第三章新生儿与新生儿疾病

考纲要点

一、新生儿的特点与护理

1．掌握新生儿的分类方法及足月儿、早产儿和过期产儿的定义

2．熟悉早产儿的外观特点与生理特点

3．熟悉早产儿的护理原则

4.了解新生儿几种特殊生理状态

二、新生儿寒冷损伤综合征

1．了解新生儿寒冷损伤综合征的病因

2．掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表现

3．熟悉新生儿寒冷损伤综合征的治疗

三、新生儿败血症

1．了解新生儿败血症的病因（包括病原菌及感染途径）

2．掌握新生儿败血症的临床表现

3．熟悉新生儿败血症的治疗原则

四、新生儿窒息

1．熟悉新生儿窒息的临床表现

2．熟悉新生儿窒息的治疗（复苏方案与复苏程序）

五、新生儿缺氧缺血性脑病

1．了解新生儿缺氧缺血性脑病的病因

2．熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现、分度与实验室检查

3．掌握新生儿缺氧缺血性脑病的治疗

六、新生儿黄疸总论

1．熟悉新生儿胆红素代谢特点

1．掌握新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别

2．熟悉新生儿病理性黄疸的几种常见病因

七、引起新生儿病理性黄疸的几种常见疾病简介

1．熟悉新生儿溶血病的临床表现

2．熟悉母性黄疸的临床表现

3．了解新生儿肝炎的临床特点

要点精解

一、新生儿的特点与护理

㈠新生儿的分类方法及足月儿、早产儿和过期产儿的定义

由于新生儿学的发展，既往仅以胎龄来区分足月儿或早产儿已远不能满足临床需要。目前分别根据胎龄、出生体重、体重和胎龄的关

系及生后周龄等方面对新生儿进行分类。

1．按胎龄分类：

⑴足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿。

⑵早产儿：指胎龄＜37周（＜259天）的新生儿。其中第37•周（253～259天前一瞬间）的早产儿因成熟度已接近足月儿，故又称过

渡足月儿。

⑶过期产儿：指胎龄≥42周（≥294天）的新生儿。

2．按出生体重分类：

⑴低出生体重儿：指初生1h内体重＜2500克者，其中大多数为早产儿和小于胎龄儿；凡＜1500克者，称极低出生体重儿；＜1000

克者称超低出生体重儿或微小儿（tinybaby）。

⑵正常出生体重儿：指出生体重为2500～4000克的新生儿。

⑶巨大儿：指出生体重＞4000克的新生儿，包括正常和有疾病者。

3．按体重与胎龄的关系分类：

⑴小于胎龄儿（SGA）：指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的新生儿，有早产、足月、过期小于胎龄儿之分。我国将胎

龄已足月，而体重＜2500克的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中发生率较高的一种。

⑵适于胎龄儿（AGA）：指出生体重在同胎龄平均体重第10～90百分位数之间的新生儿。

⑶大于胎龄儿（LGA）：指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的新生儿。

4．按生后周龄分类：

⑴早期新生儿：指出生后一周以内的新生儿。刚处于子宫内外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完善，患病率与死亡率较高，需加强

监护及护理。

⑵晚期新生儿：指生后2～4周的新生儿。一般情况较稳定，但仍应加强护理。

5．高危儿：指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。

㈡早产儿的外观特点与生理特点

1．早产儿外观特点：见表3-1

表3-1早产儿与足月儿外观特点比较

皮肤

头发

耳廓

指甲

腺

跖纹

外生殖器

2．呼吸功能：

早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，后可有暂时性青紫，甚至发生呼吸暂停（呼吸停止在20秒以上，伴心率减慢＜100

次/min，并出现青紫）。肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。

3．消化功能：

⑴早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，贲门括约肌较松驰，幽门括约肌较紧张，胃容量小，易产生喂养困难、呛奶、溢奶，如护理不当

可导致吸入性肺炎。

⑵各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪化，故脂肪消化吸收差，易发生消化不良、腹泻，在缺氧缺血、喂养不当情况下，

可发生坏死性小肠结肠炎。

⑶肝功能发育较差，葡萄糖醛酸转移酶更不成熟，•导致生理性黄疸程度较足月儿重，且持续时间长；肝合成凝血因子不足及铁、维

生素A、D等贮存少，易出现颅内出血、肺出血、贫血、低钙血症等。

4．肾功能：肾小球滤过率低，对尿素、氯、钾、磷的清除率低下；抗利尿激素不足，肾小管浓缩功能较差，因此早产儿易产生钠潴留、

水肿；同时肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，亦易产生低钠血症。

早产儿调节酸碱平衡的能力较差，碳酸氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，易发生代谢性酸中毒。在用普通牛奶人工喂养时，

由于蛋白质量多，酪蛋白含量高，内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力时，即可发生晚期代谢性酸中毒，临床表现为面苍白，

反应差，生长迟缓，体重不增。改用人或婴儿配方喂养，降低蛋白质量，改变酪蛋白和白蛋白的比例，可使症状改善。

5．代谢功能：

⑴糖贮备不足，肝糖原转变成血糖的功能低，当缺氧、•寒冷时易产生低血糖。早产儿胰岛β细胞亦不成熟，故输入葡萄糖亦应谨慎，

否则会产生高血糖。

⑵体内蛋白贮存不足，常易发生低蛋白血症。

⑶甲状旁腺功能不成熟，加上肾脏排磷少，•容易形成高磷低钙血症与低钙惊厥。

6．神经系统：其成熟度与胎龄密切相关，胎龄愈小，各种反射愈差。早产儿肌张力亦低，四肢呈伸直位，拥抱反射常不完善。由于

脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。

7．免疫系统：胎儿被动免疫来自母亲，越近妊娠后期，提供免疫抗体越多，早产儿因提前分娩，来自母体的IgG含量低，其补体水

平亦低下，•吞噬细胞作用差，对感染的抵抗力弱。

8．体温调节：因中枢神经系统发育未成熟，体温调节功能差，新生儿时期主要产热的棕脂肪贮存亦少，且体表面积相对较大，皮

下脂肪薄，容易散热，故早产儿易出现低体温，甚至体温不升。由于早产儿汗腺发育差，在环境温度高时，可突发高热。

㈢早产儿的护理原则

1.保暖：出生后立即采取保暖措施，方法因地制宜，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择适中温度

