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不孕不育及复发性流产病因筛查申请单

2022-04-25 12:44:38 • 来源：[db:来源]

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2022年4月24日发(作者：颈椎压迫神经有什么症状出现)

不孕不育及复发性流产病因筛查申请单

送检医院/机构：贴条码处：

科别：门诊号/住院号：床号：：

受检

者信

息

姓名性别年龄BMI诊断

标本类型：□外周血□尿液□流产物□分泌物□宫颈分泌物

采样时间：年月日

病因检测项目

送检时间：年月日

性激素系列：□性激素六项（□PRL/□FSH/□LH/□E2/□T/□P）□睾酮

□游离睾酮（FT）□性激素结合球蛋白（SHBG）

□硫酸去氢表雄酮（DHS）□脱氢表雄酮（DHEA）

□17-羟基孕酮(17-OHP)□雄烯二酮(AD)

□双氢睾酮（DHT）□雌酮（E1）

□游离雌三醇□人胎盘催素（HPL）

内分泌因素□绒毛膜促性腺激素（β-HCG）

□甲状腺功能（□TT3□TT4□FT3□FT4□TSH□TPO-AbTR-AbTG-Ab）

□糖耐量（OGTT）

卵巢储备功能：□抗苗勒氏管激素（AMH）□抑制素B

肾上腺功能：□促肾上腺皮质激素（ACTH）□血皮质醇

□尿游离皮质醇□尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）

□尿17-酮类固醇（17-KS）

细胞遗传：□外周血染体核型分析

分子遗传：□染体微阵列分析-750K□染体微阵列分析-HD

□染体微阵列分析-optima（流产物）□绒毛染体非整倍体基因检测（流产物）

□不孕六抗：□抗精子抗体（AsAb）□抗子宫内膜抗体（EmAb）

□抗卵巢抗体（AoAb）□抗透明带抗体（AZP）

□抗HCG抗体（HCG-Ab）□抗滋养层抗体（ATA）

□封闭抗体

□自身抗体12项：□抗核抗体（ANA）□ANA谱17项

□抗角蛋白抗体（AKA）□抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）定性

□抗中性粒细胞胞浆抗体二项（ANCA二项）

□抗ENA抗体（ENA）(包含Anti-U1RNP/Sm、Sm、SSA、SSB、JO-1、SCL-70、

抗核糖体P蛋白抗体)

□抗双链DNA抗体（dsDNA）□抗双链DNA抗体定量（dsDNA）

□抗核小体抗体□抗组蛋白抗体

□甲状腺自身抗体（□TPO-Ab□TR-Ab，TG-Ab）

□淋巴细胞亚(T淋巴细胞亚、B细胞、NK细胞)；

□T淋巴细胞亚（CD3/CD4/CD8）□B细胞（CD3/CD19）□NK细胞（CD3/CD16+56）

□Th1/Th2相关细胞因子

□Treg（CD25+FOXP3）(百分比）□Treg-CD127检测（百分比）

抗磷脂抗体综合征□抗心磷脂抗体三项定性(ACA-IgA,IgG,IgM)

□抗心磷脂抗体三项定量(ACA-IgA,IgG,IgM)ELISA法

□抗β2-糖蛋白I抗体定量(β2-GPI-IgG、IgM、IgA）

□狼疮抗凝物

□抗磷脂酰肌醇IgM/IgG抗体□抗磷脂酰丝氨酸IgM/IgG抗体

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遗传因素

免疫因素

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