运用黄芪配伍规律探讨

近代名医张锡纯对于黄芪的运用经验丰富,配伍灵活,自出机杼,颇多卓见,

启人思路,兹撷要探折如下,以示其旨。

1黄芪配知母,益气滋阴止消渴

张氏认为,消渴证为元气不升所致,故治以升补元气。其所创之玉液汤,即重用

黄芪作为主药,助脾气上升,散精达肺,升补元气。认为黄芪不但补气,用之得当,

尚能滋阴。同时配伍知母,生津润燥,二者配合,有阳升阴应,云行雨施之妙。且

知母能制约黄芪之温热之性,两相配伍,药性平和,始能久服无弊。张氏在治疗

消渴证时强调先清其实热,然后更易收捷效。

张氏治疗虚劳证,亦常用此二者为主,如常用黄芪18g,知母24g同煎,治

阴虚身热之劳嗽证。黄芪大补肺气以益水之上源,使气旺生水。知母能滋肺中津

液,使肺肾同治,金水相生,烦热自退而取效。服数剂后又加以丹参,当归等活血

之品,防其虚劳日久而成之血痹。

对于阴虚有热之劳嗽证,常重用黄芪、知母,莫不随手奏效。黄芪、知母虽可退虚

热,但热甚者,须加生地黄。

2黄芪配龙牡,补肝收敛止崩漏

张氏所创之安冲汤、固冲汤均用黄芪配龙骨、牡蛎,治崩漏,月经过多等证。

并配以海螵蛸、茜草固涩下焦,为治崩漏之主药。对于血热妄行者,宜加重生地、

知母用量。如属气分热盛兼外感者,宜用白虎加参汤。重用生石膏90g,使火热

清后,方可用安冲汤。对于外邪未去者,当先祛邪,然后再安冲止血固本,是为正

治。对于血崩失血多者,强调龙、牡宜煅用,加强收涩之力,疗效更好。基本可

以达到一剂血止的效果。对于血崩证,用固冲汤不效者,此为大气下陷,宜加柴

胡6g,并加重黄芪用量,认为柴胡为治大气下陷致崩漏之主药。

3黄芪配干姜,温通心阳蠲寒饮

张氏认为,黄芪善开寒饮,且常配伍干姜,治疗寒饮结胸之喘嗽证。生黄芪补

胸中大气,大气壮旺,心肺阳足,自能运化水饮。干姜辛散化饮,补心肺之阳,阳

足则阴霾自开。其所创之理饮汤,即重用干姜开寒饮,气分不足者,加重生黄芪温

补元气。心肺阳虚,不能运化精液,痰饮内生者,又配少许厚朴,“厚朴多用破气,

少用则通阳”,借其温通之性,使阳通气降。干姜可重用至30g,旨在通阳散饮。

对于胸中痰饮郁结者,有时亦单用干姜10g～30g,煎服数剂,继之加黄芪,每

收佳效。张氏认为此配伍正合“大气一转,其气乃散”之旨。这是张氏对于“善

治痰者不治痰而治气”的发挥。补气通阳,散寒开饮,丰富了治饮之法。

4黄芪配没,托毒生肌敛疮疡

张氏认为,黄芪治疗疮疡顽疾,常配伍香、没药,补气托疮与活血消肿并

用,对于多种恶疮均适用。其所创之消瘰丸、内托生肌散,重用黄芪,补气分以

生肌肉,香、没药化腐解毒,助黄芪以生肌。并强调治此类疾患,黄芪、、

没均宜生用。黄芪必用生者,生用则补中有宣通之力,若炙之,则一于温补,固于

疮家不宜也。、没若炒用之,则流通之力顿减。可见张氏治疗疮疡重在流通气

血,消补兼施。其在治疗疮疡时,方中常加入当归、丹参、香、没药,即宗气血

流通之旨。大具融化气血之力,其所创之活络效灵丹,治疗气血凝滞,内外疮疡,

心腹肢体疼痛,亦衷此法。此外,、没对于一切疮疡肿疼,亦可外用,为粉以外

敷疮疡能解毒消肿,生肌止痛,恒多奇效。二者虽为开通之品,但不至耗伤气血,

诚良药也。

5黄芪配内金,消补并用通石淋

张氏常用黄芪配伍鸡内金以治疗砂淋、石淋,即泌尿系结石。石淋证的病机

是三焦气化瘀滞,加之劳力、劳心过度,或房劳过度,膀胱暗生内热,内热与瘀滞

煎熬,久而结成砂石。其所创之石淋丸,即以此二者配伍为主。久淋必气虚,故

以黄芪补助气分,气分壮旺,能运化药力。黄生鸡内金,消化砂石,善消硬物。

笔者对此颇有体会,在治疗结石病时,重用黄芪,既扶已伤之正气,又能运化药

力,使药物更好地发挥作用。加鸡内金消石溶石,兼有活血化瘀之力,善化有形

瘀积。加滑石滑利尿道兼以清热。为加强活血之力,笔者在临证中亦常加三棱、

莪术,以助鸡内金活血软坚化石,另酌加金钱草、海金砂等利水通淋之品,每收

捷效。黄芪配鸡内金不但能治结石,尚能治妇女经闭诸证,尤其对于久治不愈者,

效果更加明显。亦配伍莪术、三棱。对瘀血甚者,加生水蛭,则可消瘀血于无形。

综上所述,张氏对于黄芪的配伍运用多有创见,余如：黄芪配参术固厥脱;