或中性温度，它是一种适宜的环境温度，能保持新生儿正常体温，而耗氧量最少。

2.喂养：目前主张早期足量喂养，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，但应静脉补液，以防低血糖。吸吮力差者可用胃管或滴管喂

养，尽量以母或库奶喂养，必要时用早产儿配方奶；如用鲜牛奶则开始按1:1稀释，以后渐至3:1，逐渐过渡为全奶。首次可试喂10％

早产儿

发亮、水肿、毳毛多

乱如绒线头

软，缺乏软骨，可折叠，耳舟不清楚

未达指尖

无结节或结节＜4mm

足底纹理少

男婴睾丸未降，阴囊少皱裂；女婴

大不发育，不能遮盖小

足月儿

肤红润，皮下脂肪丰满，毳毛少

头发分条清楚

软骨发育良好，耳舟成形，直挺

达到或超过指尖

结节＞4mm，平均7mm

足纹遍及整个足底

男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；女婴

大发育，可覆盖小及

葡萄糖液2ml/kg，以后奶量约2～5ml/次，如能耐受，则每次增加1～2ml，直至达到每日需要的热卡。

早产儿对热卡需求量有较大的个体差异，不可硬性规定。•多数热卡可按•120kcal/kg·d计算供给，最大量需160～180kcal/kg·d。

3.呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫时可间断给氧，以维持血氧分压在50～80mmHg。

呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊垫等法；无效者可给氨茶碱静脉滴注，负荷量为5mg/kg，每日维持量2mg/kg；亦

可用枸橼酸咖啡因静注，负荷量为20mg/kg，每日维持量2.5mg/kg•；严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。

4.预防感染：严格执行新生儿室的消毒隔离制度，加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理，有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离。

5.维生素及铁剂的供给：生后每日供给VitK11mg，肌注或静滴，共3•天。生后4天可给服复合VitB半片及VitC50mg，每日2

次。生后第10•天可给浓缩鱼肝油滴剂，每日1滴逐步增加到每日3～4滴，生后一月给予铁剂，10％枸橼酸铁铵2ml/kg·d。早产儿一般

缺少VitE，•无论何种喂养方式均需另加VitE25mg/d，直至体重达到1800g为止。

㈣新生儿几种特殊生理状态

正常新生儿中存在一些特殊表现，属于正常范围，但有些只限于个别新生儿，且多在短期内存在。现简要介绍如下：

1.新生儿红斑：常在生后1～2天内出现，原因不明，可能与皮肤薄嫩、•表皮角质层发育不良、出生后与大自然接触皮肤受刺激有

关。皮疹为大小不等、边缘不清的多形性红斑，散布于头面部、躯干及四肢。婴儿无不适感，多在1～2天内迅速消退。

2.青记：为青蓝斑，是新生儿的一种先天性素沉着，•源于神经嵴的黑素细胞在向表皮移行时，未能穿过表皮与真皮之交界，

潴留在真皮中延迟消失所致。青记可几厘米大小或大片融合，分布于腰、背、臀及大腿部。多数在2～3岁消退，极个别7～8岁自然消失。

3.粟粒疹：在鼻尖、鼻翼、颊、颜面等处，•常可见到皮脂腺堆积形成针头样黄白的粟粒状疹，脱皮后自然消失。

4.汗疱疹：炎热季节，常在前胸、前额等处见到针头大小的汗疱疹，•又称白痱。因新生儿汗腺功能欠佳所致。

5.马牙或板牙：新生儿上腭中线和齿龈部位有散在黄白、•米粒大小隆起颗粒，系上皮细胞堆积或粘液腺分泌积留所致，于生后数

周或数月自行消失，属正常现象，不宜挑刮，以免发生感染。

6.额外齿：在正常新生儿中可出现，常见于牙的下门牙位置上萌出•1个或1个以上的易位切牙，此牙松动易落，无釉质。

7.生理性黄疸：详见新生儿黄疸部分。

8.生理性体重下降：新生儿出生后2～4天体重可下降6％～9％，•最多不超过10％，约经10日即可恢复。其原因可能与最初几天

进食较少、非显性失水增加及水钠排出等有关。提早喂哺可防止或减少生理性体重下降。

9.假月经：部分女婴在生后5～7天可见流出少量血液，持续1～3天自止，此系母亲雌激素在孕期进入胎儿体内，生后突然中

断所致。一般不必处理。

10.腺肿大：男、女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆到鸽蛋大小，是因母亲的孕酮和催素经胎盘至胎儿，出生

后母体雌激素中断所致。多于2～3周后消退，不需处理，如强行挤压，可致继发感染。

二、新生儿寒冷损伤综合征

㈠新生儿寒冷损伤综合征的病因

新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症，指新生儿期内多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿。寒冷季节、出生1周内新生儿、

