重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书

乙型病毒性肝炎以下简称(“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液体液）和生活密

切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发

展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg）经纯化，

Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、

及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小

儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

加入铝佐剂制成，为白混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散。

【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、

HBeAg阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染

病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者新生

儿，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫苗，由公民自费

并且自愿受种。

【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。新生儿第1剂在出生后24小时内

尽早接种。每1人次用剂量为0.5ml或1.0ml，上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部，肌肉注射。

【不良反应】一般接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天

内自行消失。罕见不良反应：（1）接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～

2天后可自行缓解。（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1～2天后可自行缓解。（3）

接种部位可出现硬结，一般1～2个月可自行吸收。极罕见不良反应：局部无菌性化脓，过敏反应

过敏性皮疹、阿瑟反应），过敏性休克。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；患急性疾病、严重慢性疾

病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史

者、过敏体质者；（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常

情况者，一般不再注射第2针。对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。（4）本品不

能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情

况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：

黑龙江省疾病预防控制中心制

【疫苗性状】为橘红或橘黄液体，澄清透明无异物。

【接种对象】本疫苗用于婴幼儿及儿童，主要用于2月龄（含2月龄）以上的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染

病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关

管理机构的指导下使用。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前

临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部，肌肉

注射。

【不良反应】。常见：发热（中度、一过性）、注射部位触痛、发红，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、

皮疹。十分罕见：淋巴结肿大、荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。可能出现中度、一过性关节痛和

肌痛。可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要

位于下肢）。接种后最初几小时或几天可能出现兴奋，但很快会自然消失。广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列情况严禁使用疫苗：

对本疫苗中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，如卡那霉素过敏者，或以

前接种本疫苗过敏者。

发热、急性疾病期患者，应推迟接种本疫苗。

严重慢性疾病、过敏体质者。

【注意事项】（1）接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟；（2）使用免疫球蛋白后3个月

内避免接种，以免影响效果。（3）患有血小板减少症或出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出

血。（4）未控制的癫痫患者或其他进行性神经系统疾病患者应慎用。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护

力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气

吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临

床特征为局部灰白假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破

伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调

节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素原

液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。为白悬液，放置后佐剂下沉，摇动后即成均匀悬液，

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书

脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、

肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称

“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin株）分别接种于人二倍体

细胞，经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清无异物的橘红液体。有效成分为：

Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰质炎减毒活病毒。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传

染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病

控制相关管理机构的指导下使用。

本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体；若发生变禁止使用（详见【注意事项】）。

用法：本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规免疫单独使用。

基于目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次（3月龄、4月龄和4周岁），间隔4~6周。

本品不同序贯接种（口服1剂或2剂本疫苗）的免疫原性结果可参见说明书。

用量：本品每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）。须使用本品所附的专用滴管。

【不良反应】十分常见：发热、腹泻常见：烦躁（易激惹、呕吐）

国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少

见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极

罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）已知对该疫苗所含的任何组分，包括辅料及硝酸庆

大霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。（3）免疫缺陷、

免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）妊娠期妇女。（5）患未控制的癫痫和其他进行性神

经系统疾病者。

【注意事项】（1）本品只供口服，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族或个人有惊厥史

者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要应使用37℃以下温

水送服，切勿用热水送服。（4）接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。（5）注射免疫球蛋白

者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。（7）使用不同的减毒活疫苗进行预防

接种时，应间隔至少一个月以上。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保

护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

含防腐剂，每安瓿0.5ml。。

【接种对象】3个月～5周岁儿童。

【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人推荐接种本产品。根据《中

华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政

府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml，于上臂外侧

三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。一般不需特殊处理即自行缓

解。罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可吸收。

极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经

系统反应临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑

脊髓膜炎）。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作

期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗

后发生神经系统反应者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过

敏体质者。（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不

再注射第2针。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书

脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、

肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称

“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin株）分别接种于人二倍体

细胞，经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清无异物的橘红液体。有效成分为：

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气

吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临

床特征为局部灰白假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破

伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调

节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰质炎减毒活病毒。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传

