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慢性肾小球肾炎的中医病因病机及治法

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2022年5月11日发(作者:类风湿关节炎的饮食)

慢性肾小球肾炎的中医病因病机及治法

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是一种多种病因引起的,以蛋白尿、血尿、

水肿、高血压等为主要临床表现,伴或不伴肾功能损害的免疫介导的炎性疾病,

其进展缓慢,病情缠绵,最后常导致终末期肾病(ESRD)。慢性肾炎目前仍是我国

尿毒症的首要病因,由于发病年龄多为青壮年,西医治疗整体效果又不理想,常

常可见许多病人来到中医门诊寻求中医或中西医结合治疗,如何提高慢性肾炎的

疗效,是每一位中医、中西医结合肾科大夫必须思考的问题。中国老百姓对“肾”

有特殊的理解,往往将“肾”与“生殖”联系起来,提起“肾炎”,就认为是肾

虚,认为需要禁绝性生活,需要补肾,于是六味地黄丸、左归丸、右归丸、虫草

等补肾药热销。相当一部分中医大夫也把肾炎当作肾虚,一味滋补,损害了中医

的形象,降低了中医的疗效。今不揣固陋,初探“慢性肾炎”中医病因病机及治

法以求证于同道。

一、慢性肾炎的中医病名——慢肾风

慢性肾炎根据其临床表现常归于中医之“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴,

补肾健脾从古至今一直是医家喜用的治疗大法。然而古人由于时代所限对于蛋白

尿、镜下血尿、高血压等临床现象观察不到,但今天的医生却知道相当多慢性肾

炎的病人没有水肿、腰痛等临床表现,可能只是泡沫尿、镜下血尿及不同程度的

高血压,即便肾功能损害,代偿期也鲜有临床表现,有些体格较好的青壮年甚至

到尿毒症期主观不适也不明显。因此将慢性肾炎归于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”

