食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展(上)

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食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展(上)

食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展(上）

食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesopha－

gogastricjunction，AEG）泛指发生于食管胃解剖交界线上下5cm

范围的腺癌。解剖交界线不能等同于齿状线，后者是食管鳞状上

皮与胃柱状上皮的黏膜交界线，解剖交界线位于齿状线下方0。5～

1.0cm。由于其解剖位置特殊且近年来发病率上升，因此引起临

床医师的广泛关注。有关AEG的分型目前国际上广泛接受的是德

国慕尼黑大学Siewert教授提出的分型:Ⅰ型齿状线以上1～5cm，

实为食管下段腺癌；Ⅱ型齿状线上1cm至交界线下2cm,是真正

意义上的贲门癌；Ⅲ型齿状线以下2～5cm，实际为近端胃癌侵犯

食管胃结合部[1]。西方国家3型发病数相近,但是东方国家则主

要以SiewertⅢ型为主。有关AEG的归类、TNM分期、手术入路

的选择、淋巴结清扫范围、消化道重建以及围术期辅助治疗等方

面存在较多争议。

1流行病学特征胃癌具有多因素致病的流行病学特征，饮食和幽

门螺杆菌感染是远端胃癌的主要危险因素,而食管胃反流性疾病

和肥胖是近端胃癌的主要危险因素。近30年来,美国和北欧国家

的AEG发病率明显上升，美国流行病学监控和最新研究结果(SEER）

资料显示：从20世纪70年代中期起，食管腺癌的发病率以每年5％

~10％的速度上升，但是在过去的10多年，日本和韩国的AEG和

胃近端癌发病率没有明显增加[2］。

国内缺乏这方面的权威数据，可能由于肥胖人口比例的迅速增加，

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近年来AEG和近端胃癌的发病率呈快速增加趋势.最新发表的包括

国内3家胃癌中心的8338例大数据显示：近端胃癌2226例占

26。7％［3]。美国Sloan－Kettering癌症纪念医院的1039例

手术切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例为49。5%，而韩国首尔

国立癌中心的7953例及日本国立癌中心2500例胃癌切除患者

的资料显示：近端胃癌的比例分别为12。0%和18。1%[4］.

2TNM分期AEG虽然看似一个独立的疾病，但是直至1998年国际

胃癌学会与国际食管疾病学会的专家才首次确定了AEG的明确定

义和分类。国际抗癌联盟(UICC)和美国抗癌联合会（AJCC)第7版

肿瘤分期将AEG包括在食管癌中：AEG定义为食管胃交界线上下5

cm的区域内发生的腺癌。肿瘤中心位于食管胃交界线5cm，或肿

瘤中心位于食管胃交界线[5]。

如果结合Siewert分型，Ⅰ型应该按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型

按照胃癌分期。但是,食管癌与胃癌是截然不同的两种疾病。在相

同的TN分期下，食管癌的最终分期明显晚于胃癌,例如同样是N3

期前提下，胃癌相应的T1N3期为ⅡB型,T2N3期为ⅢA型，T3N3

期为ⅢB型，T4a～bN3期为ⅢC型；而食管癌相应的任何T分期均

为ⅢC型;相同在T4b期的前提下，胃癌相应的T4bN0～1期为ⅢB

型,T4bN2～3期为ⅢC型;而食管癌相应的任何N分期均为ⅢC型。

同样是食管癌分期,鳞癌的TNM分期中加入了上、中、下段的内容，

例如同样是T2～3N0期，如果位于下段为ⅠB型；如果位于中上段

则为ⅡA型.

日本的AEG分类沿用日本食道癌学会的分型［6]，食管胃结合部

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区域设定为齿状线上下2cm，根据肿瘤中心与齿状线的关系分成

E型(主要位于食管侧)，EG型(偏食管侧），E＝G型（横跨食管－

胃),GE型（偏胃侧）以及G型(主要位于胃侧)。虽然略显复杂，

但是解剖定位更准确.笔者希望在不久的将来可以将Siewert分型

与日本的分型加以整合，以便于更好地开展国际多中心临床研究，

横向比较AEG临床病理特征和疗效。

3手术原则3。1AEG的外科手术入路AEG的手术入路一直是胸

外科与普通外科医师争论的焦点问题。1995年Sasako主持了

JCOG9502研究，将来自27家医院的167例侵犯食管［7]。其研究

结果发现：经左胸腹入路组较食管裂孔入路组患者呼吸系统并发

症多，食管裂孔入路组患者生存率优于经左胸腹入路组。因此,该

研究只获得了中期数据后即终止试验.随访5年生存率，食管裂孔

入路组患者为51%,经左胸腹入路组患者为37％。

亚组分析后发现：两组SiewertⅡ型AEG患者5年生存率比较，

差异无统计学意义；而对于SiewertⅢ型AEG,食管裂孔入路组患

者5年生存率显著优于经左胸腹入路组（59％比36％，PP>0。05）

[8]。据此，对于侵犯食管［9]。

3.2AEG手术胃切除范围SiewertⅠ型和SiewertⅢ型AEG的切

除范围基本达成共识：SiewertⅠ型AEG应该进行食管次全切除

联合近端胃切除，SiewertⅢ型AEG建议参照日本胃癌学会胃癌

诊断与治疗指南行全胃切除术。SiewertⅡ型AEG采取全胃或近

端胃切除尚未达成共识，Goto等[10]近期报道，采取淋巴结清扫

获益评估指数分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG后发现，除远端胃周

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淋巴结外，两者差异无统计学意义，因此建议SiewertⅢ型AEG

行全胃切除术，SiewertⅡ型AEG可以行保留部分远端胃的胃切

除术。美国外科学会SEER大样本回顾性研究结果强烈建议:应该

根据多学科团队讨论结果决定AEG的治疗策略和手术方式［11].