染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病

控制相关管理机构的指导下使用。

本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体；若发生变禁止使用（详见【注意事项】）。

用法：本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规免疫单独使用。

基于目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次（3月龄、4月龄和4周岁），间隔4~6周。

本品不同序贯接种（口服1剂或2剂本疫苗）的免疫原性结果可参见说明书。

用量：本品每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）。须使用本品所附的专用滴管。

【不良反应】十分常见：发热、腹泻常见：烦躁（易激惹、呕吐）

国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少

见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极

罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）已知对该疫苗所含的任何组分，包括辅料及硝酸庆

大霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。（3）免疫缺陷、

免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）妊娠期妇女。（5）患未控制的癫痫和其他进行性神

经系统疾病者。

【注意事项】（1）本品只供口服，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族或个人有惊厥史

者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要应使用37℃以下温

水送服，切勿用热水送服。（4）接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。（5）注射免疫球蛋白

者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。（7）使用不同的减毒活疫苗进行预防

接种时，应间隔至少一个月以上。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保

护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突，以

产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种

单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素原

液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。为白悬液，放置后佐剂下沉，摇动后即成均匀悬液，

含防腐剂，每安瓿0.5ml。。

【接种对象】3个月～5周岁儿童。

【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人推荐接种本产品。根据《中

华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政

府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml，于上臂外侧

三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。一般不需特殊处理即自行缓

解。罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可吸收。

极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经

系统反应临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑

脊髓膜炎）。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作

期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗

后发生神经系统反应者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过

敏体质者。（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不

再注射第2针。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气

吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书

乙型病毒性肝炎以下简称(“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液体液）和生活密切接

触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝

硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

临床特征为局部灰白假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是

由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑

制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力

衰竭死亡。

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素

原液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。为白悬液，放置后佐剂下沉，摇动后即成均匀

悬液，含防腐剂，每安瓿0.5ml。。

【接种对象】3个月～5周岁儿童。

【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人推荐接种本产品。根据

《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫

苗，由政府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml，于上臂外

侧三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。一般不需特殊处理即自行

缓解。罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可

吸收。极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水

肿、神经系统反应临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变

态反应性脑脊髓膜炎）。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发

作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风

疫苗后发生神经系统反应者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、

过敏体质者。（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况

者，不再注射第2针。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接

种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

【疫苗性状】重组乙型肝炎疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg）经纯化，

加入铝佐剂制成，为白混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散。

【接种对象】适用于乙型肝炎易感者，尤其是下列人员：新生儿，特别是母亲为HBsAg、HBeAg

阳性者；从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病

防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者新生儿，接

种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿

受种。

【免疫程序】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。新生儿第1剂在出生后24小时内尽

早接种。每1人次用剂量为0.5ml或1.0ml，上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部，肌肉注射。

【不良反应】一般接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内

自行消失。罕见不良反应：（1）接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天

后可自行缓解。（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1～2天后可自行缓解。（3）接种部位

可出现硬结，一般1～2个月可自行吸收。极罕见不良反应：局部无菌性化脓，过敏反应过敏性皮疹、

阿瑟反应），过敏性休克。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、

慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、

过敏体质者；（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，

一般不再注射第2针。对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。（4）本品不能预防除乙肝

病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预

防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

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黑龙江省疾病预防控制中心制

A脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

流行性脑脊髓膜炎简称(流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发

病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病

以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或

泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现为急性发热、头痛、

麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书

麻疹和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高

热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。风疹

临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

呕吐、皮肤粘膜瘀点斑）和颈项强直等脑膜刺激征，严重者可出现休克及脑实质损害，常可危及生

命，部分残留有听觉损伤、智力障碍等后遗症。脑膜炎奈瑟氏菌有13种血清，我国致病的血清

一直以A为主，B、C、Y、W135仅有散在发病，但近年来我国检出的B、C所致病例有

增多迹象。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【疫苗性状】A脑膜炎球菌多糖疫苗，为白疏松体，复溶后为澄明液体。

【接种对象】6月龄以上~15周岁的少年儿童。

【接种原则】为了预防A脑膜炎双球菌引起的流脑，向上述人推荐接种本产品。根据《中

华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序

规定的受种者6月龄和9月龄儿童，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种

则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种2剂，在6月龄和9月龄各接种1剂次。每1人次用剂量为0.5ml，于上

