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肾病综合征

概述肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋

白血症和高脂血症为临床特征。它包括原发性肾病、类肾病

型慢性肾炎及各种继发性肾脏病。本篇讨论的是不同于肾小

球肾炎的原发性肾病综合征。

肾病综合征在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在中亦

占20％～30％。其病因及发病机理迄今尚未完全明白。近年

来，研究表明，本病与细胞免疫功能有关。西医从50～60

年代开始使用激素和免疫抑制剂，70年代又采用大剂量激素

进行冲击疗法，虽然使本病的病死率由过去的60％～70％下

降为4％～7％，但是，随之而来的毒副作用也是不容忽视的。

中医没有肾病综合征这一病名，然据其症状可归属于“水肿”、

“虚劳”范畴。《灵枢·水胀》篇所载：“水始起也，目窠上微肿，

如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃

大，其水已成矣。”颇类本病症候。《素问·汤液醪醴论》还提

出了“去菀陈噩……开鬼门，洁净府”的治则。隋朝《诸病源候

论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌

肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明

代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今

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天临床仍有重要的借鉴意义：

现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。

60年代初，主要采用温补法治疗，并发现中西医联合用药比

单纯中药或西药疗效更佳。70年代以来，对中西医联合疗法

的具体方案进行了设计、观察和筛选，中医辨证除了针对患

者的体质状态、锇疾病的病理情况外，更多的是拮抗西药的

副作用、并发症。1977年北戴河肾炎座谈会，对肾病综合征

的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。自此以

后，开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医

辨证论治来提高疗效，总结其内在的规律。大量的临床实践

表明，中西药能互补长短，使肾病综合征的缓解率由原来的

30％～60％提高到80％～90％以上。

近年来，随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提

高，特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相

关性进行了一系列研究。发现肾小球内纤维蛋白相关抗原的

沉积与中医的阴虚型和气阴两虚型密切相关。从病理类型来

看，气阴两虚型多见

目前，中西医联合用药仍处在探索性阶段。有报道雷公藤具

有激素样的作用，但无激素的副作用，其有效成分制剂可以

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代替激素，且对降低尿蛋白有较好的效果。近几年来，日本

应用柴苓汤合并类固醇治疗小儿肾病综合征，降低了复发

率，对类固醇有增效作用。病因病机肾病综合征是由多种原

因作用于机体，导致肺、脾、肾三脏功能失调。脾虚则运化

无权，难以摄取精微和输布水液；肾虚则开阖失常，不能固

摄精气和排泄湿浊。脾不升清降浊，渐致水肿、蛋白尿、低

蛋白血症和高脂血症。

外邪侵袭劳汗当风或水湿浸渍或病毒内归，致使脏腑失和，

气血不调，脾失健运，肾失封藏、主水的正常功能，日久水

湿诸邪内盛，正气愈虚，可形成本病。

湿热内蕴病邪久留，郁而化热，继而耗伤肝肾之阴。肝主疏

泄和藏血，肝气郁结也可导致血瘀水停。

脾气虚弱脾气素虚或饮食失调损伤脾胃，导致精微不生，水

湿不运，湿邪停聚，发为本病。

肾气不足素体肾气不足或房室不节，或产育过多，肾气受损，

肾失开阖，不能化气行水，水湿内停，形成水肿。脾失肾阳

之助则不运，肺之通调无权，则水不降，从而更加重水肿。

本病的实质是正虚邪实，正虚主要是脾肾阳虚、肝肾阴虚及

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气阴两虚；邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪及病理产物。

