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回溯防痨史 观照前行方向

回溯防痨史 观照前行方向

回溯防痨史 观照前行方向

原标题:回溯防痨史 观照前行方向

结核病至少有5000多年的历史。随着社会的发展,科学研究的深入,人们对结核病的认识逐渐加深,结核病的预防、诊断、治疗策略和技术不断更新,结核病防治机构的设置和建设也在相应变化。

本期“医学史话”,首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮、北京大学医学人文学院教授张大庆分别回顾了结核病早期流行和防治历史,梳理了我国结核病防控工作的发展历程,并在此基础上提出了对当下和未来的思考。

防痨知识连环画封面(本书由中国防痨协会总会于1955年出版)

北京胸科医院副院长 李亮

结核病防治一路走来

●20世纪20—40年代

中医药治疗我国古代对结核病的诊断主要以症状为线索,不同年代结核病的名称有所不同,“痨瘵”“傫疬”“虚劳”“肺痨”“痨病”都可能被用来称呼结核病。“结核”这一名称大概在20世纪初由日本传入。

元朝人葛可久撰写的《十药神书》被公认为我国第一本结核病专著,明代龚居中的《红炉点雪》也是著名的结核专著。这些著作对民国初期的结核病中医药治疗影响很大。

疗养院治疗结核病的疗养院治疗始于19世纪50年代。我国结核病疗养院大概起源于19世纪末和20世纪初。1890年,牯岭中华普仁医院在江西省庐山成立。1932—1933年,该院收治结核病患者共84人,占全部收治患者的37%。

1909年,霍普金斯医生在北平西山福寿岭磨石口创办同仁疗养院,这是我国成立最早、专门收治结核病患者的疗养院。1923年,该院医务转由北平协和医学院管理。协和医学院派肺痨科贺乐医、王大同、唐希尧3人出诊。1934年,医院结核病床位增至73张。

20世纪30—40年代,上海、北平、广州等城市逐步建立了数量众多的结核病疗养院。1949年,仅上海就有能收治结核病患者的医疗机构42家,结核病床位840张。随着结核病化疗治疗的开展,20世纪40年代后,结核病疗养院逐渐被结核病医院替代。

手术治疗20世纪20—30年代,我国逐步引进萎陷疗法治疗肺结核,北平和上海的医院采用该疗法较多,以人工气胸、人工气腹、膈神经压榨、胸廓成型等为主。随着化疗技术的发展及其他外科手术的开展,20世纪70年代后,萎陷疗法逐渐被摒弃。

●20世纪50—70年代

化学治疗1943年,美国的塞尔曼·瓦克斯曼教授及其学生阿尔伯特·萨兹发现了链霉素。这是全球第一个抗结核药物,标志着结核病化疗时代的开始。此后,对氨基水杨酸、氨硫脲、异烟肼、利福平等相继被发现,并用于结核病治疗。20世纪40—60年代成为抗结核药物发现的“黄金时代”,结核病治疗进入以化学治疗为主的新时代。

从20世纪40年代末开始,我国专家就在关注抗结核新药,一些国外企业也将抗结核新药引入我国。从20世纪50年代开始,我国逐渐开展了抗结核新药的引进和国产化工作。1953年,卫生部组织全国12家单位开展异烟肼、氨硫脲治疗肺结核的临床研究。20世纪60年代,链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠组成的“标准化疗”方案产生了。这种治疗方式一直持续到20世纪70年代后期。

国家结核病防治策略1978年5—6月,第一次全国结核病防治工作会议在柳州召开,这次会议对于全国结核病防治网络的恢复和防治策略的实施具有重要意义。1979年,全国开展了第一次结核病流行病学抽样调查。

●20世纪80—90年代

短程化疗我国的短程化疗研究始于20世纪70年代末。1978年8月,北京结核病研究所(现北京胸科医院)严碧涯教授受卫生部委托,成立了20余省市参加的“全国结核病短程化疗协作组”。协作组进行了9批短程化疗研究,相关研究工作持续了二十余年。20世纪90年代,我国根据世界卫生组织推荐的化疗方案,结合自身经验,制定了全程间歇化疗方案。从这一阶段开始,标准短程化疗方案成为我国结核病化疗的主要治疗方案。