3.3淋巴结清扫范围3。3.1切除脾脏及脾门淋巴结清扫：发生

于胃近端大弯侧或后壁的进展期胃癌，脾门淋巴结转移率较高,肿

瘤细胞主要沿胃后动脉、脾动脉、胃短动脉以及脾胃韧带血管的

淋巴路径转移［12］。来自日本的报道显示：肿瘤位于胃大弯,pN3

期以及第11d组淋巴结转移是第10组淋巴结转移的高危因素，第

10组淋巴结转移几率与第4sb组、9组和11d组相似，第10组淋

巴结清扫的临床价值等同于第9组、11p组和11d组[13]。而对于

胃体近端非大弯侧胃癌是否需要切除脾脏以彻底清扫第10组淋巴

结，临床上的争论由来已久.

在第11届世界胃癌大会上，Sano教授报告了日本JCOG0110研究

的远期随访结果：行非大弯侧近端进展期胃癌根治手术时,切除脾

脏不但会增加围术期感染相关并发症，也不能提高患者的远期生

存率［14］。Sano教授还建议：即使是胃大弯侧的进展期胃癌，如

果术中没有发现脾胃韧带有明确的转移淋巴结，也可以采取保留

脾脏的脾门第10组淋巴结清扫术.

国内黄昌明教授团队长期致力于腹腔镜保留脾脏的第10组淋巴结

清扫术,通过对346例胃上部癌进行腹腔镜下保留脾脏的第10组

淋巴结清扫术后发现，第10组淋巴结的转移率为10。1％［15].

日本学者利用活性炭作为示踪剂研究近端胃淋巴管走向：炭颗粒

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首先流向胃大弯第4sa组或第4sb组淋巴结,然后再流向脾门淋巴

结，第4s组与第10组淋巴结的转移相关性最强［16]。

陈凛和边识博［17]对比了260例第4sb组淋巴结转移阴性行第10

组淋巴结清扫与243例第4sb组淋巴结转移阴性而未行第10组淋

巴结清扫者的5年生存率,两者比较，差异无统计学意义(51.69%

比42.95%，P〉0.05）.未清扫组患者术后恢复进食时间和住院时

间明显缩短，手术并发症发生率更低.因此，清扫第10组淋巴结

的价值与手术适应证有待前瞻性多中心随机临床研究结果证实。

笔者曾于2011年访问日本东京癌研会有明医院并观摩Sano教授

的手术：当肿瘤位于胃体大弯侧时,术中常规进行第4sb组前哨淋

巴结活组织检查,如果阳性，则采取切除脾脏或保留脾脏的第10

组淋巴结清扫术。

3.3。2腹主动脉旁淋巴结清扫（para－aorticlymphnodes

dissection，PAND）：JCOG9501研究结果证实：扩大淋巴结清扫与

标准D2淋巴结清扫术比较,不能提高患者的5年生存率［18]。因

此，日本医师摒弃了D2＋PAND手术方式。但是自JCOG9501研究

结果发表以来，其设计的缺陷及某些研究结果的矛盾为胃肠外科

学者所诟病。例如，入组患者实际淋巴结转移率只有84％,术后证

实淋巴结转移率：D2组（70。0％）,D2＋PAND组63.1％。

中位阳性淋巴结数目只有3枚(D2组)和2枚(D2＋PAND组)，因此

腹主动脉旁淋巴结转移率只有8％［18]。而文献报道局部进展期

胃癌腹主动脉旁淋巴结转移率为18%～40％［19,20］。笔者回顾分

析了174例行D2＋PAND的胃癌患者的临床病理资料后发现：腹主

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动脉旁淋巴结转移率高达27％，其中病理学N分期是影响腹主动

脉旁淋巴结转移的危险因素：N0、N1期患者的腹主动脉旁淋巴结

转移率为6。2％,N2、N3期患者的腹主动脉旁淋巴结转移率高达

45.2%,两组患者比较，差异有统计学意义(OR＝12。620，P［21]。

Sasako教授在第11届世界胃癌大会上也就PAND适应证问题进行

专题演讲，根据JCOG0001和JCOG0404的研究结果，对于临床诊

断为腹主动脉旁淋巴结转移或腹腔干周围有融合淋巴结但是没有

腹主动脉旁淋巴结转移者，在进行术前强化化疗的前提下，可以

行PAND；腹主动脉旁转移局限于第16a2组和第16b1组或N2期有

融合转移的淋巴结同时没有腹主动脉旁淋巴结转移，是PAND的绝

对适应证；SiewertⅡ、Ⅲ型AEG是PAND的相对适应证[22，23］。