中国常见恶性肿瘤患者营养现况调查（完整版）

正文

营养不良是肿瘤的重要发生、发展因素,是肿瘤患者最常见的合并症,

它严重削弱了抗肿瘤治疗效果、增加了并发症、升高了死亡率、降低

了生存率、延长了住院时间、增多了医疗费用,其影响贯穿整个肿瘤

病程,是肿瘤患者不良临床结局的主要负性因素[1~3].尽管营养状

况对恶性肿瘤患者来说至关重要,但是目前关于肿瘤患者营养不良的

发病率各家报道差异很大,低至30%,高达80%,而且肿瘤患者营养

不良的人分布特征也缺乏大样本调查,营养不良仍然是一个需要深

入了解、没有解决的问题.患者主观整体评估(Patient-Generated

SubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA)是专门针对肿瘤患者的营

养不良评估工具[4].PG-SGA不但可以定性还能定量评估患者营养状

态[5].此外,与必须完全由专业医疗人员完成的主观整体评估

(subjectiveglobalassessment,SGA)不同,PG-SGA的部分内容可

以由患者完成.PG-SGA作为一种营养不良的评估工具,与主客观参

数有显著相关性,是一种被广泛认可且具有临床应用价值的营养不良

评估方法[6,7].研究表明,了解患者的营养状况并及时实施营养治疗,

可以提高患者的生活质量,降低其营养不良的风险[8,9].恶性肿瘤患

者的营养状况可能受许多因素影响[10],如临床因素、年龄、性别、

种族、受教育水平、职业和其他人口因素.截至目前,全世界尚无大样

本量多肿瘤类型的恶性肿瘤患者营养不良现况调查.本研究通过

PG-SGA评估中国常见恶性肿瘤患者的营养不良状态,探索肿瘤患者

营养不良在肿瘤患者中不同年龄、性别、TNM分期、行政区域、医疗

保险、受教育水平、职业、居住地和民族等的分布,并进一步调查了

恶性肿瘤患者营养治疗情况.本研究旨在更好地了解中国常见恶性肿

瘤患者的营养不良发生率及营养治疗率,发现营养不良高风险人,

为中国恶性肿瘤患者营养治疗提供基础数据.

1材料与方法

1.1研究对象

采用两阶段随机抽样方法抽取调查对象:第一阶段,在全国主要的22

个省市、自治区、直辖市肿瘤住院患者中按照这些地区三甲医院数目

规模采用整随机方法(SAS软件)分别抽取2~6个地区,再抽取这些

地区的部分三甲医院(按平均每个医院年肿瘤住院患者数500例估计)

作为调查医院;第二阶段,每层内按容量比例概率抽样方法

(probabilityproportionaltosize,PPS)抽取所示数目的样本.考虑

患者人口构成和不应答率影响,如果被抽到的医院18岁以上的肿瘤

住院患者例数不能满足最低样本量需求,则根据邻近相近原则将同级

别其他医院肿瘤住院患者进行合并.本研究共纳入80家中国抗癌协

会肿瘤营养专业委员会委员所在三甲医院.

本研究研究对象来自于2013年7月至2020年5月对中国80家医院

16种常见恶性肿瘤患者进行营养状况调查的观察性多中心前瞻性研

究-常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究(Investigationon

NutritionStatusandItsClinicalOutcomeofCommon

Cancers,INSCOC)项目[11],挑选肿瘤种类的原则是常见恶性肿瘤,

来源于中国常见10大恶性肿瘤、中国男性10大恶性肿瘤、中国女性

10大恶性肿瘤以及世界10大恶性肿瘤.16种调查的常见恶性肿瘤为:

肺癌、胃癌、肝癌、腺癌、食管癌、宫颈癌、白血病、膀胱癌、胰

腺癌、前列腺癌、卵巢癌、鼻咽癌、结直肠癌、子宫内膜癌、恶性淋

巴瘤、脑恶性肿瘤.