全国结核病防治规划1982年,在第一次全国结核病流行病学抽样调查基础上,《全国结核病防治规划(1981—1990)》正式出台。此后,在全国范围又开展了两次结核病流行病学抽样调查。这些工作极大地提升了结核病防治工作的质量。

20世纪90年代初,世界银行贷款结核病控制项目(卫—V项目)在我国成功开展,这也是我国第一个国际贷款结核病防治项目。通过该项目,我国实现了防治技术与国际接轨,促进了诊疗规范化和标准化,培养了一大批优秀的业务人员。

●2000—2022年

进入21世纪,全球结核病防治策略随全球结核病形势发生改变。2015年,世界卫生组织提出“End-TB”策略,总目标是到2035年,终止全球结核病的流行(发病率降至10/10万以下)。

这一阶段,我国第四次及第五次结核病流行病学抽样调查如期开展。全国结核病防治规划也相继完善、实施,成为我国结核病防治工作的重要保证和特色。

在新技术应用方面,潜伏感染诊断领域中,γ-干扰素释放试验被广泛使用,在一定程度上弥补了结核菌素皮肤试验的不足。在结核病诊断领域中,分子生物学诊断异军突起,结核病的诊断变得更快速、更敏感、更安全。

在治疗方面,2010年后,贝达喹啉、德拉马尼、普托马尼相继被发现。这些药物极大提高了耐药结核病的治愈率,也使进一步缩短结核病疗程成为可能。如今,4个月疗程治疗敏感结核病,6至9个月疗程治疗耐药结核病的临床研究正在进行中。

2016年10月,中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,提出建立结核病防治综合服务模式,加强耐多药肺结核筛查和监测,规范肺结核诊疗管理,全国肺结核疫情持续下降。

思考

结防该怎么“变”

防治机构应与时俱进从结核病疗养院到结核病医院、结核病防治所,再到今天的结核病定点医院,结核病防治机构在结核病防治方面发挥了巨大作用,也面临巨大的挑战。

结核病患者日益复杂的诊断和并发症,都意味着单纯的结核病医院发展之路越来越窄。建设适合现代需要的包括结核病在内的呼吸道传染病医院,走“强专科、精综合”的发展之路。而这既需要提升呼吸道传染病诊疗能力,也需要相关专业的支持和帮助,如心脏、重症、血液、肿瘤等。

防治策略与技术还需创新近十年来,诊疗技术的发展使得结核病诊断和治疗更加简单和高效。相较而言,防治策略的改变显得还不够。结核病患者的早期发现依赖发现策略。那么,发现策略应该是主动发现还是被动发现?对发现的传染性患者是选择隔离治疗还是不住院治疗?就医费用如何支付更合理?这些问题的解决依赖防治策略的调整,需要大家共同努力。

防控措施如何实施新冠肺炎疫情的流行已经两年多了。在众多防控措施里,戴口罩和隔离是最为重要和有效的。实际上,这些手段在结核病防控中的应用已经超过百年。尤其是结核病疗养院的设置和作用,与今天的方舱医院十分相似。然而,在新冠肺炎疫情防控常态化阶段,面对今后有可能出现的新型呼吸道传染病,我们能否正确防控?防控意识是否能持续下去?这些问题都需要我们思考和解答。

20世纪50—60年代,医务人员为患者进行人工气腹治疗

北京大学医学人文学院教授 张大庆

这些往事依旧闪光

●疾病的“证据”

结核病是一种很古老的疾病。考古学家从德国和英国出土的新石器时代遗骸中,发现有明显的脊柱结核损伤证据。许多古老文明也都有关于结核病的记载,如巴比伦的医书,中国的《黄帝内经》,古希腊时期希波克拉底的描述等。

许多传染病伴随着人类的迁徙活动而扩散。比如美洲的天花,是因来自殖民者的传播。鼠疫作为人畜共患病,则与动物栖居范围、人类生活环境的改变有关。这些疾病的扩散依托人口的大量流动,往往与商旅活动或者战争有密切关系。相较而言,结核病虽然历史悠久,却没有明显的地域与时间上的区隔。从史前时代开始,结核病就侵袭着世界上大多数的人群,只有少数群体因与世隔绝而得以幸免,如毛利人。