黄芪配赭石起痿废;黄芪配升柴疗气陷;黄芪配山药理虚劳;黄芪配硝石退黄疸

均有独到见解,可资临证借鉴,值得进一步研究。

张锡纯妇科用药特

近代名医张锡纯一生行医,注重实践,讲求疗效,不仅长于内科病证的诊

治,对妇产科疾病的用药也独具匠心。其继承古方,师古不泥古,结合女性特有

生理、病理特点,既能变通运用古方,又善于创制新方。所创治疗妇科疾病的新

方17首,包括经、带、胎、产等,其中的固冲汤固冲摄血、益气健脾,止血不留

瘀,扶正以固本,作为益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于《方剂学》教

材之中;其中的寿胎丸补肾养血安胎,作为治疗胎漏、胎动不安的典范而收载于

《中医妇科学》教材中。张氏认为月经病的病机是冲任失调,所以治疗上重视调

理冲任,从温补气血、益气摄血、活血化瘀、消症散结、温肾暖宫等不同的角度

来调理冲任,故其调经方多以“冲”命名,如理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤

等。其对妊娠病的治疗,慎用滑利、渗利之品,善用质粘补肾固胎药品,祛邪同

时兼顾护胎。如其运用仲景白虎加人参汤治疗妊娠瘟病,以生地易知母,认为知

母性滑,于胎不利,而生地不仅清热,尚具补肾安胎之力;以山药易粳米,认为山

药汁浓粘,护胃和中,固肾安胎,既退邪热又不损胎元。张氏临证用药灵活变通,

现将其治疗妇科疾病的用药特总结如下,以飨同道。

一、善用香附柴胡,解郁宣通调经

张氏认为,妇女性多忧思,易肝气不舒,使脏腑经络气机郁闭,阳气郁遏不

能外达。妇女以血为本,气行则血行,气滞则血凝,故肝郁气滞血瘀致冲任失常,月事

不调,见经候无常、经量短少、经行腹痛等。张氏常用香附、柴胡二药,以柴胡之

轩举、香附之宣通,畅通抑遏之阳气。柴胡轻清升散、香附辛香走窜,能疏肝解郁,

调经止痛,二药合用,解郁行气之力尤强。配伍黄芪益气健脾,行气而不耗气;配

伍当归、生地、玄参滋补阴血,行气而不伤阴血。如此用药使阳气宣通,气血调

和,冲任通盛,月候如常,故以此配伍组成其妇科方中的第一方──玉烛汤,体现

了其调经的一则治法：调和气血,既重血的充盈,又重气的宣通。

二、龙牡乌贼茜草,固崩止带化瘀

崩中漏下、月经过多、产妇下血,不论病因何故,皆为冲任不固,当固冲摄

血,挽欲脱之气,护欲竭之阴血,此乃治标救急之法,张氏习用龙骨、牡蛎、乌贼

骨、茜草相合组方。其认为龙骨质涩能固脱止血,牡蛎咸涩能固精治疗女子崩带,

二药合用收涩之力大增。牡蛎生用能收敛且具开通之性,有固涩不留瘀之妙,煅

用则收涩之力更强,故除血崩用煅龙牡外,余皆用生龙牡。张氏每于用龙牡之际

伍以乌贼骨、茜草,借其收涩之性以固崩止带,借其化瘀之功以止血而不留瘀,

所以在其治崩漏带下的安冲汤、固冲汤、清带汤中,均有龙骨、牡蛎、乌贼骨、

茜草的配伍使用,“四药汇集成方,其能开通者,兼能收涩,能收涩者,兼行开通,相助

为理,相得益彰”。

三、三棱莪术合方,能治血瘀诸疾

瘀血阻滞冲任,可致经闭不行,或产后恶露不尽、症瘕、腹痛,故祛瘀可启

闭通经,消症散结。三棱、莪术性微温,为化瘀血之要药,张氏认为三棱化血之力大