辨证分型根据全国有关肾病会议讨论的方案及各地医家的

经验，其具体分型如下：

1.脾虚湿困肢体浮肿不甚，面萎黄，食欲不振，恶心欲吐，

倦怠乏力，腹部胀满，小便不利，大便溏薄。舌质淡胖，苔

薄白，脉缓弱或细弱。

2.脾肾阳虚水肿明显，可伴胸腹水，面眺白，形寒肢冷，

神疲纳少，尿少便溏。舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，

脉沉细无力。

3.湿热蕴结遍身水肿，口苦口腻，心烦失眠，胸腹痞闷，大

便秘结：小便短赤，或见咽喉肿痛，皮肤疮疡等化脓性感染。

舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。

4．肝肾阴虚面部及下肢浮肿，头晕耳鸣，腰膝酸软，面

潮红，咽干口燥，心烦少寐，盗汗目涩，手足心热，溲黄便

干。舌红少苔，脉弦细数。

5.气阴两虚无浮肿或轻度浮肿，口干咽燥，手足心热，神疲

腰酸，少气懒言，纳差，便溏或干结。舌淡红胖嫩，苔薄黄

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少津，脉沉细无力。

另外，尚有瘀水交阻型，此多以兼证的形式出现。症见面

黧黑，唇舌肌肤有瘀点或素沉着，尿少，浮肿，纳差，泛

恶。脉弦，舌暗，苔腻等。

临床上以脾肾阳虚和肝肾阴虚为多见。脾虚湿占和脾肾阳虚

多见于疾病的初期，水肿较明显，未用激素或激素副作用未

出现之前；湿热蕴结主要是激素、免疫抑制剂的过度使用，

引起继发感染和类柯兴氏综合征；月千肾阴虚和气阴两虚多

见于疾病的中、后期。分型治疗（1）脾虚湿因

治法：健脾益气，利水化湿。

处方：党参12～15克，黄芪15～20克，茯苓9～15克，白

术9～12克，泽泻9～15克，陈皮9克，山药15克，苡仁

15克，车前子15克（包煎），厚朴12～15克，大腹皮15

克。

加减：胃纳差加鸡内金、砂仁；恶心呕吐加代赭石、竹茹、

生姜。

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用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：四君子汤合五苓散、五皮饮、防己茯苓汤、苓桂

术甘汤、参苓白术散加减。

（2）脾肾阳虚（脾肾气虚）

治法：温补脾肾，化气行水。

处方：熟附片15～20克，桂枝9克，党参9～15克，黄芪

15～30克，山药15克，白术9～12克，茯苓9～20克，泽

泻9克，仙灵脾15～20克，巴戟天9克，山萸肉9～12克，

猪苓9～15克，车前子15～30克（包煎），益母草30克，

甘草6克。

加减：胃气上逆，吐泻频繁加炮姜、苏叶、炒艾叶、焦白术、

煨诃子；阳虚甚加肉桂、鹿角霜。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮等。

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（3）湿热蕴结

治法：清热解毒，利湿消肿。

处方：知母9克，黄柏9克，黄芩9克，蒲公英20克，金

银花12克，赤小豆30克，土茯苓30克，白茅根30克，滑

石12克，竹叶9克，通草3克。

加减：心火旺盛加黄连、山栀；肝火旺、烦燥不安加龙胆草；

便溏加山药；夜寐欠佳加夜交藤、合欢皮。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：黄芩滑石汤、五草汤、五味消毒饮合五皮饮、宣

肺利水汤等。

（4）肝肾阴虚

治法：滋补肝肾，益阴清热。

处方：生熟地各15克，山药12沌15克，山萸肉9～12克，

泽泻9～15克，茯苓9～15克，女贞子15克，枸杞子9～

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15克，旱莲草15克，牛膝15克，川断15克，麦冬9克，