患者入选标准:(ⅰ)年龄18岁以上;(ⅱ)病理组织学诊断确诊的恶性

肿瘤患者;(ⅲ)患者神志清楚,无交流障碍,能回答问题;(ⅳ)知情同

意;(ⅴ)调查期间住院2次以上患者记为1例;(ⅵ)患有中国或世界

癌症基金会公布的男性或者女性前10种常见恶性肿瘤;(ⅶ)未进行器

官移植.

共调查50024例恶性肿瘤住院患者,排除672例非16种常见恶性肿

瘤患者、1783例无病理诊断患者、81例PG-SGA评分缺失患者.最

终共计47488例恶性肿瘤患者纳入当前研究.

1.2营养不良评估

本研究参照美国营养与饮食学会(AcademyofNutritionand

Dietetics)制定的PG-SGA方法操作标准[12].入院48h内采用

PG-SGA评估患者的营养不良状况,PG-SGA评分由7个领域得分组成,

分别是体重减轻(0~5分)、食物摄入(0~4分)、症状(0~23分)、营养

影响的活动和功能(0~3分)、疾病(0~6分)、代谢需求(0~9分)、体格

检查(0~3分).根据PG-SGA评分,一般分为四组:0~1分为正常,

2~3分为轻度营养不良,4~8分为中度营养不良,≥9分为重度营养不

良.

1.3数据收集

详细的个人信息均由专业培训合格的调查员进行收集,主要包括:年

龄(<45岁、45~59岁、60~69岁、≥70岁)、性别、民族(汉族、维

吾尔族、壮族、蒙古族和其他民族)、既往病史、癌症家族史、居住地、

医疗保险(城镇医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗保险、自费)、

受教育水平(小学及以下、初中、高中、大学或以上)、职业(职员、工

人、农民、退休人员等)、病理分期(TNM分期)、治疗状况(手术、放

化疗等)、不同地区(华北、东北、华东、华中、华南、西南、西北)、

PG-SGA评分等.

1.4质量控制

每位被纳入患者的所有信息将由各医院的一位复核员审查,并对电子

数据采集(electronicdatacapture,EDC)系统的数据输入进行双人复

核.项目质控团队每月使用IARC-crg工具对每位癌症患者的数据质

量和完整性进行评估,筛选出所有变量中存在的逻辑错误、异常值、

缺失等,并及时发送各中心调查员要求进行及时补录缺失数据并核对

异常数据.

1.5统计分析

定量数据采用平均值和标准差进行描述,t检验或者方差分析评估不同

亚组PG-SGA得分的差异.本次研究所有数据采用SPSS24.0软件进

行统计分析,检验水准α=0.05.

2结果

2.1人口学特征及PG-SGA评分情况

本研究共纳入47488例恶性肿瘤患者,其中女性21050例(44.3%),

男性26438例(55.7%),平均年龄为(56.58±12.53)岁,年龄≥50岁患

者34818例.26.1%(12395例)的患者重度营养不良(评分≥9分),

32.1%(15243例)的患者中度营养不良(PG-SGA评分4~8

分),22.2%(10542例)的患者轻度营养不良(评分2~3分),只有

19.6%(9308例)的患者营养良好(评分0~1分).78%的患者可以明确

其TNM分期情况,TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者所占的比例分别为

11%、21.3%、32.3%、28.8%.超过50%的研究对象来自东北(24.9%)

及西南(26.9%)两个行政区域,来自华中、华北、华南及西北行政区域

的患者占总人数的比例分别为14.3%、11.6%、11.2%、3.8%(表1).不

同类型的肿瘤患者PG-SGA评分不同,其中胰腺癌患者PG-SGA评分

最高(9.58±5.74),腺癌患者PG-SGA评分最低(3.51±3.49);胰腺

癌中PG-SGA≥9分的患者比例最高(56%),而鼻咽癌中PG-SGA得分

在0~1的患者比例最高.消化道肿瘤,尤其是上消化道肿瘤胰腺癌、

胃癌和食管癌是营养不良最严重的三种肿瘤.常见恶性肿瘤患者人数

及其PG-SGA评分情况见表2.