于莪术,莪术理气之力优于三棱。所以其治疗瘀血所致之经闭不行、产后恶露不

去、症瘕,常二药相伍为用,以消瘀活血。其虽有逐瘀过猛伤正之弊,但张氏认

为,人之脏腑,一气贯通,若一处受攻,则他处可为之救应,故宜详审病根结聚之处,用

对证之药一二味,专攻其处,即使其处气血偶有伤损,其他脏腑气血犹可为之输将

贯注、救应。且常配伍黄芪、党参等益气健脾之品,既保护气血,使瘀血去而气血

不伤,又使参芪得三棱、莪术之通达,补而不滞,如理冲汤、理冲丸皆有此巧妙的配

伍。

四、不畏水蛭峻猛,巧妙配伍消症

水蛭气味咸平,善入血分,逐瘀血,破症瘕,世人畏其性猛,鲜有用者。张氏结合

水蛭的生活习性,剖析其活血祛瘀特点,认为其喜食人血,而性又迟缓善入,迟缓则

不伤新血,善入则坚积易破,放具有破瘀血而不伤新血之妙;且其黑下趋,善破冲

任之瘀、故治疗瘀血坚结阻滞冲任所致之症积结块,能收良效。如理冲丸的组方

中,注意配伍益气养血的黄芪、当归,共同调理冲任气血,使其不致逐瘀过猛损伤

冲任气血。此法为后世医家推崇,尤其是治疗子宫内膜异位症的组方中,多用此法。

五、重用赭石半夏,降逆和胃安胎

张氏认为妊娠恶阻剧烈者,其气化津液不能下达,大便燥结,旬余不通,甚者可

致上下关格不通,满腹作痛。恶阻不除,饮食不下,使津液亏少,气血乏源,胎元难充,

胎体难,危及性命,此时非大力之药不能挽回。代赭石赤,性微凉,质重坠,善镇逆

气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效。对于初孕呕吐,用生赭石、半夏,

调入蜂蜜徐徐温饮,借其镇逆之功,以降上逆之冲气胃气,则气化乃平。张氏认为在

早孕阶段服之对胎儿并无大碍,因为此时胎体未成,惟是经血凝滞,赭石毫无破血

之性,故服之无妨。对于病情剧烈急迫者,应不畏重坠,用其降冲和胃,和顺气机,使

呕吐止,气血生,胎安母健。

六、菟丝阿胶相伍,补肾益精保胎

张氏认为胎元牢固与否,多与胎元质量有关,保胎用药应能改善胎元质量,促

进与母体之间的相容协调。胎元为父精母血所化,禀承先天,故用药从补肾立足,

在诸多补肾药中,尤其青睐菟丝子,因其甘温入肾,补肾固精力强。补肾之际,不忘养

血化精,习用阿胶等血肉有情之品,补阴血以养胎体。菟丝子与阿胶合用,补肾益精,

养血固胎。对滑胎病人还当预防性用药,应于受孕后一月开始服用,以巩固胎元。

若胎元已动,或已下血,应益气固涩,当以黄芪、生地、龙骨、牡蛎以救急,再以菟丝

子、阿胶以固本。

七、灵活配伍黄芪,调经生举陷

黄芪性温味甘,补气兼能升气。张氏所制17首新方中,就有8首使用黄芪,

在其他新方的加减运用中,也多伍用黄芪。组方若配当归,则合当归补血汤之意补

气生血,调补冲任,治疗月经过少、缺,如玉烛汤、滋汤;若配伍三棱、莪术等

活血化瘀药,补气活血,治疗冲任瘀血、经闭不行,如理冲汤、理冲丸;若配龙骨、牡

蛎,固冲摄血,治疗崩漏、月经过多、产后下血,如安冲汤、固冲汤;若配柴胡、香、

没药,升阳举陷,活血通络,可治疗阴挺,如升肝舒郁汤。

总之,张氏遣药组方,轻重得当,峻猛有节,其用药经验,值得后人研究和运用。