丹皮6～15克，首乌15克，鳖甲9克。

加减：舌质暗红，或有瘀斑等瘀血症状加桃仁、赤芍、丹参、

红花、益母草；月千阳偏亢、高血压加社仲、钩藤、石决明、

珍珠母。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：六味地黄丸合二至丸、大补阴丸、杞菊地黄丸、

左归饮加减。

（5）气阴两虚

治法：补气健脾，清养肺肾。

处方：生地15克，沙参15克，麦冬9克，黄芪15克，白

术9克，山药9克，黄精9克，枸杞9克，川断9克，桑椹

子9克，茯苓9克，丹皮9克，党参15克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

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常用成方：大补元煎。

肾病综合征的治疗尚可据症加减，如水肿明显尚可攻者，可

加强利水消肿药，如陈葫芦、蝼蛄、大腹皮等；大量蛋白尿

或长期不消失者，加石苇、金樱子、芡实、莲须、紫河车，

并加大黄芪用量；血浆蛋白低而水肿不退者，加龟版胶、鹿

角胶、阿胶、核桃肉。也有实验提示用黑料豆丸（黑料豆、

黄芪、苍术、山药）能提高血浆白蛋白；胆固醇高者，加草

决明、何首乌、生山楂、丹参、赤芍、白芷。

疗效：在临床上，治疗时多联合激素、免疫抑制剂和中药治

疗。

此外，肾病综合征在治疗获效后，尚需巩固治疗，以防复发。

平时可服玉屏风散，以提高机体的免疫能力。的815例病人

中，总有效率为94％，其中完全缓解占71.8％。从中西药联

合应用的情况来看，确实较单纯用中药或西药效果好。而且

中药对使用激素和免疫抑制剂后所出现的毒副反应也有很

大程度的改善。如大剂量使用激素常呈现柯兴氏综合征之

象，易出现痤疮等皮肤感染，尿蛋白也不能转阴，运用清热

解毒、利湿的中药，可使尿蛋白的转阴率从34.1％提高到

83.3％。专方治疗一般采取中西医结合治疗。

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（1）健脾益肾化瘀汤

组成：黄芪30克，白术15克，苡仁30克，山药30克，益

母草30克，丹参30克，芡实30克，党参15克，陈皮10

克，仙灵陴30克，白茅根3O克。

加减：阳虚加附子、桂枝；浮肿甚加猪苓、大腹皮、椒目、

商陆、车前子；表虚易感寒邪加麻黄连翘赤小豆汤；阴虚兼

热加白花蛇舌草、熟地、蒲公英、半枝莲；气虚甚加人参；

尿素氮高加大黄30克，附子30克，生牡蛎30克，水煎浓

缩为150毫升保留灌肠，每晚1次。

用法：每日1剂，水煎服。

疗效：中西医结合共治22例肾病综合征合并氮质血症患者，

远期完全缓解15例，占68.1％；近期完全缓解2例，占9％；

部分缓解5例，占22.7％。

（2）健脾补肾方

组成：黄芪30克，党参30克，白术15克，苦参15克，茯

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苓皮20克，熟地20克，淮山药20克，桑寄生20克，五加

皮20克，益母草20克，丹参20克，山萸肉12克，杜仲

12克。

加减：颜面浮肿严重者加麻黄、苏叶、北杏仁；腰以下浮肿

明显者加熟附子、桂枝；阴虚阳亢明显者加太子参、麦冬、

知母、黄柏、龟版。

用法：每日1剂，水煎2次，早晚分服。

疗效：中西医结合共治17例，完全缓解15例，占88％，部

分缓解2例，占12％。15例完全缓解者均未复发。

（3）蛇莲合剂

组成：蛇莓、半枝莲、干地黄、生黄芪、丹参各100克，川

芎、红花、当归、川牛膝、荆三棱、焦白术各50克，陈皮、

甘草各3克。

用法：制成合剂1000毫升。每日服300毫升，儿童每

日服200毫升，分2次口服。

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疗效：中西医结合治疗45例肾病综合征伴高粘滞血症患者，

其中完全缓解32例，占71.1％，部分缓解6例，无效7例，

总有效率为84.4％。在治疗过程中发现，凡能完全缓解的病

例，大多在服蛇莲合剂1个月内全血比粘度便恢复，如治疗

2个月仍无改善者，应考虑改用他法。

（4）益肾化瘀汤

组成：生地、枸杞、制首乌、淮山药、黄芪、泽兰各15克，

薏苡仁、丹参、徐长卿各30克，水蛭3克（研冲），甘草3

克。

加减：下肢肿甚加车前子、猪苓；腰痛甚加杜仲、牛膝；阳

虚畏寒加巴戟天、仙茅；血尿加琥珀、茜草。

用法：每日1剂，水煎，早晚分服。待尿蛋白转阴4周后，

将以上基本方制成蜜丸，每服50克，每日2次。在服药期

间配合服雷公藤多甙片剂（10毫克／片），剂量为1～1.5毫

克／公斤／日，每日3次，饭后服用。待尿蛋白转阴2周后，

减去晚餐后服用的剂量，隔2周再臧去午餐后服用的剂量，

维持8周后完全停服。43例均用激素，29例合用免疫抑制

剂。

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疗效：中西医结合共治43例，其中完全缓解21例，部分缓

解17例，无效5例，总有效率为88.4％。

（5）复方参藤糖浆

组成：雷公藤20克，丹参10克，生甘草1.5克。

用法：每剂30毫升，每次服用10毫升，每日3次，并配合

辨证论治。

疗效：共治19例，其中完全缓解17例，部分缓解2例。

（6）健脾益气汤

组成：太子参9～12克，茯苓9～12克，白术6～9克，陈

皮6～9克，鸡内金6克。

加减：肺虚加生黄芪、防风；肾虚加生地、山药、女贞子、

旱莲草；阴虚阳亢（服激素足量期）加知母、丹皮、白茅根。

疗效：中西医结合共治疗74例小儿肾病综合征，其中完全

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缓解55例，占74.3％，部分缓解15例，占20.3％，无效4