早产儿及低出生体重儿多见，常有保暖或喂养不当史，或严重感染、窒息史。常伴有低体温，重者可发生多器官功能受损。

㈡新生儿寒冷损伤综合征的临床表现

1.一般情况：反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升（“五不一低下”）。

2.低体温：常降至35℃（温）以下，轻症可无低体温；重症＜30℃（温），四肢或全身冰冷，常伴有心率减慢。

3.硬肿：全身皮下脂肪积聚部位发硬、水肿。•感染或窒息引起者皮肤硬而不肿犹如皮革状。严重时可致面部表情呆滞、关节活动受

限、呼吸困难。硬肿发生顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。

4.肤：早期颜面、四肢皮肤潮红如熟虾，严重者面苍白或发灰。

5.多器官功能受损：心音低钝、脉细弱、•尿少或无尿等休克、•心力衰竭、•DIC、肺出血、肾功能衰竭等合并症。

6.病情分度：见表3-2

表3-2新生儿硬肿症病情分度

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

程度硬肿范围腋-温差器官功能改变

────────────────────────────────

轻度＜20％正值无或轻度功能低下

中度～50％0或正值功能损害明显

重度＞50％负值功能衰竭、DIC、肺出血

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

＊头颈部20％；双上肢18％；前胸及腹部14％；背及腰骶部14％；臀部8％；•双下肢26％。

㈢新生儿寒冷损伤综合征的治疗

＊

1.复温：是治疗新生儿低体温的关键。轻中度（温＞30℃）患儿可立即置入30℃的暖箱内，调节箱温于30～34℃，力争使患儿6～

12小时内体温恢复正常。•重度患儿（＜30℃）则先以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度开始复温，每小时提高箱温1℃（不＞34℃），使患

儿体温在12～24小时恢复正常，并保持暖箱在适中温度。基层单位可采用热水袋、热炕、电热毯包裹，有条件者亦可采用恒温水浴、远

红外线抢救台等方法复温。

2.热量和液体补充：供给充足热量是复温及维持正常体温的关键。开始每天热量按50cal/kg·d，迅速增至100～120kcal/kg·d，

经口、部分或完全静脉营养。液量按1ml/kcal给予。重症患儿应严格限制输液量及速度。

3.纠正器官功能紊乱：其原则为防治感染，纠正代谢紊乱，防治多脏器功能衰竭，改善微循环障碍。血小板减少伴高凝状态时，可用

肝素，首剂1mg/kg，6•小时后按0.5～1.0mg/kg给予，病情好转后改为8小时1次，逐渐停药。第2剂肝素后可给予新鲜血或血浆20～

25ml/次。有出血倾向者，给予维生素K1、止血敏等。•肺出血者应早期气管内插管正压通气治疗。

三、新生儿败血症

㈠新生儿败血症的病因（包括病原菌及感染途径）

新生儿败血症指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性严重炎症反应。国内多年来病原菌一直以金黄

葡萄球菌最为常见，其次为大肠杆菌等Gˉ杆菌。近年来随着NICU的发展，静脉留置针、气管插管、广谱抗生素的广泛应用以及极低出

生体重儿存活率明显提高，表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯氏杆菌等机会致病菌，产气荚膜梭菌等厌氧菌以及耐药菌株所致的感染有增

加趋势。空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。发病时间与感染途径有关：①早发型：生后7天内起病，感染发生在出生前或出

生时母亲垂直传播，病原菌以大肠杆菌等Gˉ杆菌为主，常呈暴发性多器官受累，死亡率高。②晚发型：生后7天后起病，感染发生在出

生时或出生后水平传播，病原菌以金黄葡萄球菌、机会致病菌为主。细菌入侵途径广泛，可从脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道侵入，

也可通过医源性途径，如医务人员的手、吸痰器、各种导管、甚至暖箱感染新生儿。

㈡新生儿败血症的临床表现

早期症状、体征常不典型。一般表现为反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升等非特异症状（“五不一低下”）。

出现以下特殊表现（较特异表现）时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复

现；②肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤粘膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休

克：面苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降（＜2000g者收缩压＜30mmHg，＞3000g者收缩压＜45mmHg）；尿少或无尿，硬皮症出现常

提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节

炎和骨髓炎等。

㈢新生儿败血症的治疗原则

1．抗菌疗法：用药原则：①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周。⑤注意药物毒副作用。

2．严重并发症治疗：①休克时输注新鲜血浆或全血，10ml/kg·次；多巴胺或多巴酚丁胺5～15μg/kg·min，静滴。②清除感染灶。③

纠正酸中毒。④纠正低氧血症。⑤减轻脑水肿。

3.支持疗法：注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。

4.免疫疗法：①静注免疫球蛋白，300～500mg/kg·d，连用3～5日。②重症患儿可行换血疗法，换血量100～150ml/kg。③中性粒细胞

明显减少者可输注粒细胞1×10/kg粒细胞。④血小板减低者可输注血小板1～2u/5kg。

四、新生儿窒息

㈠新生儿窒息的临床表现

新生儿窒息指患儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。凡使血氧浓度降低的任何因素

都可引起窒息，各种影响母体与胎儿间血液循环、气体交换的因素都会造成胎儿窘迫，它可发生在妊娠期，但绝大多数在产程开始后，生

后窒息常为宫内窒息的延续。

1.宫内窒息：早期有胎动增加，胎心率增快，≥160次/分；•晚期胎动减慢甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿。