臂外侧三角肌附着处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部

红肿浸润轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失；接种疫苗后可出现一过性发热反应。罕见

不良反应：严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏

性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿、变态反应性神经炎。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发

作期和发热者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【其他注意事项】本产品为流脑A疫苗，接种后只针对A脑膜炎双球菌产生免疫力。

以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者，过敏体质者、哺期妇女。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种

单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

【疫苗性状】麻疹风疹联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈酪疏松体，复溶后为橘红澄明液

体。复溶后每瓶0.5ml。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹和风疹易感者。本产品可替代麻疹疫苗、风疹疫苗的接种。

【接种原则】为了预防麻疹和风疹，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病

防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者8月龄儿童，

接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自

愿受种。

【免疫程序】8月龄儿童或其他人接种1剂，每次用剂量为0.5ml，于上臂外侧三角肌下缘附着

处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情

况下于2～3天内自行消失。一般接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。一般接种疫苗后

12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕

见不良反应：重度发热反应，应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。极罕见不良反应：过

敏性皮疹，过敏性休克，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节

疼痛、肿胀。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、

慢性疾病的急性发作期和发热者。妊娠期妇女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、

过敏体质者、哺期妇女。（2）注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫

效果。（3）本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。（4）育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内

避免怀孕。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

流行性乙型脑炎以下简称(乙脑）是由乙型脑炎病毒所致的中枢神经系统急性传染病。本病

传染源为病人和动物猪、牛、羊、马、狗、鸡等），通过蚊子等叮咬将病毒传播给健康人而发病。

主要分布在亚洲远东和东南亚地区，多见于夏秋季，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、

强直性痉挛和脑膜刺激征等，少数人在病愈后可留有智力减退、失语、痴呆、瘫痪等后遗症。

接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。

【疫苗性状】乙型脑炎减毒活疫苗，为淡黄疏松体，复溶后为橘红或淡粉红澄明液体。

A脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

流行性脑脊髓膜炎简称(流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病

【接种对象】8月龄以上健康儿童以及由非疫区进入疫区的儿童和。

【接种原则】为了预防流行性乙型脑炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和

国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种

者8月龄和2周岁，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫

苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种2剂次，儿童8月龄和2周岁各接种1剂次。每1次人用剂量为0.5ml，

于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。

【不良反应】一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2~3

天自行消失；接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应；接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，

一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见不良反应：重度发热反应。极罕见不良反应：过敏性

皮疹，过敏性休克，过敏性紫癜，出现血管神经性水肿，应及时就诊。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。患急性疾病、严重慢

性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。妊娠期妇女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫

抑制治疗者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏

体质者、哺期妇女；注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品。育龄妇女注射本疫苗后，

应至少3个月内避免怀孕。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿

童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生

殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现为急性发热、头痛、呕吐、皮

肤粘膜瘀点斑）和颈项强直等脑膜刺激征，严重者可出现休克及脑实质损害，常可危及生命，部分残

留有听觉损伤、智力障碍等后遗症。脑膜炎奈瑟氏菌有13种血清，我国致病的血清一直以A

为主，B、C、Y、W135仅有散在发病，但近年来我国检出的B、C所致病例有增多迹象。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【疫苗性状】A脑膜炎球菌多糖疫苗，为白疏松体，复溶后为澄明液体。

【接种对象】6月龄以上~15周岁的少年儿童。

【接种原则】为了预防A脑膜炎双球菌引起的流脑，向上述人推荐接种本产品。根据《中

华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定

的受种者6月龄和9月龄儿童，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于

第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种2剂，在6月龄和9月龄各接种1剂次。每1人次用剂量为0.5ml，于上臂外

侧三角肌附着处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿

浸润轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失；接种疫苗后可出现一过性发热反应。罕见不良反应：

严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克，过敏

性紫癜，血管神经性水肿、变态反应性神经炎。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作

期和发热者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【其他注意事项】本产品为流脑A疫苗，接种后只针对A脑膜炎双球菌产生免疫力。以下

