不调、痛经、不孕、经断前后诸症等妇科疾病。温经汤全方配伍严谨,温而不炽,通而不

峻,补而不滞,化瘀而不伤正,旨在温经散寒,养血祛瘀,临床四诊合参,准确辨证,凡符合其病机主

证运用之,每获良效,充分体现了中医理论中“异病同治冶的原则。

揖关键词铱摇温经汤;摇妇科疾病;摇临床体会

揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/.1674鄄1749.2018.07.025

摇摇温经汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十

少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带

下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证

唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。冶“亦主妇人少腹寒,

久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。冶本

方被誉为调经之祖方,广泛用于妇科临床治疗月经不调、痛

经、不孕、经断前后诸症等疾病,疗效显著。

1摇围绝经期失眠

患者,女,46岁,已婚,中学教师。2016年3月7日就

诊,全子宫切除术后失眠1年余。患者于1年余前因子宫肌

瘤于本院行全子宫切除术,术后至今入睡困难,夜寐不实,醒

后难再入睡,面萎黄,懒言声低,畏寒喜暖,头晕乏力,口唇

干燥不渴,口淡乏味,二便正常。现形体消瘦,舌质淡黯、苔

薄白,脉沉细弦。患者素体血瘀日久而致癥瘕,又行手术损

伤气血,瘀血阻滞,阳气受阻,气血虚弱,阳不入阴,故生失眠

诸症,治法温经散寒、活血祛瘀、补气养血,予温经汤加减处

方:吴茱萸6g、当归10g、白芍15g、川芎10g、党参12g、桂

枝12g、麦冬20g、牡丹皮10g、熟地黄30g、阿胶烊化

阻,阳不入阴,而致失眠。瘀血阻滞,津液不能上承,故口唇

干燥而不欲饮。手术金刃所伤,伤及脾胃,脾为后天之本,脾

虚气血生化乏源,气血虚弱不能上荣,故头晕乏力、懒言声

低、面萎黄诸症并见。脾胃功能失调,故口淡乏味。加之

年近七七,肾气本虚,肾阳虚衰,阳气温煦不足,冲任虚寒,畏

寒喜暖;王清任《医林改错》云:“夜不安者,将卧则起,坐未

稳又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀。冶故其

病机以瘀、虚为主,寒次之;病属虚中夹实,综合病因病机,予

温经汤温经活血,养血祛瘀,方中吴茱萸、桂枝温通祛寒用量

并不很大,而当归、川芎养血活血,阿胶、白芍、熟地黄补血养

血,党参健脾益气,加大枣补气健脾作用加强,桂枝温通血

脉,诸药合用使气血得充,脾胃得健,血得温则行,瘀血得祛,

气血流通,心神得养,阳得入阴而失眠等诸症得愈。

按摇患者术后失眠,形体消瘦,畏寒喜暖,头晕乏力,年龄46

岁近七七之年,肾气衰,天癸将竭,卵巢功能本已减退,全子

宫切除影响卵巢血供,功能更加下降。既符合温经汤年五十

所方证,也符合南京中医药大学黄煌教授所述“温经汤体

质冶女性,体型偏瘦或较瘦弱,肌肉松软,口唇干燥,皮肤缺

乏光泽,小腹冷痛等表现,所谓“雌激素水平低下貌冶。药理

研究提示温经汤对促黄体生成素、雌二醇有双向调节作用,

表明温经汤对下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴的作用靶点,

可能在中枢和卵巢

[1]。现代医学研究证明围绝经期激素水

平波动下降,可导致失眠,予激素补充治疗后睡眠可显著改

善。从中医理论治疗方面对于围绝经期月经不调、睡眠障碍

的患者,有报道用温经汤调补冲任的同时,睡眠质量也得到

明显改善

[2]。以上从不同角度说明温经汤治疗围绝经期失

眠的有效性。

2摇多囊卵巢综合征不孕

患者,女,29岁,已婚,孕0产0,未避孕未孕3年。因“闭经10月余冶于2016年10月23日初诊。患者平素月经

周期不规律,近1年月经周期错后,2~3月一行,经期5~7

天,量少,暗红,无痛经。末次月经2016年1月3日。形

二》:“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,

3月14日复诊,入睡较前明显好转,仍夜寐不实,头晕乏力

减轻,食纳尚可,大小便正常。守方治疗3月,睡眠改善,每

姜10g、大枣15g,7剂,日1剂,水煎200mL,日二次分服。

10g、生

晚深睡7~8小时,醒后可再入睡,面转荣润,无头晕乏力,

语声有力,食纳转佳。

按摇失眠总的病机不外阴阳失调,阳不入阴,心神被扰。《景岳全书·不寐》:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主