2.窒息程度的评定（Apgar评分）：目前大多采用此法来评价刚出生婴儿的窒息程度：生后1分钟评分8～10分无窒息，4～7分为轻

度，0～3分为重度。5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大。见表3-3。

表3-3新生儿窒息Apgar评分

出生后一分钟内一评

体征

0分

心跳次数/分（P）

呼吸（R）

肌张力（A）

0

无

松驰

1分

＜100

呼吸浅表，哭声弱

四肢屈曲

≥100

呼吸佳哭声响

四肢活动好

2分

9

吸清咽部粘液后弹足

底或导管插鼻反应（G）

皮肤颜（A）

总分

3.多器官损害及并发症：

无反应

紫或白

有些动作

躯干红，四肢紫

反应好

全身红

⑴心血管系统：心源性休克、心力衰竭和持续胎儿循环。

⑵呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺透明膜病。

⑶泌尿系统：较多见，急性肾功能衰竭时有少尿、蛋白尿、血尿素氮增高；肾静脉栓塞时可见血尿。

⑷中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血。

⑸代谢方面：酸中毒、低血糖、低钠血症、低钙血症。

⑹消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症等。

4．实验室检查：血气分析示pH降低、PCO2升高、PO2下降；血电解质及肾功能检查；•动态进行头颅B超扫描，有助于缺氧缺血性脑

病及颅内出血的诊断，必要时作头颅CT或MRS检查。

㈡新生儿窒息的治疗（复苏方案与复苏程序）

1．ABCDE复苏方案：

A(airway)：尽量吸净呼吸道粘液；

B(breathing)：建立呼吸，增加通气；

C(circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量；

D(drug)•：药物治疗；

E(environment，evaluation)：保持环境温度，进行动态评价。

前三项最重要，其中A是根本，B是关健，E贯穿于整个复苏过程之中。

2．复苏程序：

⑴最初复苏处理：①置保暖处，②揩干全身，③摆好体位，④吸净粘液，⑤触觉刺激。

⑵有自主呼吸且心率＞100次/分时，则评价皮，如皮红润或仅手足发绀，继续观察；如皮紫绀，则给80％～100％氧吸入后观

察。

⑶无自主呼吸和（或）心率＜100bpm时，应先面罩加压给氧15～30秒。如有麻醉药物抑制，给纳洛酮后观察呼吸心率，再有呼吸抑

制再次给药。如无麻醉药物抑制时，观察自主呼吸并评价心率，如心率＞100bpm，且出现自主呼吸时继续观察；如心率在60～100bpm，且

有增快趋势时，继续面罩加压给氧；如心率在60～100bpm且无增快趋势，或心率＜60bpm时，行气管插管加压给氧，同时按压心脏30秒，

如仍无好转则应用肾上腺素，必要时每5分钟重复一次，直至心率＞100bpm时，停止给药；有代谢性酸中毒时给碳酸氢钠，有出血、低血

容量时给扩容剂，有持续休克时用多巴胺。

3．复苏时常用药物及剂量：见表3-4

表3-4新生儿复苏常用药物剂量表

药物

肾上腺素

碳酸氢钠

扩容剂

纳洛酮

多巴胺

多巴酚丁胺

浓度

1:10000

5％

0.4mg/ml

1mg/ml

预备量

1ml

10ml

40ml

1ml

剂量（每次量）

0.1～0.3ml/kg

3～5ml/kg

10ml/kg

0.01-0.03mg/kg，最大

0.1mg/kg

5～15μg/kg·min

2.5～10

μg/kg·min

途径和速度

IV或IT（气管内）

IV，＞5min给完

IV，5～10min给完

IM,IV

静脉滴注

同上

备注

IT时加生理盐

水1:1稀释

有效换气后用

种类见后述

密切观察心率及

血压

同上

扩容剂种类有：自身胎盘血、全血、血浆、5％人血白蛋白、生理盐水等。

4．复苏后处理：

⑴监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤和窒息所导致神经系统症状及酸碱失衡、电解质紊乱等。

⑵新生儿转运：如出现严重并发症，需转运至NICU治疗。

⑶呼吸平稳、面转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物。

⑷凡进行气管插管或脐血管插管疑有感染可能者，需给抗生素防治感染。

⑸重度窒息患儿推迟喂养，予静脉补液50～60ml/kg·d。

五、新生儿缺氧缺血性脑病

㈠新生儿缺氧缺血性脑病的病因

新生儿缺氧缺血性脑病的病因也就是新生儿窒息的病因，可分为母亲因素、分娩因素及胎儿因素等，见表3-5

表3-5引起新生儿窒息的常见因素

母亲因素

1.高龄初产(＞35岁)

2.糖尿病

3.心、肾疾病

4.贫血(Hb＜80g/L)

5.妊娠中毒症、高血压

6.胎盘早剥、前置胎盘、

胎盘功能不全

7.母、吸烟或被动

吸烟

㈡新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现、分度与辅助检查

1．新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现与分度：

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫

痫、脑性瘫痪、共济失调等。足月儿多见，是儿童神经系统伤残的常见原因之一。

生后1周内尤其在12h内出现过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节

律）的改变及惊厥、脑水肿颅内高压等表现。根据病情临床可分为轻、中、重三型。见表3-6

表3-6新生儿缺氧缺血性脑病分度

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项目轻度中度重度

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷

肌张力正常减低松软

原始反射

拥抱反射稍活跃减弱消失

吸吮反射正常减弱消失

惊厥无通常伴有多见或持续

中枢性无无或轻度常有

瞳孔改变无缩小不对称，扩大或光

反射消失

前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张

病程及预后症状持续大多数1周后症病死率高，多在1周内

24h左右，状消失，不消失死亡，存活者症状持续

预后好者如存活，可能数周，多有后遗症

有后遗症

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

2．新生儿缺氧缺血性脑病的辅助检查：

⑴颅脑超声检查：可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），•脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区（系脑室周围白质软化、水

肿引起），在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区。本检查简便价廉，能在床边操作，可用于系列随访。

⑵头颅CT检查：对脑水肿、脑梗死、•颅内出血的类型及病灶部位等有确诊价值。

⑶MRI或MRS检查：对超声及CT不能检测的某些部位的病变（如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等）有助于诊断。