2.2不同特征人营养不良情况

(1)年龄与性别.不同年龄组患者的PG-SGA评分差异显著,<45岁

年龄组患者PG-SGA评分较低(4.84±4.50),≥70岁年龄组患者

PG-SGA评分最高(7.82±5.10).不同肿瘤PG-SGA评分在<45、

45~59、60~69、≥70岁的四个年龄组之间差异均有统计学意义,其

中<45岁年龄组前列腺癌患者的评分最低(2.11±2.09)而≥70岁年龄

组胰腺癌患者PG-SGA评分最高(11.77±5.71);不同性别患者的

PG-SGA评分差异具有统计学意义,其中男性PG-SGA评分略高于女

性(6.23vs.5.53,P<0.001).不同肿瘤不同性别患者的PG-SGA评分

比较,女性腺癌患者的评分最低(3.51±3.48),但女性胰腺癌患者

PG-SGA评分最高(9.69±6.00);t检验结果显示,女性肺癌(5.87vs.

5.60,P=0.006)和胃癌(8.36vs.7.81,P<0.001)PG-SGA评分高于男

性.对于其他类型的恶性肿瘤,不同性别组的PG-SGA评分没有显著

差异.

(2)TNM分期.不同TNM分期的患者PG-SGA评分依次为Ⅰ期:4.71

±4.02,Ⅱ期:5.31±4.67,Ⅲ期:5.81±4.68,Ⅳ期:6.81±5.36,不同

TNM分期的患者PG-SGA评分具有统计学差异(P<0.001).胰腺癌

Ⅲ、Ⅳ期患者PG-SGA评分均高于9分,腺癌Ⅰ~Ⅲ期患者PG-SGA

评分较低,均在3~4分之间.不同肿瘤不同TNM分期患者的

PG-SGA评分比较,除宫颈癌(P=0.486)、子宫内膜癌(P=0.094)外,

其他肿瘤患者PG-SGA评分在四个TNM分期之间差异均有统计学意

义(表3).

(3)治疗情况.接受不同治疗的患者PG-SGA评分具有统计学差异

(P<0.001),其中接受手术治疗的患者PG-SGA评分最高(6.22±4.74),

而目前还没有接受任何治疗的患者评分最低(5.61±4.68).不同肿瘤

不同治疗情况患者的PG-SGA评分比较,除胰腺癌(P=0.256)、脑恶

性肿瘤(P=0.136)、恶性淋巴瘤(P=0.09)和子宫内膜癌(P=0.115)外,

其他肿瘤患者PG-SGA评分在不同治疗情况之间差异均有统计学意义

(表4).

(4)行政区域.表5显示了不同行政区域患者的PG-SGA评分情况.

华北、东北、华东、华中、华南、西南和西北7个行政区域患者的

PG-SGA评分依次为7.07±5.24、5.11±4.14、7.31±5.53、4.82±4.16、

6.14±5.14、6.12±5.03、7.13±5.03,不同区域PG-SGA评分差异显

著,其中华中区域PG-SGA评分最低,华东区域PG-SGA评分最高.

不同肿瘤分析结果显示,除子宫内膜癌(P=0.15)外,其他肿瘤患者

PG-SGA评分在7个不同行政区域间差异均有统计学意义,其中华中

地区的鼻咽癌患者与华南地区的白血病患者PG-SGA评分较低,西北

地区的胰腺癌患者PG-SGA评分最高(11.44±5.62).

