临证撷粹

重用活血化瘀药治疗慢性肾脏病临证撷要

屈建明

1高磊平2唐键2顾鸣佳2

（1.常熟市东张卫生院，江苏常熟215537； 2.常熟市中医院，江苏常熟215500）

摘要

慢性肾炎作为肾病科的研究热点与难点，近年来的临床效果欠佳。临证重用活血，轻用补气为主的治疗方

法，同时配合淡渗固摄法，用于慢性肾炎的诊治，取得了满意的疗效。附验案2则以佐证。

关键词

 活血化瘀 慢性肾脏病 中医药疗法

中图分类号

R277.523

文献标志码

A

文章编号

1672-397X（2018）11-0053-02

慢性肾脏病特别是慢性肾炎，一直以来都是肾

病科的研究热点与难点，目前中西医治疗效果欠佳。

笔者自20世纪70年代以来，以乡镇卫生院为平台，

潜心研究中医40余年，对于内科疾病的诊治，积累

了一些经验，特别是在治疗慢性肾脏病的过程中，以

重用活血、轻用补气为指导思想，取得了很好的治疗

效果，现将临证心得简述如下。

1重用活血

，

犁庭扫穴

20世纪80年代初，笔者参阅由上海第一医学院

主编的《实用内科学》，了解到免疫复合物沉积及肾

脏微循环障碍是肾脏病发生和进展的病理基础，疏

通肾脏的毛细血管，清除堵塞在血管内的瘀血及免

疫复合物，恢复肾脏毛细血管正常的血流量，是治疗

肾脏病的核心环节。虽然在肾脏病的疾病发展过程

中，很少会出现典型的瘀血症状，如皮肤瘀斑、舌紫

暗等。但是，基于肾脏微循环的微观病变，笔者认为

活血化瘀药必须贯穿治疗始终，且需重用。其中丹

参为活血化瘀要药，化瘀不伤正，重用至60g；川芎

为血中气药，化瘀与行气并重，常用量为30g，最大可

用至60g，以上两者任为君药。桃仁活血祛瘀，红花

活血通经，当归活血养血，牛膝逐瘀通经、引血下行，

以上四药功擅化瘀通络，增加君药活血化瘀之力，而

为臣药，用量10~30g。泽兰、益母草活血兼能利水，

是血水同治的经典药对，亦作为臣药，其中泽兰用量

10~30g，益母草用量30~50g。

2轻用补气

，

以防壅滞

中医理论认为，肾脏病病程日久易导致正气不

足，并且大量活血化瘀药的运用，亦有戕伐正气之

虞，故补气药的运用，是慢性肾炎治疗中的重要一

环。但是不同于大多数医家，笔者以为补气药的使

用应该谨慎，量不宜过大，理由有二。其一，慢性肾

炎病变以微血管为主，大量峻补非但不能扶正固摄，

反而引起气机壅滞，加重血瘀的程度，不利于蛋白尿

的消除；其二，大多数的慢性肾炎患者常合并有高血

压（中医辨证属肝阳上亢，气血上行），补气药性味多

甘温，大量使用可升举清阳，不利于血压的控制。基

于以上理论，临床常选用生黄芪、怀山药扶助正气，

其中生黄芪性味甘温，主入肺脾二经，功专补气，用

量为10~20g；怀山药性味甘平，主入脾经，与黄芪同

用，扶正健脾之力尤佳，用量为10~20g。

3常用淡渗

，

通调水道

水液运化失常是肾脏病的基础病变，因此在活

血化瘀之时需配伍淡渗利水药。茯苓淡渗主入脾

经，利水之时尚能健脾；泽泻甘寒，主入膀胱经，专事

通调水道；车前子甘寒，主入肾经、膀胱经，功擅利

尿通淋；生薏苡仁甘淡微寒，主入脾经，亦是利水渗

湿之要药，以上四味，常相须而用。诸利水药之中，

地龙尤为重要，《本草崇原》言其“上食槁壤，下饮黄

泉，宿应轸水，禀水土之气化”，李时珍曰其“性寒而

下行，故能解诸热下行而利小便”。因此地龙常加以

重用，以之为主，通调水道，恢复水液代谢之能。

4辅以固摄

，

画龙点睛

肾脏病尤其是慢性肾炎，多以尿中出现蛋白为

主要临床表现。中医理论认为，尿中蛋白实是肾脏

精微之流失。笔者化裁名方金锁固精丸与桑螵蛸散

以固摄精微，其中芡实性味甘涩，主入脾肾两经，为

固精要药，常用至30g；金樱子性味酸涩，主入肾经，

功同芡实，常用至30g，两者同用，固精之效尤著；桑

螵蛸性味咸平，主入肾经，补肾温阳而达固精缩泉之

效。收敛固摄药亦有滋腻壅滞之弊，如酸性极强之

2018年总第50卷第11期53

临证撷粹

乌梅、甘温味厚之熟地等，但金樱子、芡实药性平和，

且药用部位为种子，自带生生之气，虽涩而不滞，故

可重用。

5典型病例

案1.朱某，男性，38岁。2018年2月7日初诊。

患者2017年2月7日因感冒至当地卫生院就

诊，查尿常规示：尿蛋白（+++），于2017年2月14

日转至常熟市区某医院诊治。入院后查大生化全套

示：总蛋白40.6g/L、白蛋白20.1g/L、尿素8.3mmol/L、

健脾，以防大量活血之品耗伤正气；桑螵蛸、金樱子、

芡实固摄精微。药证合拍，故取效较佳。