血,血虚则无以养心。冶本患者因子宫肌瘤(素有血瘀)行全

子宫切除术,手术金刃损伤气血,气血虚弱亦致瘀,瘀血内

作者单位:100102摇北京,中国中医科学院望京医院妇科

作者简介:丁永芬(1970-)女,博士,副主任医师。研究方向:

中西医结合治疗妇科内分泌疾病。E鄄mail:dyfdr1998@

摇1074环球中医药2018年7月第11卷第7期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,July2018,Vol郾11,No郾7

体中等,近半年来体重略有增加,面黄暗欠泽,小腹坠胀畏

寒喜暖,手足不温,口唇干燥,食少,多梦,二便正常,舌淡黯

苔薄白,脉沉细。2016年10月29日盆腔彩超示:子宫未见

异常,内膜厚0.7cm,双侧卵巢单切面均可见14个左右卵

泡,较大直径约0.8~0.9cm。性激素六项:促黄体生成素(LH)27.

醇(E

09mIU/mL,卵泡刺激素(FSH)8.56mIU/

酮(T):2.04nmol

/

/

mL,

L,血清孕酮

催素(

:0.

PRL):12.

98ng/mL。

63ng

西医诊断

/mL,

mL,

血清睾

雌二

2):62.84pg

:多

囊卵巢综合征。中医诊断:闭经(阳虚寒凝),以温经汤加

味,处方:吴茱萸6g、桂枝10g、川芎10g、当归10g、白芍15

阿胶

g、牡丹皮

9g、炙甘草

10g、

6

生姜

g、大枣

10g、

20

半夏

g、丹参

9g、

20

麦冬

g。

20

7剂

g、

,

党参

每日

12

1剂

g、

,

水煎,早晚分服。7天后复诊,食欲略增,小腹怕凉减轻,坠

胀感缓解,手足渐温。继服前方,随症略加减,月经2016年12

试验阳性

月9日来潮

,予补肾安胎治疗

。经水逾期未行

,2017

,2017

年2

年

月

1

6

月

日查盆腔彩超

16日查尿妊娠

:宫

内早孕,活胎。

按摇多囊卵巢综合征病属中医学“经闭、不孕冶等范畴。西

医认为本病与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常有关。《

本患者婚久不孕

金匮要略》关于温经汤原文

,现已停经半年余

“亦主妇人少腹寒

,小腹畏寒喜暖

,久不受胎

,冲任虚寒

冶;

可见;面黄暗欠泽,食少,脾胃虚弱,气血乏源,不能上荣,

此为虚;素有月经延后,量少,暗为冲任虚寒而血行不畅,

口唇干燥为因血瘀而津液不能上承所致,病机以虚、寒为主,

瘀次之,故取温经汤加丹参、大枣,诸药合用共奏温经通脉,

补气养血,祛瘀通经之效。江西省名老中医傅再希认为妇女

不孕,虽原因多种,但宫寒不孕,居于临床主流。温经汤组方

严密,温经祛瘀同用,扶正祛邪并举,用于不孕症适用面广,

即便是寒热错杂,亦可通过方中吴茱萸、桂枝、麦冬、白芍、牡

丹皮的剂量变化而达到目的。方名既为温经汤,自然是以冲

任虚寒为主,故临床运用本方治疗不孕症,应以月经后期,经

量偏少为主要适应症

[3]

