骨髓抑制

【概述】

骨髓抑制就是指骨髓的造血功能受到抑制，由此引起的一系列症

状，统称骨髓抑制，其中有白细胞（主要是中性粒细胞减少为主）、

红细胞、血红蛋白及血小板减少，以及由此引发的一系列临床表现。

应用细胞毒类化疗药物治疗癌症时，其所致骨髓造血功能异常的发生

率很高（超过90%）。除博来霉素、门冬酰胺酶、激素类、一般剂量

使用的长春新碱对骨髓影响不大外，其他均可以引起不同程度的骨髓

抑制，为暂时性或永久性的改变。放疗属于局部治疗，但放疗借助高

能量的射线破坏造血干细胞可引起骨髓功能不足，特别是高剂量或全

身性放射治疗将彻底破坏骨髓组织，导致骨髓造血功能抑制。

【临床表现】

1.骨髓抑制是化疗最常见的重要限制性毒副反应。粒细胞半数生存

期最短6～8小时，因此常最先表现白细胞下降。血小板半生期为

5～7天，血小板下降出现较晚较轻。红细胞半生期120天，化疗

影响较小，下降通常不明显。

2.不同类型化疗药骨髓抑制的程度、出现及持续时间以及骨髓功能

恢复的时间均有不同。氮芥类烷化剂、鬼臼毒类药、蒽环类抗癌

抗生素、MTX、Ara－C、亚硝脲类、卡铂、塞替派等药物骨髓抑

制程度较重。长春新碱、平阳霉素、门冬酰胺酶、光神霉素及顺

铂骨髓抑制较轻。CTX、HN2、蒽环类、MTX、Ara－C、鬼臼毒类、

羟基脲、长春碱类及顺铂等骨髓抑制出现快，恢复快，白细胞减

少最低值出现在用药后1～2周左右，约2～3周恢复。而亚硝脲

类、MMC、丙卡巴肼、白消安等白细胞减少最低值出现晚，约3～

8周不等，恢复也较慢约1～2月。

3.白细胞减少＜1.0×109／L，特别是粒细胞＜0.5×109／L持续5

天以上，患者发生严重细菌、霉菌或病毒感染率大大增加，可达

90%以上。且病情危重。

4.血小板＜50.0×109／L特别是＜20.0×109／L则处于出血危象，

可发生脑出血、胃肠道及妇女月经

【治疗原则】

1.通常白细胞＜3.5×109／L，血小板＜80.0×109／L不宜应用

骨髓抑制的化疗药物（急性白血病例外），应参考骨髓造血功

能状况（白细胞及血小板计数和骨髓象）调整化疗药物剂量

（表16－1）。以免发生严重骨髓功能障碍。

2.白细胞＜1.0×109／L，粒细胞＜0.5×109／L，可考虑适当应

用抗菌药物预防感染，一旦出现发热应立即做血培养及药敏，

并给予广谱高效抗生素治疗。应酌情给予G－CSF或GM－

CSF或输注粒细胞。

3.血小板＜50.0×109／L可酌情应用泼尼松或止血敏等止血药

预防出血。血小板≤20.0×109／L属血小板减少出血危象，

应予输注血小板及较大剂量止血敏，及泼尼松等治疗。

【护理评估】

1.健康史：评估患者的化疗用药、疗程情况。

2.心理-社会评估：患者多数担心骨髓抑制的预后及对之后化疗的影

响。

3.相关检查：了解患者需要进行的辅助检查，给以相应的指导和检查

后的护理，同时注意追踪检查结果，为以后的护理措施提供依据。

【临床护理】

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征及两肺呼吸音情况，注意

观察血常规，特别是白细胞、血小板计数。观察患者皮肤黏膜有

无淤点、淤斑等，注意大便的性质、颜，有无消化道出血现象，

防止发生皮肤、黏膜、颅内出血及感染性休克。

2.用药护理：根据血象，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子

150～300μg每日1次，白细胞升至4.0×109/L以上时停药（每

日监测血常规）。因此，药剂量小，效价高，注射时避免浪费，并

告知患者用药后有可能出现的流感状不良反应，减少心理负担。

合并感染时遵医嘱合理使用抗生素，骨髓抑制患者由于种种原因

易发高热，控制体温以物理降温为主。

3.预防感染：

1)保护性隔离：当血液中白细胞（WBC）≤1.0×109/L，血小板（PLT）

≤25×109/L，应及时对患者采取保护性隔离措施，将患者转入

普通单人病房，进行特殊隔离护理，患者入住前进行紫外线消毒

病房，家具用含氯250mg/L的“84消毒液”擦拭。患者全身擦洗

干净后，换上干净衣服，佩戴口罩、帽子。隔离病房每日湿式清

扫，紫外线消毒2次，每次不少于30分钟。医务及探视人员进入

病房均佩戴口罩、帽子，接触患者前必须用消毒液洗手，有感染

性疾病者不得接触患者；病房每日定时通风，保持空气新鲜，病

室保持温度20～22℃，湿度50%～60%，以防止上呼吸道感染及

鼻黏膜、口唇干裂出血。进行各项操作时，严格遵守无菌操作原