例，占5.4％。在1个月内肿消，尿蛋白转阴者分别占75.7％、

68.9％。老中医经验张琪医案

吴×，男，27岁，工人。1989年5月31日初诊。患肾病综

合征4年余，经治疗病情稳定。1988年10月感冒后病情复

发，当时尿蛋白（＋＋＋＋），高度浮肿，住院用强的松等

药物治疗，病情逐渐好转，尿蛋白转阴，浮肿渐消。但当强

的松减至隔日15毫克时，出现反跳，尿蛋白（＋＋＋＋），

遂求中医诊治。诊见面红而虚浮，周身乏力，腰酸，尿黄。

舌暗红，苔白腻，脉弦滑。尿常规：蛋白（＋＋＋），白细

胞5～7个。以益气阴，利湿热，解毒活血法治之。

处方：黄芪30克，山药20克，芡实15克，生地20克，知

母15克，黄柏15克，丹皮15克，赤芍15克，瞿麦20克，

萆?20克，土茯苓25克，甘草15克。水煎服。

服上方12剂，诸症均减轻，尿蛋白（＋＋），白细胞0～3

个，遂隔日服强的松10毫克。药已见效，守法施治。

处方：黄芪50克，党参30克，莲子15克，地骨皮15克，

柴胡15克，麦冬15克，车前子15克，益母草50克，桃仁

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15克，红花15戬克，白花蛇舌草30克，甘草15克。水煎