案2.王某，女性，32岁。2016年12月16日初诊。

患者半年前体检时发现蛋白尿，半年间患者无

不适主诉，因蛋白尿持续存在，故至常熟某医院就

诊。入院后查血生化提示：白蛋白45.1g/L，血肌酐

90μmol/L，24h尿蛋白定量2.57g/2600mL；尿常规

示：蛋白（+++），隐血（++）。行肾穿刺检查，病理结

果为“局灶增生硬化型IgA肾病，相当于Lee IV级”。

肌酐93μmol/L、甘油三酯1.86mmol/L、总胆固醇

8.68mmol/L；24h尿蛋白定量：3.75g/880mL；上腹部

+泌尿系彩超：（1）盆腔积液；（2）两侧胸腔积液。肾

脏病理（广州金域）穿刺示：（1）符合足细胞病（个

别肾小球球性硬化，另有个别小球球囊周围纤维化，

未见明确的节段性硬化），不除外潜在性FSGS；（2）

肾间质弥漫性水肿，灶性炎症细胞浸润，考虑伴有急

性肾小管-间质损伤。患者有严重的肾病综合征，予

甲泼尼龙44mg，每日1次，消除炎症介质，同时控制

血压，利尿，抗凝等常规治疗。1周后，复查血生化：

白蛋白19.5g/L、尿素17.9mmol/L、肌酐137μmol/L，

疾病进展。患者于2017年3月初至南京军区总医院

肾病科就诊，建议口服“氯沙坦钾+美托洛尔”控制

血压；“百令胶囊+益肾丸”保肾消蛋白，服药3个月

症状未有好转，2017年6月27日复查主要指标：白

蛋白30.3g/L、尿素7.4mmol/L、肌酐116μmol/L、甘油

三酯2.77mmol/L、总胆固醇7.72mmol/L、24h尿蛋白

定量4.46g/1400mL。患者于2017年6月下旬转至我

院就诊。刻诊：纳差乏力，精神萎软，面白，眼睑

及双下肢浮肿，大便正常。舌淡红、苔薄白、边有齿

痕，脉沉弱。辨证属脾虚水泛，络脉瘀阻。予活血化

瘀，补气利水，并停服西药及中成药。处方：

丹参50g，川芎40g，当归20g，桃仁10g，红花

10g，茜草20g，牛膝20g，地龙10g，泽兰20g，车前

子15g，益母草50g，生黄芪20g，怀山药20g，生熟地

（各）15g，山萸肉10g，芡实20g，金樱子30g，桑螵蛸

10g。水煎服，每日1剂。 

2018年4月8日诊：以上方化裁坚持服用半年

余，水肿消失，食纳改善，精神较前大为好转。检查

各项指标：白蛋白43g/L、肌酐86μmol/L、甘油三

酯2.57mmol/L、总胆固醇5.93mmol/L，24h尿蛋白

定量0.83g/2100mL，凝血功能未见异常，提示临床

缓解。

按：该方重用丹参、川芎活血化瘀，并配伍当归、

桃仁、红花、茜草及牛膝增强其化瘀通络之力；泽兰、

益母草、车前子、地龙化瘀利水；生黄芪、怀山药补气

542018年总第50卷第11期

2016年12月31日出院，治疗方案为：吗替麦考酚

酯0.75g，每日2次；强的松30mg，每日1次。出院后

3天，患者经人介绍，至我院就诊，嘱其立即停用吗

替麦考酚酯，并在随后3个月内缓慢撤减激素。就

诊时患者精神萎软，情绪不佳，双下肢水肿，月经不

调。舌淡红、苔薄白、边有齿痕，脉沉弱。辨证属脾

虚水泛，络脉瘀阻。治以健脾利水，化瘀通络。处

方：

丹参40g，川芎30g，桃仁10g，红花10g，当归

10g，怀牛膝10g，益母草30g，泽兰10g，茯苓30g，

泽泻10g，车前子15g，生黄芪20g，怀山药15g，芡

实15g，金樱子30g，白茅根15g，蛇舌草30g，地骨皮

10g。水煎服，每日1剂。

2018年4月26日诊：患者以本方为基础方，坚

持服药1年余，症状改善明显，多次复查各项指标

均改善。查24h尿蛋白结果：0.73g/2914mL。血生

化示：白蛋白42.7g/L、肌酐72μmol/L、甘油三酯

2.13mmol/L、胆固醇5.03mmol/L。凝血功能未见异

常，提示临床缓解。

按：本方重用丹参、川芎为君药，旨在化瘀通

络，改善肾脏之微循环；辅以桃仁、当归、红花、怀牛

膝加强化瘀之效；益母草、泽兰、茯苓、泽泻、车前子

化瘀利水；生黄芪、怀山药补气扶正；金樱子、芡实

固摄精微；蛇舌草、白茅根、地骨皮清热凉血，以除

尿隐血。

慢性肾脏病尤其是慢性肾炎，是目前临床上治

疗的难点。笔者所提倡的重用活血化瘀药治疗慢性

肾脏病的思路在临床上确能取得良效，故作详细介

绍，冀望各位同道不吝指教。

第一作者

：屈建明（1953—），男，乡村医

师，中医内科学专业。

通讯作者

：顾鸣佳，博士研究生，主治中医师。

gumingjia1313@

收稿日期：2018-07-04

编辑：傅如海