情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者，过敏体质者、哺期妇女。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单

位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家

或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死

亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、

百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气

吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临

脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿

大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【疫苗性状】麻腮风联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈酪疏松体，复溶后为橘红澄明液

体。复溶后每瓶0.5ml。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹、腮腺炎和风疹易感者。本产品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫

苗和风疹疫苗的接种。

【接种原则】为了预防麻疹、腮腺炎和风疹，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共

和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受

种者18月龄儿童，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫

苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】18月龄儿童或其他人，接种1剂次，每次用剂量为0.5ml，于上臂外侧三角肌

下缘附着处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数

情况下于2-3天内自行消失；接种疫苗后l～2周内，可能出现一过性发热反应；接种疫苗后6～12

天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天；可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自

行好转，必要时可对症处理。罕见不良反应：重度发热反应。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏

性休克，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，成年人接种本疫苗后发生关节炎、大关节疼痛、肿胀。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾

病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制

治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过

敏体质者、哺期妇女。（2）注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫

效果。（3）育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然

发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

床特征为局部灰白假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破

伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调

节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素原

液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。为白悬液，放置后佐剂下沉，摇动后即成均匀悬液，

含防腐剂，每安瓿0.5ml。。

【接种对象】3个月～5周岁儿童。

【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人推荐接种本产品。根据《中

华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政

府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml，于上臂外侧

三角肌或臀部，肌肉注射。

【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。一般不需特殊处理即自行缓

解。罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可吸收。

极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经

系统反应临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑

脊髓膜炎）。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作

期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗

后发生神经系统反应者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过

敏体质者。（2）接种后在现场至少观察30分钟。（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不

再注射第2针。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

流行性乙型脑炎以下简称（乙脑）是由乙型脑炎病毒所致的中枢神经系统急性传染病。本病传

染源为病人和动物猪、牛、羊、马、狗、鸡等），通过蚊子等叮咬将病毒传播给健康人而发病。主要分

甲型病毒性肝炎以下简称（“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，

发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之

一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【疫苗性状】冻干甲型肝炎减毒活疫苗，为酪疏松体，复溶后为澄明液体。

【接种对象】18月龄以上的甲型肝炎易感者。

【接种原则】为了预防甲型肝炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染

病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者18

月龄儿童，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫苗，由公

民自费并且自愿受种。

【免疫程序】每1人次用剂量为1.0ml，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛；接

种疫苗后1～2周内，可能出现一过件发热反应；接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必

要时可对症治疗。罕见不良反应：重度发热反应。极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性皮疹，过

敏性紫癜。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；妊娠期妇女；患急性

疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫

抑制剂治疗者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过

敏体质者、哺期妇女；注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。妊娠期妇女慎用。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

布在亚洲远东和东南亚地区，多见于夏秋季，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉

挛和脑膜刺激征等，少数人在病愈后可留有智力减退、失语、痴呆、瘫痪等后遗症。

接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。

【疫苗性状】乙型脑炎减毒活疫苗，为淡黄疏松体，复溶后为橘红或淡粉红澄明液体。

【接种对象】8月龄以上健康儿童以及由非疫区进入疫区的儿童和。

【接种原则】为了预防流行性乙型脑炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国

传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者8

月龄和2周岁，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人接种则属于第二类疫苗，由

公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种2剂次，儿童8月龄和2周岁各接种1剂次。每1次人用剂量为0.5ml，于上

臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。

【不良反应】一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2~3天自

行消失；接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应；接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，一般不

需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见不良反应：重度发热反应。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过

敏性休克，过敏性紫癜，出现血管神经性水肿，应及时就诊。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。患急性疾病、严重慢性

疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。妊娠期妇女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制

治疗者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体

质者、哺期妇女；注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品。育龄妇女注射本疫苗后，应

至少3个月内避免怀孕。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制AC脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书

脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、

肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小

儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin株）分别接种于人二倍体细胞，

流行性脑脊髓膜炎简称（流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发

病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病

以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或

泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、

频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为

13个血清，常见的有A、B和C。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【疫苗性状】AC脑膜炎球菌多糖疫苗，为白疏松体，复溶后为澄明液体。复溶后每