素月经2~3月一行,且量少

。本案患者婚后

,现闭经10

3

月余

年未避孕未孕

,切合病机

,

,

平

以

温经汤治疗近3月经水复行,而后自然妊娠而获愈。

3摇痛经

患者,女,25岁,未婚,有性生活史,孕0产0,工具避孕。

因痛经3年于2016年9月8日初诊。患者平素月经5/28

天,经量略少,暗红,伴小血块,3年前因经期贪凉后出现

痛经,每次经期第1~3天下腹坠痛,喜热按,痛甚恶心呕吐,

需服用芬必得或去痛片方可缓解。末次月经2016年8月15

日,痛经同前。此次又至经前来诊,食纳可,二便正常。妇科

检查盆腔未见异常,盆腔彩超提示:子宫双卵巢未见异常。

舌质淡黯,苔薄白,脉沉弦。西医诊断:原发性痛经。中医诊

断:痛经(寒凝血瘀)。治法:温经散寒,化瘀止痛。予温经

汤加减,处方:吴茱萸9g、党参12g、麦冬20g、炙甘草6g、

姜半夏9g、桂枝12g、当归15g、白芍15g、牡丹皮10g、赤芍15g、川芎10g、阿胶烊化6g、生姜10g、红枣20g、益母草

15

水畅行

g、牛膝

,颜较红

10g。服药

,止痛药由每次经期至少口服

2周,经后复诊,自述痛经明显减轻

3天,此次仅

,经

口服1片,几乎不影响工作和生活。前方月经后减去活血通

经之益母草、牛膝,如此治疗3个月经周期,痛经缓解,随访

未再复发,经量正常。

按摇本例患者经检查排除子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆

腔炎性疾病等继发痛经疾病,其经期腹痛较甚,经行不畅,量

少,经暗红,伴血块,舌淡黯表明体内有瘀血阻滞,不通则

痛,此为实;病由贪凉饮冷诱发,血得寒则凝,得热则行,血行

迟滞,留则为瘀;病久则寒伤阳气,故腹痛喜热喜按,此为虚

实夹杂,阳虚内寒而兼血瘀之证。病机以瘀、寒为主,虚次

之,方中吴茱萸、桂枝温经散寒,桂枝长于温通血脉,二药相

伍对寒凝血瘀所致之腹痛,疗效颇佳。患者疼痛严重时恶心

呕吐,故吴茱萸用量稍大,生姜、半夏均可降逆止呕,当归、川

芎、芍药养血和血,均有止痛之效。芍药、甘草缓急止痛,全

方温而不燥.补而不滞,降而能和。因患者经血暗有血块,

瘀血之征明显,故在经前及经期加益母草活血通经,牛膝引

血下行,使经血通畅,痛经明显减轻。现代药理研究表明,温

经汤能够调节生殖内分泌,改善卵巢功能,调节患者5鄄羟

胺茁鄄内啡肽及血管舒缩功能,使子宫的痉挛性收缩得以缓

解,临床症状减轻。其能有效改善血瘀证的血液流变学指

标

[4]

释胶囊无差别

,治疗原发性痛经寒凝血瘀证的临床疗效与布洛芬缓

,但复发率低

[5]

汤治疗治痛经和月经不调,疗效满意

。浙江名老中医何任用温经

,并认为此方是温养气

血,兼以消瘀,标本兼顾,配伍精确的好方

[6]。

4摇临床体会

4.1摇关于温经汤的病因病机

历代各医家看法虽有不同,但对虚、寒、瘀并无太多异

议。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中论妇人之

病因虚、积冷、结气三个方面,病机无外“血寒积结冶“经络凝

坚冶。育龄女子因每月行经而耗血伤气,并因经行时胞宫、

血脉开泄、空虚而极易受寒。其虚是指妇人多血亏气少脉

虚,其积冷是指妇人每多久积内寒,其结是指妇人肝气易于

郁结

[7]

“

。温经汤以温养为主,兼以祛瘀正是针对妇人杂病

冲任虚寒兼有瘀血

虚、积冷、结气冶之病因病机而设[8]

,寒为阴邪,易伤阳气

。温经汤的病机要点为

,血失温煦则血行迟

滞,留则为瘀。若素体阳虚,或久病伤阳,寒从内生,血为寒

凝,瘀阻冲任胞宫,瘀阻生热,从而形成虚、寒、热、瘀的病机,

可致月经后期,月经量少、痛经、闭经;胞宫虚寒,不能摄精成

孕,或瘀阻胞脉,两精失合,而致不孕。病属寒热虚实错杂,

而侧重于寒瘀为主

[9]

4.2摇关于组方特点及现代药理研究

。

温经汤因其病机重点在于虚、寒、瘀,方中用药重在温经

而非攻瘀。《素问·调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则

泣不能行,温则消而去之。冶故治须温经散寒与养血祛瘀并

用,以使血得温而行,血行则瘀阻自消,诸症得解。方虽以温

为主,但又寓温中有养、温养结合之意。尤在泾对此在《金

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匮要略心典》中释曰:“人参、甘草、姜、夏以正脾气。盖瘀久

者,营必衰;下多者,脾必伤也。冶

[10]

之教授指出如果弄懂了温经汤证的复杂性和方药配伍的多

。北京中医药大学王绵

重交叉,对于治疗月经病有很大好处,因为它寒热虚实均

有

[11]