结核病的流行与生活环境特征有明显关联。中世纪以后,伴随着城市化的发展,都市的建构扩张,交通往来更加密集,借助空气传播的结核病开始在更大范围内流行,人们逐渐意识到这种疾病的危害性。

然而,在病原微生物学建立之前,人们对于结核的发病原因尚不清晰,因而沿用了古希腊所谓的“痨病”这一名称。在结核病早期流行之时,人们往往从患者的体质、职业、性格等方面进行归因,认为某些特定群体或经常密切接触不同人的职业人群才更有可能患病。这种对于结核病患者身份的偏见体现在很多文学作品中,如大仲马的《茶花女》和普契尼的《波西米亚人》(事实上,旧时文献中的“痨病”不一定都是结核病)。

●一些尝试

在微生物概念尚未登上历史舞台的时代,人们只能依托零星的经验进行缓解疾病症状的摸索。对于结核病的治疗,一度盛行过碘剂、汞剂等特殊制剂的使用。18世纪,医生尝试用萎陷疗法治疗结核病。1908年,德国医师克里斯蒂安·萨格曼发明人工气胸针,使人工气胸治疗肺结核风行一时。1933年,美国医师巴尼亚发现将气体注入腹腔也可以治疗肺结核,这就是人工气腹方法。这些都成为当时国际流行的结核病治疗新方式。

后来,有医生提出,肺结核的防控与呼吸的空气可能存在密切关联,新鲜的空气有利于患者康复。1854年,德国医生海曼·布雷默在西里西亚枞树林中建立了世界上第一个专门收治结核病患者的机构,这成为疗养院疗法治疗肺结核的雏形。

1884年,美国医生爱德华·特鲁多建立了美国第一个结核病医院——阿迪朗代克村舍医院,他本人也曾是一名结核病患者。由于当时没有其他有效的手段治疗结核病,疗养院治疗模式在全球被迅速推广。这个时期,欧洲建立了大量的结核病疗养院,都是在风景优美的湖边或山上,甚至形成了“疗养院运动”的风潮。

对于结核病的治疗是一个逐渐认识、探索的过程。早期,人们仅仅基于观察了解到环境对于结核病症状的影响。在19世纪80年代,罗伯特·科赫发现了结核杆菌,但并没有找到好的治疗方法。直到1945年以后,人们才发现了链霉素、对氨基水杨酸等一些有效药物。这之间经过了半个多世纪的时间。

思考

预防的意义

结核病主要通过空气飞沫进行传播,非常容易感染。但结核病发病缓慢,有些情况下症状并不明显,是一种感染率高、发病率低的疾病。微生物只是结核病发病的因素之一,更多的是机体自身免疫能力在起作用。此外,个人的营养状况、生活方式等都会对发病产生影响。其实,这样的特征在几乎所有微生物感染的疾病中都有体现。

在人类对结核病的发现、认识、理解、治疗的历史中,我们能看到很多沿用至今的疫情防治观念。比如,结核病疗养院也有一定的隔离病院的性质。中国的结核病疗养院也叫结核病防治院,从“疗养”变成“防治”,这其中就存在类似隔离的意味。

中世纪晚期,不仅是结核病,人们对于麻风病也采取了相似的措施。麻风病流行之时,仅法国就修建了2000多所麻风病院,用以隔离患者,减少疾病在社会的流动、传播。这体现出,通过经验积累,人们已了解传染病防治的基本原则,即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

幸运的是,在科学技术飞速发展的当下,人们能更快、更精准地找到疾病原因及治疗方法。我们今天要面对的问题在于,致病微生物在进化中形成了耐药微生物和超级微生物,这种与微生物的无止境较量让我们更加看到了预防为主的意义。历史的经验告诉我们,呼吸新鲜的空气、保持良好的作息、追求健康的饮食、加强适当的运动,可能是作为个人避免疾病发生的最佳途径。

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图:结核病历史博物馆提供

策划:张灿灿

编辑:魏婉笛 张昊华 杨真宇

校对:马杨

审核:徐秉楠 闫龑

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