(5)医疗保险类型.总体而言,有商业保险的患者营养状况较好

(PG-SGA评分最低),自费患者营养状况较差(PG-SGA评分最高).不

同肿瘤不同医疗保险类型患者PG-SGA评分比较,肺癌、胃癌、食管

癌、白血病、前列腺癌、鼻咽癌患者的PG-SGA评分差异显著(表6),其

中前列腺癌和鼻咽癌患者中,农村合作医疗组患者的PG-SGA评分低

于其他组.

(6)受教育水平和职业.不同受教育水平和职业常见恶性肿瘤患者

PG-SGA评分如表7所示.结果显示,不同受教育水平患者PG-SGA评

分具有显著性差异(P<0.001).小学及以下受教育水平的患者营养状

况最差(6.34±4.99),随着受教育水平增高其PG-SGA评分降低,大学

或以上受教育水平的患者营养状况最好(5.47±4.72).不同肿瘤分析

结果显示,胃癌(P=0.002)、肺癌(P<0.001)和结直肠癌(P<0.001)受教

育水平高的患者PG-SGA评分低于受教育水平较低的患者.不同职业

患者PG-SGA评分差异显著(P<0.001),农民患者的营养状况最差,

PG-SGA评分最高(6.24±4.89),职员患者的营养状况最好,PG-SGA

评分最低(5.46±4.77).对于肺癌(P=0.004)、胃癌(P<0.001)、腺癌

(P=0.005)、食管癌(P<0.001)、胰腺癌(P=0.007)、前列腺癌

(P=0.043)、鼻咽癌(P=0.003)和结直肠癌(P<0.001),不同职业的患者

PG-SGA评分差异显著,其他类型肿瘤患者不同职业间的PG-SGA评

分差异无统计学意义.

(7)居住地和民族.表8显示了不同居住地和民族患者的PG-SGA评

分.不同居住地患者的PG-SGA评分差异显著,其中居住在省会城市

的患者营养状况最差,PG-SGA评分最高(6.25±5.15).除肺癌、胃癌、

腺癌、食管癌、子宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌、鼻咽癌、结直肠癌

和脑恶性肿瘤外,不同地区其他类型肿瘤患者的PG-SGA评分无统计

学差异.PG-SGA评分在不同民族患者之间也存在显著差异.维吾尔

族患者的PG-SGA评分(10±5.58)显著高于其他民族,相较于其他类

型恶性肿瘤,食管癌在维吾尔族中PG-SGA评分最高(14.78±4.33).

(8)≥50岁高发肿瘤患者营养不良情况.表9显示了高发肿瘤患者不

同性别和TNM分期常见恶性肿瘤患者的PG-SGA评分(≥50岁).在≥

50岁患者中,男性PG-SGA评分为6.49±4.92,女性评分为5.98±

4.93,男性与女性PG-SGA评分具有统计学差异;不同TNM分期患

者的PG-SGA评分也具有显著性差异,TNM分期较高的患者其

PG-SGA评分也较高.针对≥50岁高发患者人不同类型肿瘤营养状

况分析结果显示,除了胃癌、肺癌和脑恶性肿瘤患者中女性PG-SGA

评分高于男性,其他肿瘤类型患者的PG-SGA评分在不同性别间无显

著差异;除了鼻咽癌外,其他类型肿瘤患者的PG-SGA评分在不同

TNM分期中均表现为显著差异.

2.3营养治疗情况

表10显示了常见恶性肿瘤患者获得营养治疗的情况.研究发现,

68.78%的患者没有获得任何营养治疗.但随着患者PG-SGA评分增高,

营养治疗比例逐渐升高.值得注意的是,在PG-SGA≥9分的重度营养

不良组患者中,无营养治疗率仍然高达55.03%.获得营养治疗的患

者中,14.64%的患者接受了肠外营养治疗,9.05%的患者接受了肠内营

养治疗,仅有7.53%的患者接受了肠内肠外联合营养治疗.无论是肠

内营养治疗、肠外营养治疗还是肠内肠外联合营养治疗,其营养治疗

比例均随着患者PG-SGA评分增高而增高.