⑷脑电图：可出现异常棘波，有助于确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别。

分娩因素

1.脐带脱垂

2.脐带打结、绕颈

3.各种手术助产，如产钳、

臀位、胎头吸引不顺利

4.剖宫产、滞产、急产

5.产程延长（第一产程＞

24h，第2产程＞2h）

6.分娩时不恰当使用镇静

剂、镇痛剂

胎儿因素

1.早产儿、小于胎龄儿、

巨大儿、多胎产

2.各种畸形

3.羊水或胎粪吸入

4.宫内感染所致神经

系统受损

⑸血生化检测：血清肌酸磷酸激酶脑型同功酶（CPK-BB）测定，正常值＜10U/L，脑组织受损时增高。对确定脑组织损伤的严重程度及

预后判断有帮助。

㈢新生儿缺氧缺血性脑病的治疗

1．支持疗法：

⑴供氧、纠正酸中毒，要求24h血气恢复正常。

⑵纠正低血糖，按6～8mg/kg·min输注葡萄糖，使血糖＞3.3mmol/L（60mg/dl）。注意防止高血糖。

⑶保证充分的脑血流灌注，监测心率、血压、周围循环及尿量，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺5～10μg/kg·min静脉

滴注或多巴酚丁胺2.5～10μg/kg·min，应从小剂量开始逐渐增加用量。

⑷补液：每日液量控制在60～80ml/kg。

⑸保持适宜的环境温度，维持正常体温。

2．抗惊厥治疗：

⑴苯巴比妥钠：负荷量为20mg/kg，15～30min静脉滴入，若不能控制惊厥，1h后加用10mg/kg；维持量每日为5mg/kg。也可用苯妥

因钠，用法和用量相同。

⑵地西泮（）：在上述药物效果不显著时可加用，剂量为0.3～0.5mg/kg，直接静脉推入。在两药合用时应注意呼吸抑制的可能。

3．脑水肿治疗：

⑴甘露醇：首剂0.5～0.75g/kg静注，以后可用0.25～0.5g/kg·次，每4～6h一次。

⑵呋噻米（速尿）：剂量每次1mg/kg，必要时4～6h可重复应用。

⑶地塞米松：剂量每日0.5～lmg/kg，分次静滴，48h后减量，一般仅用3～5天。目前对是否使用尚有争议。

4．脑功能恢复治疗：

⑴胞二磷胆碱：剂量100～125mg/d静滴，连用7～10天为1疗程，可用2～3疗程。

⑵脑活素：剂量1～2ml/d静滴或肌注，7～10天为1疗程，用2～3疗程。

⑶纳洛酮：剂量0.01～0.03mg/kg·d，静脉给药，疗程14～18天。

⑷高压氧疗：每次1～1.5h，10天为1疗程，共2～3疗程。

六、新生儿黄疸总论

㈠新生儿胆红素代谢特点

1．胆红素生成相对较多（8.8mg/kg·d）：

⑴红细胞数量过剩。

⑵红细胞寿命较短（新生儿70～90天，120天）。

⑶旁路胆红素来源较多。

2．转运胆红素能力不足：白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白联结。

3．肝功能发育不完善：

⑴肝细胞摄取胆红素能力差：Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐↑）。

⑵肝细胞结合胆红素能力差：肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶含量低、活性差。

⑶肝脏排泄结合胆红素能力差。

4．胆红素肠肝循环活跃：肠道正常菌未建立，结合胆红素不能还原成尿胆素原；而β葡萄糖醛酸苷酶活性高，水解结合胆红素生

成葡萄糖醛酸与未结合胆红素。

5．新生儿期多种因素可加重黄疸：缺氧、饥饿、低血糖、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、

药物因素、多种疾病等。

㈡新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别

1．生理性黄疸特点：一般生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰；足月儿血清胆红素＜205μmol/L（12mg/dl），在2周内消退；早

产儿血清胆红素＜257μmol/L（15mg/dl），消退时间可延迟到3～4周。在生理性黄疸期间一般情况良好，不伴有其他症状。

2．病理性黄疸特点：

⑴黄疸出现过早：黄疸可出现在24h以内。

⑵血清胆红素程度过重：足月儿＞205μmol/L(12mg/dl)，早产儿＞•257•μmol/L(15mg/dl)；或每日升高＞85μmol/L(5mg/dl)；血

清结合胆红素＞26μmol/L(1.5mg/dl)。

⑶黄疸持续过长：足月儿＞2周，早产儿＞4周。

⑷黄疸退而复现或进行性加重。

⑸可伴有其他疾病表现。

出现以上任何一条均为病理性黄疸。

㈢新生儿病理性黄疸的几种常见病因归纳

1.未结合胆红素升高（溶血性）：

⑴新生儿溶血病

⑵G-6-PD缺乏症

⑶血管外溶血（内出血）

2.未结合胆红素升高（非溶血性）：

⑴母性黄疸

⑵药物性黄疸

3.结合胆红素升高：

⑴胆道闭锁

⑵新生儿肝炎

4.混合性黄疸

⑴新生儿败血症

七、引起新生儿病理性黄疸的几种常见疾病简介

㈠新生儿溶血病的临床表现

新生儿溶血病是因母婴血型不合，母亲的血型抗体（IgG抗体）通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。

ABO血型不合最常见，较轻，多数母为O型，子为A或B型，因自然界广泛存在A或B型抗原物质，故可第一胎发病。Rh血型不合在

我国较少见，较重，主要见于母为Rh阴性，子为Rh阳性。Rh血型有六种抗原（C、c、D、d、E、e），其中以D抗原性最强，其次为E，

临床上仅把与抗D血清呈阳性反应者称Rh阳性，反之为阴性，因此少数母亲Rh阳性者亦可发生Rh血型不合溶血病，以抗E为多见。本

病除因孕母曾接受过Rh血型不合的输血外，一般在第二胎发病，病情随胎次而加重。

1.病史：母既往有异常妊娠史，如原因不明的死胎、死产、水肿胎儿等。曾有重症高胆红素血症或诊断为新生儿溶血病的患儿及母

子血型不合等病史。

2.临床症状轻重与溶血程度有关，一般Rh血型不合较ABO血型不合为重。

⑴黄疸：胎儿胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸。Rh溶血病约77％以上在24h内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第2～