服。

又服12剂，已无明显不适，尿蛋白（＋＋）。舌暗红、苔薄

白，脉滑。隔日服强的松5毫克。在此期间感冒1次，病情

稳定。以上方略事化裁，连服30余剂，停服强的松，尿检

阴性，病情稳定。

按：肾病综合征患者往往初起就诊于西医，常首选激素类药

物进行治疗。其中有相当部分患者对激素类药物敏感而症状

消失，尿检阴性，并对激素产生依赖现象，当激素减量到一

定程度即出现反跳而病情复发。对这种情况，张老主张在递

减激素量时，配合中药疗法。一则可巩固疗效，在激素减量

时不出现反跳现象；一则控制激素副作用的出现，起到治病

防变的作用。然而对激素产生依赖现象的患者，临床上常无

证可辨。张老在应用益气养阴利湿热法则的基础上，善于诊

查人微，在辨舌、诊脉上下功夫。若舌淡脉弱者，重在益气；

舌淡红略干，脉细弱者，益气养阴并举；舌红苔白腻者，减

参芪用量，重用清热利湿之品，如白花蛇舌草、瞿麦、?蓄、

土茯苓等，尽量不用苦寒之品以防伤胃；舌红紫而肿胀者，

常配伍解毒活血药物，如连翘、蒲公英、重楼、赤芍、桃仁

等，明显提高了临床疗效。用药规律在收集的109篇临床报

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道中，筛选了40首治疗肾病综合征的自拟方剂。试从它们

的临床应用频度和文献报道篇数来探寻其用药规律。经统计

使用50例以上的64味药物，兹列表于下：应用频度（例）

报道文献（篇）药物＞1000≥35茯苓、黄芪、泽泻、白术。

＞600≥26党参、山药。＞400≥14生地、猪苓、枸杞、甘

草、山萸肉。＞300≥10益母草、陈皮、茅根、车前子、熟

地、桂枝、丹参、熟附片。＞200≥7女贞子、旱莲草、知母、

大腹皮、菟丝子、仙灵脾、苡仁、巴戟天、当归、牛膝。＞

100≥2羊藿、丹皮、土茯苓、陈葫芦、首乌、红枣（皮）、

石韦、红花、桃仁、山楂、沙参、防己、杜仲、锁阳、黄柏、

续断。＞50≥1芡实、肉桂、木通、生姜皮、玉米须、蜱蜕、

赤芍、半夏、补骨脂、厚朴、二丑、木香、麦芽、泽兰、白

芍、川芎、冬瓜皮、金樱子。从表中可见，茯苓、黄芪、泽

泻、白术、党参、山药等健脾益气、利水消肿药物的使用频

率最高，其次是附子、桂枝、熟地、山萸肉等温补肾阳类药

物和滋补肝肾之女贞子、旱莲草等药物，再次是针对湿热、

瘀血等病理表现，酌加清热解毒之土茯苓、黄柏和活血化瘀

之益母草、丹参、桃仁、红花，以期邪去正安。肾病综合征

的根本实质是正虚邪实，故在补虚扶正的同时，还应兼顾到

祛邪；但以补正为主，祛邪为辅。从临床用药来看，尚有一

定的规律可循。其他疗法（1）针灸

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①电针

取穴：中脘、水分、天枢、关元、风池、天柱、三焦俞、肾

俞、京门。

操作：用NA?J型低周波治疗器以4Hz／80μV的低周波电流

刺激，每周2次，每次20分钟。病程短者（急性期）治疗

30次，病程长者（慢性期）治疗60次。

配合服药：在电针的同时，还配合服用小柴胡汤，1日2次，

每次2.5克，急性病例服药90天，慢性病例服药180天。

疗效：共治40例（急性和慢性患者备半），治疗后颜面浮肿

（一）；血胆固醇：急性患者由450毫克降至200毫克，慢

性患者由390毫克降至180毫克；尿蛋白均由（＋＋＋＋）

降至（±）。血清分析和肾活检均有改善。

（2）单方验方

①黑大豆丸

组成：黑大豆250克，怀山药60克，苍术60克，茯苓60

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克。

用法：共研细末，水泛为丸。每次6～9克，每日2～3次。

疗效：本方用于恢复期的治疗有一定疗效。

②雷公藤煎剂

组成：雷公藤20克。

用法：上药为1日量，水煎，饭后半小时服，每日2次。此

在激素冲击的间隔期间服用，服至激素撤除后1个月。

疗效：共治60例肾病综合征患者，完全缓解53例，部分缓

解7例。I型疗效较Ⅱ型疗效好。

③鱼腥草茶饮

组成：鱼腥草（干品）100～150克／日，加人开水1000毫

升，浸泡半小时后代茶饮。

用法：每日1剂，3个月为一疗程，每个疗程间隔2～3日。

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疗效：共治疗5例各型肾病综合征患者，完全缓解2例。一

般1～1.5个疗程临床症状和尿常规检查开始出现减轻现象，

4～5个疗程获愈。

（3）食疗

①黄芪粥

组成：黄芪30克，苡仁30克，赤小豆15克，鸡内金9克，

糯米30克，金桔饼2枚。

用法：取水600毫升，先煎黄芪20分钟，去渣，入苡仁、

赤小豆煮30分钟，再加鸡内金、糯米熬成稀粥。每日1剂，

分2次服。每次服药粥后嚼桔饼1枚。此适用于肾病综合征

之脾虚型患者。

②龙须茶

组成：玉米须60克，白茅根、赤小豆各30克。

用法：煎汤代茶饮。适用于肾病综合征之湿热蕴结型。

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③党参芡实煲猪肾

组成：党参、芡实各20克，猪肾1只。

用法：先将猪肾剖开，用少许食盐或白酒搓洗净，然后与党

参、芡实共煮汤食用，不放盐或低盐。适用于肾病综合征之

脾肾两虚型。

④黄芪鲤鱼汤

组成：鲤鱼250克（1尾），黄芪30克，赤小豆30克，砂

仁1o克，生姜10克。

用法：先以适量水煎药，30分钟后去渣，并将已去除内脏洗

净的鲤鱼放人药汤中，不人盐，煎沸后用文火炖之，以40

分钟为宜。鱼、汤同食。疗程一般不少于10天。适用于肾

病综合征之脾肾、气阴两虚型。其他措施目前，一般主张针

对肾病综合征的不同病理环节综合使用激素、细胞毒免疫抑

制剂、抗凝药和抗血小板聚集药，但以前二者为。

水肿明显、尿少的患者，应卧床休息，注意保暖，低盐（2～

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3克／日）饮食。水肿严重者，控制水人量，蛋白质每日应

增加到80～100克。

身体虚弱患者，应首先改善一般情况，采用对症支持疗法，

积极预防和治疗感染。

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