生成素的分泌

。现代药理研究提示温经汤的药理作用

。(2)降低催素。组方各药,

:(1)

除阿胶外

促进黄体

,都

可不同程度地降低催素水平。(3)改善血液流变性。(4)

镇痛。(5)促进造血。从以上资料可以看出,温经汤之所以

标本兼顾,治疗多种妇科病,从药理作用方面,也是确实可

信的

[6]

4.3摇温经汤临床应用

。

摇

临床治疗妇科疾病多遵从温经汤原方,药味或药量稍作

变化。吴茱萸根据患者其寒表现程度一般用量3~12g,人

参价格昂贵多用党参替代,阿胶用量5~12g,贫血明显者则

用量较大,脾胃虚弱加大枣以健脾补气并改善汤剂口感。《

急满

医宗金鉴

,胞中有寒

》云:“

,瘀不行也

……唇口干燥

。此皆曾经半产崩中

,冲任血伤,不上荣也

,新血难生

;少腹

,

瘀血未尽,风寒客于胞中,为带下,为崩中,为经水愆期,为胞

寒不孕。用温经汤主之者,以此方生新去瘀,暖子宫,补冲

任也。冶

本文三案虽然病因及临床表现不同,寒热虚瘀侧重点各

异,但病机要点均为寒、虚、瘀,有是证用是方,切中病机,临

证略作加减,均获良效。个会问诊既往病史对临床辨证

论治起着至关重要的作用,如案一失眠病人因子宫肌瘤子宫

切除病史,对其瘀和虚的病因病机就是很好的提示。案二患

者虽因闭经就诊,确有不孕病史3年,结合临床症状符合温

经汤原文“亦主妇人少腹寒,久不受胎冶。予温经汤口服,基

础体温监测排卵情况,指导同房不数月而孕。案三痛经患

者,追问病史三年前因寒病起,病久阳气内伤,寒凝血瘀,治

以温经散寒,活血止痛,沉疴霍然而愈。

何任教授认为温经汤千古名方,是依照中医理论从实践

中长期探索而成的,组方严谨,临床宜用原方全方。用原方

疗效即佳,若必须加减,亦不可任意取舍。南京中医药大学

黄煌教授从辨温经汤体质入手,以方证人为指导思想治疗女

性不孕月经不调等疾病,疗效显著,主张原方用药,药物加减

不超过二三味。对两位教授的观点深以为然,但临床中遵从

古方,又不要泥于古方,比如瘀血而致郁热症状手掌干燥,口

唇干燥多见,而暮即发热却很少见到,治疗用温经汤,药味药

量略调整,效果仍很满意。

陈修园《女科要旨》云:“金匮温经汤一方,无论阴阳、虚

实、闭塞、崩漏、老少,善用之无不应手取效。冶从古今临床应

用来看,温经汤用于治疗月经愆期、崩漏、痛经、不孕、产后虚

寒、更年期综合征、月经期哮喘、厥阴寒闭型不寐等均有效

验

[8]

充分体现了中医

。该方温而不燥

“异病同治

,补而不壅

冶的原则

,通而不峻

,《金匮要略

,祛瘀而不伤正

》温经汤是

,

开后世妇科临床用温补法治疗多种疾病之先河

[12]

元御《四圣心源》论温经汤曰:“水下泄则火上炎,多有夜热

。清代黄

毛蒸,掌烦口燥之证,而下寒上热之原,则过不在于心肾,而

在于脾胃之湿。冶探病之理,治病之本莫不在于此。在临床

上除对妇科月经失调、带下异常等诸疾病的运用比较广泛

外,还用于治疗过敏性疾病、疼痛性疾病、脾胃功能失常等其

他各科疾病

[13]

好疗效外,还可治疗带状疱疹

。徐鸿燕[14]

总结温经汤除对妇科疾病有很

、荨麻疹、血栓闭塞性脉管炎、

甲亢等疾病。

虽然温经汤被奉为妇科调经祖方,而且广泛用于各科临

床,疗效显著,但临床辨证切中病机仍是最根本的前提。如

热迫血行的出血性疾病则不可用,妇科杂病不孕症,肝郁不

孕者并不少见,对肝气郁结,经前胸胁房胀痛明显者,亦不

可用此方。凡属冲任虚寒、气血瘀滞,有小腹冷畏寒喜暖等

症者,则用之多效。

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收稿日期

本文编辑

:2017鄄04鄄15)

:董历华)