3天出现黄疸。黄疸均迅速加重，于3～4天达高峰值。一般间接胆红素增高，少数严重者亦可结合胆红素增高，表现为“胆汁淤积综合征”，

系与肝脾髓外造血、胆管增殖、胆栓淤积、肝细胞坏死等因素有关。

⑵贫血：轻度患儿血红蛋白可＞140g/L，中度＜140g/L，重度常＜80g/L，•甚至低于30～40g/L，易发生贫血性心衰。部分溶血患儿

在生后2～6•周发生明显贫血（Hb＜80g/L），称为晚发性贫血，系血型抗体持久存在（超过1～2•月）继续溶血所致。

⑶肝脾肿大：程度不一，轻者无明显肿大，重度胎儿水肿患儿肝脾肿大很明显，甚至因脾大而发生脾破裂，肝脾肿大与髓外造血有关。

⑷胎儿水肿：多见于病情严重者，出生时全身浮肿，常有胸腹腔积液，肝脾肿大及贫血性心衰，如抢救不及时大多死亡，严重者为死

胎。

⑸核黄疸：当未结合胆红素超过下述临界值时，即可通过血脑屏障与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸）：足月儿＞342μ

mol/L(20mg/dl)，早产儿＞257μmol/L(15mg/dl)，极低体重儿(10mg/dl)。一般发生在生后2～7•天。首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无

力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。半天至1天后很快发展为双眼凝视，肌张力增高，角弓反张，前囟隆起，呕吐，惊厥，常有发热。

如不及时治疗，1/2～1/3患儿死亡，幸存者吸吮力及对外界反应逐渐恢复，随后呼吸好转，肌张力恢复正常，但常逐渐出现手足徐动症、

高频听力障碍、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。

㈡母性黄疸的临床表现

母性黄疸的特征为新生儿母喂养后不久即出现黄疸，但无溶血及肝功能障碍，生长发育良好。主要因母内的β-葡萄糖醛酸苷

酶活性过高，分解结合胆红素为未结合胆红素，后者为脂溶性，易被小肠重吸收入血循环，致使胆红素肠肝循环增加，出现黄疸。

1.新生儿母性黄疸分型：可分为早发型与迟发型。见表3-7

表3-7新生儿母性黄疸分型

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

早发型迟发型

───────────────────────────────

喂哺类母母

黄疸出现时间生后2～4天生后7～10天

黄疸高峰时间生后5～7天生后2～3周

黄疸消退时间随喂养增加而消退生后4～12周

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

2.早发母黄疸易被忽视，因黄疸出现时间及高峰时间均与生理性黄疸相似，但其生后3～4天胆红素的峰值可超过生理性黄疸的平

均值，随增加喂养后逐渐消退。

3.晚发型母黄疸的特点：通常母性黄疸一般均指此型。生后7～10天出现黄疸，2～3周达高峰，胆红素浓度可达342μmol/L

（20mg/dl），未结合胆红素为主，高峰时间可持续4～10天，然后缓慢下降，至3～12周达正常水平；如停止母喂养48h，胆红素可下

降50%，6～9天恢复正常；如在停母数日后再恢复母，胆红素可轻度上升约2～3mg/dl。除黄疸外一般情况良好，无其他表现。通常

无需处理，但应排除其他病理性黄疸。

㈢新生儿肝炎的临床表现

1．病因：新生儿先天性感染，即TORCH感染，包括：弓形虫（toxoplasmosis•）、•风疹病毒（rubellavirus）、巨细胞病毒

（cytomegalovirus，CMV）、单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）及其他病原体（other）引起的宫内感染。近年来，梅毒、细