3讨论

本研究是全世界迄今为止常见恶性肿瘤住院患者营养状况的最大样本

现况调查,结果显示,我国甲等医院住院肿瘤患者总体营养不良

的发病率为80.4%.营养不良的发病存在瘤种、年龄、性别、肿瘤分期、

治疗情况及地区差异:≥70岁年龄组患者PG-SGA评分最高;男性患

者营养状况与女性患者相比较差,但是女性肺癌和胃癌PG-SGA评分

高于男性患者;TNM分期较高的患者其PG-SGA评分也较高;接受手

术治疗的患者PG-SGA评分最高;华东区域PG-SGA评分最高.此外,

部分肿瘤患者的PG-SGA评分在不同医疗保险类型、受教育水平、职

业、地区和民族间也存在显著差异.整体而言,68.78%的肿瘤患者没

有获得任何营养治疗,重度营养不良肿瘤患者的无营养治疗比例仍然

高达55.03%.

既往研究表明,大约40%的恶性肿瘤患者死于营养不良,而不是疾病

本身[13,14].Segura等人[15]的研究显示,超过50%的恶性肿瘤患者

存在中度或重度营养不良,大多数恶性肿瘤患者需要营养干预.本研

究的结果显示,患者总体营养不良的发病率为80.4%,58.2%的患者

存在中、重度营养不良(评分≥4),仅有19.6%的患者无营养不良(评分

0~1).提示恶性肿瘤患者营养不良相当严重,对这些患者需要给予重

视并及时进行营养治疗.

老年肿瘤患者由于器官功能退化和对环境变化的适应能力弱,更容易

出现营养不良[16,17].本研究结果显示,PG-SGA评分与年龄呈显著

相关,大多数恶性肿瘤患者的营养状态随年龄的增长而逐渐恶化.此

外,本研究发现,女性胃癌患者的PG-SGA评分高于男性(8.36vs.

7.81,P<0.001);然而,一些研究人员[6,18]认为,不同性别的胃癌患

者的营养不良风险无显著性差异,或男性胃癌患者的PG-SGA评分高

于女性.结果矛盾的原因可能是种族差异、样本量、检验和统计方法

的不同,需要进一步研究来证实年龄、性别和常见恶性肿瘤的营养不

良之间的关联.

研究证实,恶性肿瘤患者的病理分期影响其营养状态,较高的病理分

期是其营养不良的危险因素[19,20].本研究结果显示,不同TNM分期

的恶性肿瘤患者PGSGA评分具有统计学差异(P<0.001),其中病理分

期Ⅰ期患者PG-SGA评分最低(4.71±4.02)病理分期Ⅳ期患者

PG-SGA评分最高(6.81±5.36).说明随着肿瘤进展,患者营养状况变

差.

截至目前,鲜有研究关注不同地区、不同医疗保险类型的恶性肿瘤患

者的营养状态.本研究结果表明,不同行政区域肿瘤患者营养状态不同,

其中华中区域PG-SGA评分最低(4.82±4.16),华东区域PG-SGA评

分最高(7.31±5.53),相同肿瘤在不同地区营养状况评分也存在差异,

原因有待进一步分析,可能与华东区域患者病情较重、进展期患者治

疗意愿强烈等综合因素相关.本研究还提示不同居住地、不同医疗保

险类型的恶性肿瘤患者的营养不良发病率不同.Bittoni等人[21]和

Liao等人[22]的研究表明,保险状况与癌症和慢性病死亡率密切相关.

来自美国国家健康和营养调查的数据显示,没有医疗保险的美国成年

人不太可能拥有理想的心血管健康[23].既往研究提示,新型农村合

作医疗制度在中国农村的健康动态中发挥了重要作用[24].

