入院记录

姓名：某某工作单位：某某化工厂

性别：男住址：某某

年龄：62岁住院日期：2019年8月11日

婚否：已婚病史采集日期：2019年8月11日

籍贯：四川成都病史记录日期：2019年8月11日

民族：汉病史陈述人：患者本人及家属

主诉：间歇性无痛肉眼血尿半月余。

现病史：患者诉半月前上午无明显诱因突然发生粉红血尿，含

血凝块。无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往夜

尿增多，排尿费力，尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到当地医院

就诊，予以卡贝克洛10mg、维生素K

38mg肌注，血尿未见好转。次

日来我院就诊，尿常规：蛋白+，红细胞30-50个/HP，白细胞2-5个

/HP。腹部平片未见明显异常。继续予以卡贝克洛10mg、维生素K38mg

肌注每日两次，2天后血尿消失，但此后血尿时有时无。1天前到我

院就诊，行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5cm×2.5cm

×2.0cm的新生物1个。门诊以“膀胱肿瘤？”收治住院。

既往史：平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。2010

年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病病史。未曾接种卡

介苗和其他疫苗。外伤史及手术史：无严重外伤史。中毒及药物过敏

史：无。

个人史：生长于四川成都，未曾去过外地。吸烟40年，每日20

支，不饮酒。

婚育史：26岁结婚，育1子1女，均健康，妻58岁，身体健康。

家族史：父亲肺癌于2008年去世。母亲高血压2012年病故。无

兄弟姐。妻及子女3人，身体健康。

体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏84次/分钟，呼吸18次/分钟，深浅节

律正常，血压134/80mmHg，身高173cm，体重70kg，发育正常，营

养良好，自由体位，神志清楚，应答切题，体检合作。

皮肤：泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、无紫癜及黄染。

淋巴结：左颌下可扪及3个约0.8cm×0.7cm×0.8cm大小淋巴结，表

面光滑，可移动，无触痛。全身其它部位均未扪及淋巴结。

头部

头颅：无畸形及外伤、瘢痕，毛发泽正常，分布均匀。

眼部：双眼睑无水肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充

血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射正

常，视力无明显异常。

耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，突无压痛，听力初测正常。

鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦

无压痛。

口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃

疡，扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部：双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，

未扪及肿块。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈

90°，胸壁无肿块及扩张血管。双对称，未见异常。

肺脏

视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛线第10肋间，呼吸移动3.5cm。

听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，双肺散在干啰音，无摩擦音

及湿罗音。

心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内2cm处最强，无抬举性

冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，见下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

右（cm）

2.0

3.0

4.0

肋间

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左（cm）

2.5

4.0

6.4

7.5

听诊：心率84次/分钟，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A

2，

无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹壁两侧对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁肉软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，

肝、胆囊、脾、肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊

音界位于左第9-10肋间，宽约6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回

响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动音稍活跃，5-6次/分钟，胃区无振水音，肝、脾区无摩

擦音，未闻及血管杂音。

外阴及门：外生殖器见专科查体。

门：膝胸位7点位置处有黄豆大小皮瓣一个。未见裂、瘘管、皮

疹。门直肠指检见专科查体。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下

肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触

痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常，无击音，桡动脉搏动正

常。

神经系统：四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、

腹壁反射、提睾反射、膝反射及跟腱反射均存在。病理反射阴性。

专科查体

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未触及。沿双侧输尿管走行

区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。呈男

性分布，成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无

红肿及分泌物，沿向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索静

脉不曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及1.5cm×1.2cm×1.5cm硬结，表面

不光滑、不活动，与附睾尾部黏连，界限不清，有轻度触痛。右侧输

精管光滑，不增粗。门直肠指检：前列腺约5cm×5.5cm，中央沟

消失，无结节，表面光滑，无压痛。

检验及其它检查

血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.2×1012/L，白细胞8.2×109/L，

中性68%，淋巴32%。

尿常规：蛋白+，白细胞2-5个/HP，红细胞满视野。

大便常规：黄软，镜观无异常。

KUB片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管

及膀胱区无异常。

膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管

开口清除，在左侧输尿管口正上方2cm处，有约2.5cm×2.5cm×2.0cm

菜花样新生物，表面血管纹理清楚，但有点状脓苔覆盖，未见出血点，

蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5-8点处突向膀胱约

1.0cm，精阜正常。

初步诊断:

1.膀胱肿瘤

2.良性前列腺增生，II度

3.右附睾结核

4.慢性咽炎

5.慢性支气管炎