支0.5ml。

【接种对象】2周岁以上儿童及。

【接种原则】为了预防A和C脑膜炎双球菌引起的流脑，向上述人推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划

免疫程序规定的受种者3周岁和6周岁儿童，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他

人接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种2剂，在3周岁和6周岁时完成，每1人次用剂量为0.5ml，于上臂外侧

三角肌下缘附着处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：接种后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红

肿浸润轻、中度反应，多数情况下2~3天内自行缓解；接种疫苗后可能出现一过性发热反应。一般

不需处理。罕见不良反应：严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。极罕见

不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克；过敏性紫癜；偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。文

献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发

作期和发热者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏

体质者、哺期妇女。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清无异物的橘红液体。有效成分为：Ⅰ、Ⅲ型Sabin

株脊髓灰质炎减毒活病毒。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染

病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控

制相关管理机构的指导下使用。本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体；若发生变禁止使用

（详见【注意事项】）。

用法：本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规免疫单独使用。基于

目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次（3月龄、4月龄和4周岁），间隔4~6周。

本品不同序贯接种（口服1剂或2剂本疫苗）的免疫原性结果可参见说明书。

用量：本品每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）。须使用本品所附的专用滴管。

【不良反应】十分常见：发热、腹泻常见：烦躁（易激惹、呕吐）

国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的

感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口

服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）已知对该疫苗所含的任何组分，包括辅料及硝酸庆大

霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。（3）免疫缺陷、免

疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）妊娠期妇女。（5）患未控制的癫痫和其他进行性神经系

统疾病者。

【注意事项】（1）本品只供口服，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族或个人有惊厥史者、

患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要应使用37℃以下温水送服，

切勿用热水送服。（4）接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。（5）注射免疫球蛋白者应至少间隔

三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。（7）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔

至少一个月以上。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，

或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突，以产

品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位

医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制AC脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书

流行性脑脊髓膜炎简称(流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发

病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病

以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或

泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、

白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白假膜和全身毒血症症状，

重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破

伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强

直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为

13个血清，常见的有A、B和C。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【疫苗性状】AC脑膜炎球菌多糖疫苗，为白疏松体，复溶后为澄明液体。复溶后每

支0.5ml。

【接种对象】2周岁以上儿童及。

【接种原则】为了预防A和C脑膜炎双球菌引起的流脑，向上述人推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划

免疫程序规定的受种者3周岁和6周岁儿童，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他

人接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】接种2剂，在3周岁和6周岁时完成，每1人次用剂量为0.5ml，于上臂外侧

三角肌下缘附着处皮下注射。

【不良反应】常见不良反应：接种后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红

肿浸润轻、中度反应，多数情况下2~3天内自行缓解；接种疫苗后可能出现一过性发热反应。一般

不需处理。罕见不良反应：严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。极罕见

不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克；过敏性紫癜；偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。文

献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。

【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发

作期和发热者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏

体质者、哺期妇女。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，

以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨

询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

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接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【疫苗性状】吸附白喉破伤风联合疫苗，为白均匀悬液，含防腐剂。

【接种对象】12岁以下儿童。

【接种原则】为了预防白喉、破伤风两种疾病，向上述人推荐接种本产品。根据《中华人民

共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费

提供。

【免疫程序】儿童6周岁时接种1剂次，剂量0.5ml，上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】常见不良反应：可出现发热反应，一般不需处理。当出现重复发热反应时，应给

予对症处理，以防高热惊厥。注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。全身性反应有疲倦、头疼或全身疼

痛等。罕见不良反应：局部硬结，1~2个月即可吸收。过敏性皮疹，一般在接种疫苗后72小时内出现

荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水

肿和神经系统反应。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发

作期和发热者；患脑病、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射白喉或破伤风类毒素后

发生神经系统反应者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、

过敏体质者。（2）注射局部可能有硬结，1～2月即可吸收，注射第二针时应换另侧部位。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发

病，与疫苗本身特性和受种者个质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以

产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______受种者姓名：________签字日期：__年__月__日

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