小病毒B19、乙型肝炎病毒、解脲脲支原体、人类免疫缺陷病毒等感染逐渐增多，也成为宫内感染的常见病原体。

2．起病缓慢，病程4个月或数年。

3．早期以未结合胆红素为主，后期以结合胆红素为主。

4．肝脾肿大，肝功能受损表现。

5．大便颜变浅，小便颜变深。

强化试题

㈠A1型题

1．低出生体重儿是指：【】

A.初生1h内体重不足1000g的新生儿

B.初生1h内体重不足1500g的新生儿

C.初生1h内体重不足2000g的新生儿

D.初生1h内体重不足2500g的新生儿

E.初生1h内体重不足3000g的新生儿

2．正常出生体重儿为：【】

A.初生1小时内体重在2000～2500g之间的婴儿

B.初生1小时内体重在2500～3000g之间的婴儿

C.初生1小时内体重在2500～3500g之间的婴儿

D.初生1小时内体重在2500～4000g之间的婴儿

E.初生1小时内体重在3000～4000g之间的婴儿

3．关于高危新生儿的定义，应除外：【】

A.高危妊娠孕妇分娩的新生儿

B.异常分娩的剖宫产儿

C.有疾病的新生儿

D.过去有死胎、死产史的孕妇分娩的新生儿

E.出生时Apgar评分大于7分的新生儿

4．关于正常新生儿的特点，下列哪项是错误的：【】

A.生后第1天可出现轻微黄疸

B.新生儿脊髓下端约在第3～4腰椎下缘

C.正常新生儿腹壁反射和提睾反射可引不出

D.生后第1～2天的液体需要量约为60～80ml/kg·d

E.新生儿IgA和IgM缺乏，易患肺部和肠道细菌感染

5．早产儿出生后体温偏低或不升的原因中，哪项除外：【】

A．体温调节功能差

B．棕脂肪少

C．体表面积大

D．出汗功能好

E．皮下脂肪少。

6．新生儿寒冷损伤综合征与下列何种因素无关：【】

A.低出生体重

B.窒息

C.产伤

D.早产

E.感染

7．新生儿寒冷损伤综合征的硬肿最初出现在：【】

A.面部

B.躯干

C.大腿

D.小腿外侧

E.会阴部

8．下列哪项不是新生儿寒冷损伤综合征的特点：【】

A.均发生于寒冷季节

B.皮肤呈暗红或青紫

C.按之似硬橡皮样

D.体温低下

E.硬肿最初出现在小腿外侧

9．新生儿寒冷损伤综合征轻度低体温是指：【】

A.体温低于26℃，腋温差为零或正值

B.体温低于28℃，腋温差为零或正值

C.体温低于30℃，腋温差为零

D.体温高于30℃，腋温差为零或正值

E.体温高于32℃，腋温差为负值

10．新生儿冷损伤综合征重度低体温是指：【】

A.体温高于32℃，腋温差为正值

B.体温高于30℃，腋温差为负值

C.体温低于34℃，腋温差为负值

D.体温低于32℃，腋温差为负值

E.体温低于30℃，腋温差为负值

11．新生儿寒冷损伤综合征重度低体温患儿复温时间为：【】

A.越快越好

B.6小时内

C.6～12小时

D.12～24小时

E.36小时内

12．新生儿败血症的病源菌在国内的优势菌是：【】

A、葡萄球菌、大肠杆菌

B、B族β溶血性链球菌、大肠杆菌

C、绿脓杆菌、链球菌

D、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌

E、表皮葡萄球菌、假单胞杆菌

13．晚发型新生儿败血症主要感染途径是：【】

A.产道

B.呼吸道

C.泌尿道

D.消化道

E.脐部

14．新生儿败血症早期最主要的临床特点是：【】

A.高热

B.白细胞总数增高

C.皮肤有感染灶

D.四肢硬肿

E.缺乏特异症状

15．新生儿败血症最常见的并发症是：【】

A.肺炎

B.骨髓炎

C.化脓性脑膜炎

D.肝脓肿

E.坏死性小肠结肠炎

16．新生儿轻度窒息的Apgar评分标准为：【】

A.0～3分

B.0～5分

C.4～7分

D.5～8分

E.8～10分

17．处理新生儿生理性黄疸最常用的方法是：【】

A.使用白蛋白

B.使用血浆

C.光照治疗

D.使用能量合剂

E.不必处理

18．关于病理性黄疸的特点，应除外：【】

A.可出现在生后24小时以内

B.足月儿血清总胆红素超过205μmol/L

C.足月儿黄疸在第2周末仍未消退

D.黄疸退而复现

E.均表现为血清间接胆红素增高

19．新生儿黄疸伴发惊厥时，止惊剂最好选用：【】

A.水合氯醛

B.苯巴比妥钠

C.氯丙嗪

D.异丙嗪

E.地西泮

20．ABO血型不合引起的新生儿溶血症可发生在第1胎，是因自然界中存在的A或B抗原刺激O型血妇女产生何种抗体：【】

型抗A或抗B抗体

型抗A或抗B抗体

型抗A或抗B抗体

型抗A或抗B抗体

型抗A或抗B抗体

21．新生儿ABO溶血病常常发生于以下何种情况：【】

A．母血型为A型，婴儿为B型

B．母血型为AB型，婴儿为O型

C．母血型为A型，婴儿为O型

D．母血型为B型，婴儿为A型

E．母血型为O型，婴儿为A型或B型

㈡A2型题

22．一名刚出生的男婴，孕36周，出生体重为2.7kg，身长为48cm，皮肤红嫩，胎毛多，头发细软，足底的前1/3部位有两条足底纹。

该男婴最可能为：【】

A.足月小样儿

B.足月儿

C.早产儿

D.低出生体重儿

E.极低出生体重儿

23．一顺产新生儿，胎龄35周，出生体重1.8kg，位于同胎龄儿平均体重的第5百分位数。下列诊断中哪项最为全面而准确：【】

A、足月儿，小于胎龄儿

B、足月儿，低出生体重儿

C、早产儿，极低出生体重儿

D、早产儿，适于胎龄儿

E、早产儿，小于胎龄儿

24．一名男婴，孕35周，生后3天吃奶少，哭声低，全身冰凉，体温28℃，四肢及躯干皮肤似硬橡皮样。下列处理哪项不正确：【】

A.立即置入35℃温箱内，使体温在6小时内恢复正常

B.体温恢复正常后，温箱保持在适中温度（中性温度）

C.热量从50kcal/kg·d开始供给，迅速增加至100～120kcal/kg·d

