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ev71疫苗知情同意书

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2022年4月17日发(作者:佛山人流医院)

ev71疫苗知情同意书

皮内注射用卡介苗接种知情同意书

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入

全身各种器官,但主要侵犯肺脏,称为肺结核病。结核菌主要由肺结

核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。通过飞沫排出。易感人吸入带有结核

菌的飞沫可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结

核。结核菌可经血循环播散至全身。各组织器官均可感染、发生

结核病变,其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型,

是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【疫苗品种】皮内注射用卡介苗,为白疏松体或粉末,复溶后为

均匀悬液。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。

【接种原则】为了预防结核病,向上述人推荐接种本产品。根据

《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条

例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次,接种0.1ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后2周左右,局部可出现红肿侵润。若随后化脓,

形成小溃疡,可用1﹪龙胆紫涂抹,以防感染。一般8-12周后结痂,

为正常反映。如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应,需

及时与接种单位联系或到医院就诊,进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者;患湿疹或其他

皮肤病者;患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂;早产儿、未成熟儿、

分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种

后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个质

有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与

产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理

解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本

产品。

受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请

阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接

种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索

要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,(同意接种□;不同意

接种□;(请在方框内打“√”))。

受种者姓名:_________性别:_____出生日期:____年____月

____日

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________

脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书

脊髓灰质炎(脊灰)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表

示发热、咽痛、及肢体疼痛,部分病例可发生肢体麻痹,严重病人可

因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿,故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸,为白固体糖丸。每粒

糖丸重1克。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎,向上述人推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理

条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂,2.、3、4月龄各接种1剂,4岁再

接种1剂。每1人次用剂量1粒。其他年龄组在需要时也可服用。

【接种部位和途径】口服。

【不良反应】口服后一般无副反应,个别人由发热、恶心、呕吐、

腹泻和皮疹,一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应及时与接

种单位联系或到医院就诊,进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性传染病者;患免疫缺陷症、接受免疫仰制剂

治疗者;妊娠期妇女。

【特别说明】根据流行病学资料分析,周脓肿者接种本产品后发

生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人。建议周脓肿者暂缓接种

本产品,并在周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。

如果免疫功能检测结果正常,建议可接种本产品。如果免疫功能检

测结果不正常,建议暂缓接种本产品。随着生长发育,免疫功能可能

会逐渐完善。首次免疫功能检测不正常者,建议每年追踪检测,如果

检测正常,建议接种本产品;如果不正常,继续暂缓接种本产品。

【其他注意事项】本品只供口服,禁止注射。本品系活疫苗,应使

用37℃以下的温水送服,切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免

喂奶。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种

后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个质

有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与

产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理

解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本

产品。

受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请

阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接

种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索

要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,(同意接种□;不同意

接种□;(请在方框内打“√”))。

受种者姓名:_________性别:_____出生日期:____年____月

____日

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________

吸附百白破联合疫苗接种知情同意书

百日咳是由百日咳杆菌引起,通过呼吸道传播,以阵发性及痉挛性

咳嗽,以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征,常合并肺炎及脑

病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起,通过呼吸道传播,

临床特征为局部灰白假膜和全身毒血症症状,重症病例可并发心肌

炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起,通过污染的伤

口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素,破坏神经的正常仰制性调节

功能,以致肌肉痉挛运动失调,产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状,

最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百日咳疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗,为白悬液,含防腐剂,包

装为每安瓶2.0ml。

【接种对象】3个月-6周岁儿童。

【接种原则】为了预防百白破三种疾病,向上述人推荐接种本产

品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗通流和预防接种

管理条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂,第3、4、5月龄和18-24月龄各接

种1剂。每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】臀部或上臂外侧三角肌肌肉注射。

【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、

头痛等,一般不需特殊处理即自行消退,如有严重反应及时与接种单

位联系或到医院就诊,进行相应治疗。

【禁忌】由癫痫、神经系统疾病及惊厥史者;患急性传染病(包括

恢复期)及发热者,暂缓注射;有过敏史者。

【其他注意事项】注射后局部可能有硬结,可逐步吸收,再次接种

时应交替更换另侧接种部位。接受注射者在注射后应在现场休息片

刻。注射后出现高热、惊厥等异常情况者,不再接种后续剂次。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种

后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个质

有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与

产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理

解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本

产品。

受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请

阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接

种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索

要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,(同意接种□;不同意

接种□;(请在方框内打“√”))。

受种者姓名:_________性别:_____出生日期:____年____月

____日

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,主要发生在儿童和青

少年。临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹,婴幼儿感

染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。

【疫苗品种】麻疹减毒活疫苗,为冻干疫苗,呈酪疏松体,复

溶后为橘红或谈粉红澄明液体。复溶后每瓶1.0ml。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹易感者。

【接种原则】为了预防麻疹,向上述人推荐接种本产品。根据《中

华人民共和国传染病防止法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,

接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种2剂,8月龄和18-24月龄各接种1剂。每

次用剂量为0.5ml。

【接种部位和途径】于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6-10天内,个别人可能

出现一过性发热反应以及散在皮疹,一般不超过2天可自行缓解,

通常不需特殊处理。必要时与接种单位联系或到医院就诊,进行相应

治疗。

【禁忌】患有严重疾病、急性或慢性感染者、发热者;对鸡蛋有过

敏史者;妊娠期妇女。

【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种

本疫苗。在使用其他活疫苗前后1个月内,不应使用本疫苗。本疫苗

可与风疹或腮腺炎活疫苗同时接种。到目前为止,任何疫苗的保护

效果都不能达到100﹪。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,

与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与

产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理

解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本

产品。

受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请

阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接

种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索

要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,(同意接种□;不同意

接种□;(请在方框内打“√”))。

受种者姓名:_________性别:_____出生日期:____年____月

____日

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书

乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起,主要通过

母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙

肝病毒携带者,部分人可转化为慢性乙肝患者,少部分人发展为肝硬

化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗品种】重组乙型肝炎疫苗(酵母),为白混悬液体,含

防腐剂。每支0.5ml。

【接种对象】新生儿,特别是母亲HBsAg或HBeHg或HB-DNA

阳性的新生儿;医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的

配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射者等高危人,

其他未感染过乙肝的人。

【接种原则】为了预防乙型肝炎,向上述人推荐接种本产品。根

据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理

条例》,凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者(新生儿),接种

本产品属第一类疫苗,由政府免费提供;其他人接种则属于第二类

疫苗,由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序和剂量】接种3剂次,第0、1和6个月各接种1剂。

新生儿第1剂在出生后24小时内尽早接种。

【接种部位和途径】于上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】个别人可能出现局部疼痛、红肿,或中、低度发热,

一般可自行缓解,不需特殊处理。如有严重反应及时与接种单位联系

或到医院就诊,进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者,对酵母成分过敏者。

【其他注意事项】受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期,本品在这

种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种

后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个质

有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与

产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理

解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本

产品。

受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请

阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接

种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索

要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,(同意接种□;不同意

接种□;(请在方框内打“√”))。

受种者姓名:_________性别:_____出生日期:____年____月

____日

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________

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