等传统中医病名,难免以偏概全,无法窥其全貌,影响疗效。

我们温习古代文献,不难发现慢性肾炎的临床表现与《内经》所载之“风水”、

“肾风”相近。《素问.水热穴论》说:“勇而劳甚,肾汗出,逢于风,内不得入

于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为浮肿,本之于肾,名曰风

水”。《素问.奇病论》说:“有病庞然如水状,切其脉大紧,身无痛者,形不能瘦,

不能食……病生在肾,名为肾风。”古人发现的“肾风”患者脉“大紧”,可能为

高血压的弦脉,足见观察细致。东汉张仲景的《金匮要略》中也有“风水”的记

载。此后隋朝的《诸病源候论》、宋朝的《太平圣惠方》都记载有“风水者,由

屁神气虚弱所为,肾劳则虚,虚则汗出,汗出逢风,风气入内,还客于肾”,水

散溢予皮肤,又与风湿相搏,故云风水也”,这一论述基本因循《内经》的观点。

难能可贵的是《诸病源候论》中还有“风邪入于少阴则尿血”的论断,对肉眼血

尿的病因做了初步探索。明代御医戴思恭则明确指出水肿“乃风湿所致”。

现代许多著名医家认为根据慢性肾炎的临床表现和疾病特点,应将其命名为

“慢肾风”,如国医大师朱良春、任继学、张大宁,还有杭州中医院王永钧教授。

“名者,实之宾也”,名正而能言顺事成,探讨“慢性肾炎”的中医病名并非无

聊的文字游戏,只有突出“风邪”在慢性肾炎发生发展中的关键作用,才能大胆

跳出“肾虚”及盲目“补肾”的窠臼,提高中医临床疗效。

二、慢肾风的中医病因病机及治法

目前关于慢性肾炎的病因病机观点很多,但多不出“风”、“寒”、“湿”、“热”、

“瘀”、“毒”、“虚”等的范畴,如笔者的老师,国医大师张大宁先生就提出“肾

虚血瘀”理论,临床以“补肾活血,清利湿热”为大法治疗慢性肾脏病,基本方

为:生黄芪30g,丹参10g,川芎10g,土茯苓15g,车前子15g,车前草15g,

青蒿15g,大黄10g,绵茵陈15g,五灵脂10g,蒲黄炭10g,大黄炭10g,五味

子10g,杜仲10g,桑寄生10g,肾阳虚明显者加仙茅、仙灵脾;肾阴虚明显者

加女贞子、旱莲草;血瘀重者加三棱、莪术。此方对慢性肾功能衰竭疗效甚佳,

代偿期的肾衰竭有些可以逆转;失代偿期的肾衰竭配合饮食起居调摄有望长期稳

定而延缓进展。但对于慢性肾炎疗效似乎没有慢性肾衰竭稳定,降尿蛋白、血尿

的效果有限,笔者也一度困惑。

传统中医认为“肾病无实”,“肾宜补不宜泻”,那是基于“肾藏精”而言,

肾藏先天之精,主生长发育及生殖。复旦大学的沈自尹教授根据多年研究和动物

实验发现中医的肾大致相当于西医的三个轴,即:下丘脑-垂体-性腺轴,下丘脑

-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴,肾虚就意味着这三个轴功能低下,可

表现为低下,肾上腺功能不全,甲减等,补肾则可以使三个轴功能增强。这

与慢性肾炎风马牛不相及,所以把慢性肾炎的“肾脏”理解为传统中医的“肾”

是张冠李戴,认为慢性肾炎宜补不宜泻更是大错特错!

中医治病的思路不是动物实验的大数据分析得来的,而是“进与病谋,退与

心谋”,归纳总结临床现象,通过思辨,找出可能的病因病机,再拟定治法方药,

这就是“辨证论治”,即:辨“证”(通过望闻问切得到的资料进行概括)求“因”

(病因病机),审因论治。所以想开出正确的中医处方,就要细致的观察,科学的

思维,丰富的经验,舍此都是伪中医!

根据慢性肾炎患者的临床表现,如长期稳定的患者突然出现蛋白尿(泡沫尿)、

血尿(镜下或肉眼)增多,颜面部或全身的水肿,或伴有咽痛、发热等,这符合中

医“风邪”的特点,因为“风善行而数变”,“风邪”的特点就是变化快。再根据

肾在下焦,慢性肾炎有缠绵难愈,反复发作,患者热容易疲劳等特点,可以推断

出有“湿邪”作祟,因为“湿性重浊、易趋下位”,“湿缠绵难愈”。所以杭州中

医院王永钧教授将慢性肾炎(尤其是IgA肾病)的中医特点概括为“风湿内扰”,

是临床实践得出的真知,发前人所未发。他概括慢性肾炎的病机概括为:风湿内

扰——肾虚——肾痹——肾劳——溺毒——其余脏器损害,亦即:“风湿”内扰

肾脏导致肾炎,肾炎导致肾脏的封藏功能失常(蛋白尿、血尿出现),逐渐引起肾

虚,肾虚又导致血流动力学异常,血行不畅,淤血内阻,导致肾络痹阻(相当于

西医的肾毛细血管内血栓形成,肾毛细血管袢开放不良或闭锁、球囊粘连、硬化

等),进而导致肾劳(肾脏形态改变,肾脏缩小甚至萎缩),然后就是尿毒症和其

他器官系统的损害。慢性肾炎是因实致虚,虚实夹杂,所以一味补肾绝非良法,

反而可能姑息养,贻误战机,只要患者肾虚不显,就要尽力搜剔驱邪,邪去正

自安。当肾虚变成主要矛盾时也要补肾,同时兼顾祛风清热利湿。补肾中药主要

有:生黄芪,当归,生地黄,菟丝子,枸杞子,杜仲,桑寄生,女贞子,旱莲草,

五味子,白芍等;祛风中药有:金银花,防风,荆芥,白芷,蝉衣,徐长卿,雷

公藤,青风藤等;活血化瘀的中药主要有:丹皮,丹参,川芎,鬼箭羽,三棱,

莪术等;利湿泄浊的中药主要有:茯苓、车前子、车前草、白茅根、大小蓟、青

蒿、茵陈、连翘、土茯苓、生牡蛎等。

祛风胜湿+补肾活血+利湿泄浊即目前中医治疗慢性肾炎的主要方法,一味补

肾是不认真观察患者的临床表现,不认真思考中医的病因病机,因循守旧、墨守

成规的后果!一孔之见,供大家参考。

赵君甲午冬日于甬城西郊卖鱼河畔

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