一项针对胃肠道肿瘤患者的横断面研究发现,营养不良与教育水平之

间存在显著关联[25].韩国的一项前瞻性实验也表明,更高的教育水

平和健康的生活方式可能会改善胃肠道癌症幸存者的健康[26].本研

究证实了患者的营养状况与教育水平之间显著相关,受教育水平最低

的患者,营养状况最差.关于职业因素和癌症风险之间的关联已有报

道[27,28],但是中国人中恶性肿瘤患者的营养不良风险与职业因素

之间的关系鲜有报道.肺癌、胃癌、腺癌、食管癌、鼻咽癌和结直

肠癌患者中,农民患者的PG-SGA评分高于其他职业,提示农民患者

是营养不良高风险人.研究显示,不同民族居民患癌症的风险不同

[29,30].然而,国内尚无关于不同民族恶性肿瘤患者营养不良风险的

研究.本研究结果表明,不同民族的营养不良可能不同,其中维吾尔族

的PG-SGA评分明显高于其他民族,需要给予更多的关注.

营养治疗可以降低肿瘤患者的营养风险,改善肿瘤患者的生活质量.

Cong等人[31]的研究得出结论,合理的营养干预可以对接受放化疗

的食管癌患者维持其营养状况产生积极作用.另一项研究认为,术前

营养治疗可改善肿瘤患者的营养状况,降低肿瘤患者的平均住院时间

和住院费用[32].目前,关于恶性肿瘤患者营养治疗率的报道很少.

在本次研究的47488例常见恶性肿瘤患者中,仅有31%的患者接受

了营养治疗.即使是重度营养不良(PG-SGA≥9)的患者,营养治疗率

也只有45%,提示我国肿瘤患者的营养治疗率过低.因此,及时评估恶

性肿瘤患者的营养状况并采取积极的营养干预措施迫在眉睫.我国肿

瘤患者营养治疗率低下,可能原因如下:(ⅰ)我国恶性肿瘤患者营养

不良率高[33].(ⅱ)我国肿瘤患者对营养治疗有着积极的态度,但是

营养知识缺乏、误区较多以及获取知识的途径不当.针对肿瘤患者的营

养知识调查结果显示,超过90%的患者没有接受过规范的营养教育,

他们认为患病后不可食用富含蛋白质食物,更愿意服用食品(如

灵芝、人参等)而不是特医食品.肿瘤患者营养知识获取途径不当,医

生、尤其是营养师在肿瘤患者营养治疗中的角不到位[34].(ⅲ)调

查研究显示,医学院校学生及临床医务工作者临床营养知识匮乏,提

示我国医学院校临床营养教育落后,医务人员营养知识不足,难以满

足临床需要[35,36].

本研究中的一些优点和局限性是不容忽视的.该项大型调查(常见恶

性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究)由中国抗癌协会肿瘤营养专

业委员会资助.该研究自2013年7月开始,在全国80家甲等医

院共收集问卷5万余份.严格的质量和偏倚控制贯穿在研究对象的选

择、数据的收集、录入、整理和分析等整个研究过程[11].同时,本研

究也存在一定的局限性.研究选择的医院主要为全国各地区三甲医院,

无以下医院纳入,不同级别医院的患者营养状况可能有所差异,可

能会存在因入院机会不同导致的入院率偏倚.此外,营养状况的影响因

素复杂,单纯采用PG-SGA评估可能不能准确、全面地评价患者营养

状况.

综上所述,中国常见恶性肿瘤患者营养不良发生率较高,而临床营养

治疗率低.肿瘤患者的营养不良与其年龄、性别、TNM分期、治疗状

况、行政区域、医疗保险、受教育水平、职业及民族等因素有关.我

们呼吁全社会关注恶性肿瘤患者的营养状况,根据本研究结果对重点

人,如消化道尤其是上消化道肿瘤患者、农民患者、受教育程度较

低、老年患者及进展期的患者,实施积极的营养干预策略,改善患者的

营养状况、提高抗肿瘤治疗效果,延长患者的生存时间,提高患者的生

活质量.