则。

2)口腔护理：骨髓抑制患者极易出现口腔溃疡和糜烂。责任护士对

患者口腔黏膜进行详细的观察，做好口腔护理，嘱患者多饮水，

饭后用0.05%呋南西林和5%碳酸氢钠漱口，用棉签蘸生理盐水代

替牙刷擦拭牙齿，防止食物残渣在口腔残留造成发酵繁殖细菌。

皮肤及会阴护理：指导患者养成良好的卫生习惯，在身体虚弱或

感染性发热易出汗时，皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀

部、房下部等部位要注意保持清洁，随时用干净柔软毛巾擦干

汗液，勤换内衣裤，大便后用温水清洗，身体状况允许时可给予

1∶5000高锰酸钾坐浴，以防周感染。

4.预防出血护理：为患者做各种操作时，动作应轻柔，拔针时按压

时间不少于5分钟。化疗前给予PICC置管，维护导管时，严格遵

守无菌操作原则和相关规则，尽量延长使用期，避免在骨髓抑制

期置管。为患者剪短指甲磨光，告知其不要用力抓挠皮肤，不可

挖鼻腔，少活动，慢活动，以防抓伤撞伤等。

5.饮食护理：指导患者制定合理的膳食计划。恶心、呕吐、电解质

紊乱、食欲不振时，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易

消化、清淡饮食。多食用含铁丰富的食物，增加肉类、蛋黄、豆

类、绿叶蔬菜、新鲜水果的摄入，补充造血原料。为患者创造良

好的进餐环境，同时注意饮食卫生，避免生、冷、硬等食物，防

止口腔、消化道黏膜出血。患者有出血倾向时给予无渣半流质软

食，胃肠道出血时禁食，口腔溃疡疼痛不能进食时，鼻饲给予营

养物质，以维持营养平衡。

6.心理护理：骨髓抑制患者知道自己血象降低后，尤其是Ⅲ～Ⅳ级

骨髓抑制患者，多存在焦虑、恐惧心理。责任护士协同医生合理

用药、成分输血等，尽量减少医疗费用；根据患者血象降低情况

及时给予健康教育与指导，为患者提供正确、有价值的信息资料

和自我调适的方法，鼓励患者诉说，耐心倾听，责任护士查房时

主动询问患者的感受，在心理上支持患者，使患者感知受重视被

关怀和医护人员在积极地帮助他，以缓解焦虑与恐惧。

【健康教育】

1.活动与休息指导：保证充足的睡眠；以不出现明显自觉不适或加

重病情为原则，参与力所能及的日常生活自理和室外活动。针对

再障病人，还应解释避免接触或服用可导致骨髓抑制的化工原料

或药物的重要性和必要性；预防各种感染和（或）避免加重出血

的重要性及其具体的要求与方法。

2.饮食指导：服用铁剂或富含铁剂的食物时，应避免与牛奶、浓茶

或咖啡同服，以免影响铁剂的有效吸收；采用科学合理的烹调方

式，急火快炒、灼菜、新鲜凉拌、加工成蔬菜或水果沙拉后直接

食用，以减少食物性叶酸的破坏。同时还应注意适当增加蛋白质

的摄取与吸收，避免过度素食。

3.用药指导:①对于口服铁剂的病人，宜建议或告知：餐后或餐中服

用，必要时宜减少剂量或从小剂量开始；避免与抗酸药（碳酸钙

和硫酸镁）以及H2受体拮抗剂等同服，可服用维生素C、酸或

稀盐酸等酸物或食物；口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙

齿染黑；服铁剂期间，大便会变成黑。②强调要严格执行医嘱，

按剂量、按疗程服药，并要定期复查相关实验室检查，以了解病

情变化及其治疗的效果。

4.自我观察的主要指标与内容：主要包括与贫血、感染和出血相关

的症状与体征的观察，例如头晕头痛、活动后心悸气促、皮肤黏

膜出血、发热、咽喉肿痛或咳嗽咳痰、腹痛腹泻、周疼痛等。

5.及时就诊的指标

（1）发热或咽喉肿痛、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、周疼痛等。

（2）呼吸困难。

（3）新发皮肤黏膜出血或出血增多：牙龈、鼻腔、月经、便血

或黑便（服用铁剂者除外）。

（4）突发头痛或晕厥。

【参考文献】

1.秦瑛，骨髓抑制的护理.北京协和医院妇产科护理工作指南[M].

北京:人民卫生出版社,2016

2.闻曲，骨髓抑制的护理.新编肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版

3.社,2011,2

4.徐波.骨髓抑制.肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007.1

5.孙燕.骨髓抑制.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001