D.选用广谱抗生素防治感染

E.可少量输血或血浆

25．一早产儿，生后12小时体温不升，诊断为新生儿寒冷损伤综合征。发病与下列哪项因素无关：【】

A、棕脂肪少

B、体表面积相对较大

C、寒冷损伤

D、机体免疫力低下

E、皮下脂肪以饱和脂肪酸为主

26．一顺产新生儿，胎龄38周，出生体重3.2kg，日龄7天，母喂养，一般情况尚好，但生后第3天面部出现黄染，近2日加重。检查

示：血红蛋白152g/L，血清总胆红素171μmol/L，直接胆红素3.4μmol/L。下列诊断中哪项最为准确：【】

A．新生儿生理性黄疸

B．新生儿肝炎

C．新生儿败血症

D．新生儿溶血病

E．新生儿母性黄疸

27．某女，孕38周出生，出生体重2.3kg，生后8天因拒食、反应差而就诊。体查：体温不升，皮肤、巩膜中度黄染，双大、小腿外侧皮

肤硬肿，肝肋下3cm，脾肋下1cm。实验室检查：WBC25×10/L，N0.75，ALT20U，TB210μmol/L。最可能的诊断是：【】

A.早产儿、新生儿败血症、新生儿寒冷损伤综合征

B.早产儿、新生儿败血症、新生儿肝炎、新生儿寒冷损伤综合征

C.极低出生体重儿、新生儿肝炎、新生儿寒冷损伤综合征

D.足月小样儿、新生儿肝炎、新生儿寒冷损伤综合征

E.足月小样儿、新生儿败血症、新生儿寒冷损伤综合征

28.一新生儿，生后24小时内即出现黄疸，且进行性加重，前来就诊。应首先考虑：【】

A．新生儿生理性黄疸

B．新生儿肝炎

C．新生儿败血症

D．新生儿溶血病

E．新生儿胆道闭锁

㈢A3型题

问题29～31

一名新生儿，5天，昨起拒食、反应差，今日皮肤黄染明显而入院。体检发现患儿颈周、前胸多个小脓疱，分泌物涂片找到G球菌，心肺

无异常，肝右肋下2.5cm，脾肋下1cm。

29．该患儿最可能的诊断是：【】

A.新生儿核黄疸

B.新生儿肺炎

C.新生儿寒冷损伤综合征

D.新生儿败血症

E.新生儿颅内出血

30．该患儿感染途径最可能为：【】

A.宫内感染

B.呼吸道感染

C.皮肤侵入

D.脐部感染

E.产时感染

31．应首选下列何种药物治疗：【】

A.新青霉素II号

B.氨苄青霉素

C.红霉素

D.林可霉素

E.第三代头孢菌素

问题32～34

一新生儿，出生1小时，孕37周，吸引器助产娩出，出生时羊水被胎粪污染，皮肤苍白，心率100次/分，呼吸20次/分，肌张力松弛，

拍打足底仅有皱眉动作。

32．该患儿在可能出现的并发症中，应除外：【】

A.新生儿窒息

B.胎粪吸入综合征

+

9

C.颅内出血

D.缺氧缺血性脑病

E.代谢性酸中毒

33．欲评判该疾病对患儿智力的影响，最简单的方法是：【】

A.头颅CT

B.5分钟时再进行Apgar评分

C.呼吸监护

D.心电监护

E.腰穿送脑脊液检查

34．其可能出现的后遗症中，应除外：【】

A.颅内出血

B.脑性瘫痪

C.癫痫

D.智力低下

E.耳聋

㈣A4型题

问题35～37

8天新生儿，今洗澡时发现双小腿皮肤硬肿而就诊。第1胎，孕36周，顺产，出生体重2.4kg，生后第2天皮肤稍黄，近2天黄疸有所加

深，家长诉差，无发热。

35．作为诊断新生儿寒冷损伤综合征，最有意义的体征是：【】

A.全身冰凉

B.动作少，不哭，吸吮困难

C.按压双小腿似有凹陷

D.双小腿似硬橡皮样改变

E.脉搏微弱

若体检示：体温36.5℃，呼吸40次/分，脉搏120次/分，全身皮肤中度黄染，无紫绀，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力。腹平软，脐

部少许分泌物，脐周皮肤微红，肝右肋下2cm，质软，脾未扪及。

36．通过病史询问，最易想到的新生儿寒冷损伤综合征的原因为：【】

A.早产

B.气温骤变

C.低出生体重儿

D.感染

E.窒息

37．若上述诊断成立，且病人出现双眼凝视、尖叫，则首先进行的检查为：【】

A.头颅CT

B.头部B超

C.腰穿送脑脊液检查

D.血糖测定

E.电解质测定

㈤B型题

问题38～42

A.正常足月儿

B.早产儿

C.足月小样儿

D.巨大儿

E.过期产儿

38．孕43周，瘦小，伴羊水胎粪污染：【】

39．孕38周，出生体重为2400g：【】

40．孕38周，出生体重在2500～4000g之间：【】

41．孕37周，出生体重为4100g：【】

42．孕33周，出生体重为2500g：【】

问题43～45

A.新生儿生理性黄疸

B.新生儿溶血症

C.新生儿败血症

D.新生儿败血症合并化脓性脑膜炎

E.新生儿缺氧缺血性脑病

43．足月男婴，生后第2天发现黄疸，且进食少，精神差，血清总胆红素250μmol/L，母血型O型，子血型A型，Rh（一），直接抗人球

蛋白试验（+）。最可能诊断为：【】

44．5天女婴，第1胎，足月顺产，出生时哭声洪亮，生后48小时皮肤轻度黄染，昨日家长发现患儿黄疸仍在加深，但反应好，进食佳，

血清总胆红素160μmol/L，结合胆红素20μmol/L。最可能诊断为：【】

45．一名日龄3天新生儿，足月顺产，出生体重2.5kg，生后第2天出现皮肤黄染，发热，腹泻，第3天出现拒食、呕吐、双眼凝视、尖

叫，肝右肋下3cm，血清总胆红素200μmol/L。最可能诊断为：【】

答案题解

1．D2.D3.E4.A5.D

6.C7.D8.A9.D10.E

11.D12.A13.E14.E15.C

16.C17.E18.E19.B20.B

21.E22.C23.E24.A25.D

26.A27.E28.D29.D30.C

31.A32.A33.B34.A35.D

36.D37.C38.E39.C40.A

41.D42.B43.B44.A45.D

（刘铜林）