高胆红素血症

胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，亦是肝功能的重要指

标。正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L,其中一分钟胆红素

低于3.4μmol/L。当总胆红素在34μmol/L时，临床上即可发现黄

疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性

黄疸，黄疸最常见于肝胆疾病，但其他系统疾病也可出现。

目录简介高胆红素血症(黄疸)的分类各种黄疸发生机理及临

床特征先天性非溶血性黄疸高胆红素血症(黄疸)的鉴别诊断

婴儿高胆红素血症分流性高胆红素血症综合征展开

简介正常胆红素代谢过程,如下：

一、胆红素来源正常红细胞的平均寿命为120天，衰老红细

胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源，占80%～85%，约

10%～15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白，另1%～

5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。血红素经微粒体血

红素加氧酶催化变为胆绿素，胆绿素由胆绿素还原酶还原为胆红

素。

二、胆红素的运输上述胆红素是游离胆红素，因未经肝细胞

摄取，未与葡萄糖醛酸结合，故称为非结合胆红素。游离胆红素于

血循环中附着于白蛋白上，形成胆红素－白蛋白复合物，运载到肝。

三、胆红素的摄取在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，

并将白蛋白与胆红素分离。胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白

Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。

四、胆红素的结合游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移

酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。主要为胆红素

葡萄糖醛酸酯，约占结合胆红素总量的75%，其余部分与葡萄糖、

木糖、双糖和甘氨酸结合。

五、胆红素的排泄结合胆红素形成后从肝细胞排出的机制，

至今仍不甚清楚，可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、

胆管而排入肠道，但无疑是主动转运、限速和耗能过程，其间并有

胆汁酸盐、钠离子的参与。结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱

氢的作用还原为尿胆原，大部分(每日总量约68～473μmol)随粪便

排出，称为粪胆原；小部分(10%～20%)经回肠下段或结肠重吸收，

通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠

内，这一过程称为胆红素的“肠肝循环”，从肠道重吸收的尿胆原，

有很少部分(每日不超过6.8μmol)进入体循环，经肾排出。

高胆红素血症(黄疸)的分类

一、病因发病学分类(1)溶血性黄疸；(2)肝细胞性黄疸；(3)

胆汁郁积性黄疸；(4)先天性非溶血性黄疸。

二、按胆红素的性质分类

(一)以非结合胆红素增高为主的黄疸1.胆红素生成过多2.

胆红素摄取障碍3.胆红素结合障碍

(二)以结合胆红素增高为主的黄疸可由于胆红素在肝细胞内

转运、排泄障碍或同时有胆红素摄取、结合和排泄障碍引起。

无论哪种分类方法，黄疸的发生归根到底都源于胆红素的某一

个或几个代谢环节障碍。

各种黄疸发生机理及临床特征

一、溶血性黄疸红细胞大量破坏(溶血)时，生成过量非结

合胆红素，超过肝细胞摄取、结合、排泄能力，致使非结合胆红素

潴留于血中而发生黄疸。

特征：(1)巩膜轻度黄疸，在急性发作(溶血危象)时有发热、腰

背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；(2)皮肤无瘙痒；(3)有脾肿大；(3)

有骨髓增生旺盛的表现，如周围血网织细胞增多、出现有核红细胞、

骨髓红细胞系统增生活跃；(5)血清总胆红素增高，一般不超过85

μmol/L，主要为非结合胆红素增高；(6)尿中尿胆原增加而无胆红

素，急性发作时有血红蛋白尿，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加；

二、肝细胞性黄疸因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和

排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同

时因肝细胞损害和(或)肝小叶结构破坏，致结合胆红素不能正常地

排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。

特征：(1)皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄，皮肤有时有瘙痒；(2)

血中非结合和结合胆红素均增高；(3)尿中胆红素阳性，尿胆原常增

加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如；(4)血清转

氨酶明显增高；(5)血中肝炎病毒标记物常阳性；(6)肝活组织检查

对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

三、胆汁郁积性黄疸肝内胆汁郁积从分子细胞学上是指胆汁的生

成和分泌减少，以及胆汁流淤滞和浓缩。肝内胆汁郁积或单独出现，

或与肝实质损害同时存在，其产生机制颇为复杂，有多种因素参与：

(1)肝细胞质膜的结构与功能改变：肝细胞质膜由液态双层类脂镶嵌

蛋白质(载体、受体、结构蛋白和酶类)所组成，质膜上磷脂与胆固

醇的含量有一定比例，以维持正常的膜微粘度和膜流动性，与载体

移动和Na+－K+－ATP酶(钠泵)活性的关系至为重要。胆汁的生

成和分泌以及胆汁溶质的转运和出入肝细胞，取决肝细胞质膜结构

及其功能的完好无损。氯丙嗪、雌二醇、石胆酸、内毒素和缺氧等

引起肝细胞损害时，均可使质膜胆固醇含量增加，并使膜流动性和

钠泵活性降低，致胆汁分泌和胆汁流量减少；(2)微丝和微管功能障

碍：使胆酸的转运、钠水向毛细胆管腔移动及毛细胆管周围协调性

蠕动与收缩作用被削弱，致胆汁流量和向前流动性降低；(3)毛细胆

管膜与紧密连接通透性增加，胆汁中溶质分子向周围弥散或反流，

致胆汁的水分减少；(4)胆酸代谢异常：羟化不充分，形成具有毒性

的单羟胆酸或石胆酸，使肝细胞和细小胆管上皮坏死。

特征：(1)肤暗黄、黄绿或绿褐；(2)皮肤瘙痒显著，常发

生于黄疸出现前；(3)血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素

定性试验呈直接反应；(4)尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；(5)

粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰或陶土；(6)血清总胆固醇、

碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白－X阳性。

先天性非溶血性黄疸(一)Gilbert综合征系因肝细胞摄取游离

胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致。血清内非结合

胆红素增高，肝功能试验正常，红细胞脆性正常，胆囊显形良好，

肝活组织检查无异常。

(二)Dubin-Johnson综合征系因肝细胞对结合胆红素及其他

有机阴离子(吲哚菁绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄障碍，致血清

结合胆红素增高，但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆

囊常不显影。肝外观呈绿黑(黑肝)，肝活组织检查见肝细胞内

有弥漫的棕褐素颗粒(黑素或肾上腺素代谢物多聚体)。

(三)Rotor综合征由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆

红素均有先天性缺陷，致血中结合胆红素增高为主，吲哚菁绿(ICG)

排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。肝活组织检

查正常，肝细胞内无素颗粒。

(四)Crigler-Najjar综合征系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移

酶，致不能形成结合胆红素，因而血中非结合胆红素浓度很高，可

并发核黄疸；预后很差。

高胆红素血症(黄疸)的鉴别诊断应根据病史、体征、实验室和其

他检查等所取得的结果，进行综合分析与判断，以期得到正确诊断。

一、病史(一)年龄与性别婴儿期常有生理性黄疸、新生儿

肝炎，青少年以病毒性肝炎多见，中老年者常应考虑胆石症、肝硬

化及恶性肿瘤等。(二)接触史包括肝炎患者接触史、输血史、

服药史及不洁食物食用史等。(三)家族史主要为肝炎及各种遗

传性疾病家族史。(四)过去史如结石史、肝胆系统手术史等。

(五)妊娠史妊娠期常合并肝功能异常，并可出现妊娠相关性黄疸，

如妊娠期急性脂肪肝。(六)饮酒史与冶游史对诊断酒精性肝病

及病毒性肝炎有帮助。(七)病程如胆石症黄疸常性发作，肝硬

化、恶性肿瘤所致黄疸发生较慢，呈进行性。

二、症状(一)发热胆管炎常出现中高热，肝癌者亦常因癌

组织坏死或继发感染发热。(二)腹痛肝区涨痛多见于病毒性肝炎、

肝癌者，右上腹绞痛常见于胆石症，胰腺疾病常出现上腹及腰背痛。

(三)消化不良病毒性肝炎、肝硬化、癌肿患者常伴有消化不良症状。

(四)皮肤瘙痒见于胆汁郁积性黄疸。(五)体重改变恶性肿瘤患者往

往体重下降明显。(六)尿、粪颜的改变

三、体征(一)皮肤改变肝硬化者常见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静

脉曲张，溶血性黄疸常见贫血貌。(二)脾肿大多见于肝硬化门脉高

压者。(三)胆囊肿大在肝外阻塞性胆汁郁积时，胆囊常肿大，且表

面光滑、无压痛，即所谓Courvoisier征。(四)其他如腹水、男性

房发育等。

四、实验室和其他检查

(一)碱性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝内阻塞性黄疸及肝内胆汁郁

积，ALP明显增高。

(二)血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)测定在胆汁郁

积性黄疸，总胆固醇含量增高；肝细胞性黄疸特别是有广泛坏死时，

胆固醇酯降低。

(三)凝血酶原时间：肝细胞性和胆汁郁积性黄疸时，凝血酶原

生成减少，因而凝血酶原时间均延长，注射维生素K2～4mg后24

小时复查凝血酶原时间，如较注射前有明显缩短，表示肝功能正常，

黄疸可能为胆汁郁积性；如无改变，表示肝制造凝血酶原的功能受

损，黄疸可能为肝细胞性。

(四)超声显像：如发现肝内胆管扩张则肯定为肝外胆管阻塞引

起的黄疸。

(五)X线检查

1.食管吞钡、胃肠钡餐检查如发现食管或胃底静脉曲张，则

可诊断肝硬化。

2.经十二指肠镜逆行胆管造影(ERCP)对诊断慢性胰腺炎、胰

腺癌及了解胆道系统情况有重要帮助。

对肝胆、胰腺疾病诊断及肝外阻塞部位、范围、性质有

很大的诊断价值。

(六)肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查能协助诊断肝细胞性黄

疸、肝内胆汁郁积及Dubin-Johson综合征等。

综上所述，黄疸是很多疾病的重要症状及体征，黄疸的起因源

于胆红素代谢环节的异常，通过对胆红素、尿胆原、粪胆原的分析，

可初步对黄疸的性质有一归类，但要对病因作出准确的判定仍有赖

于临床医师对病史、体征、各项实验室及辅助检查进行综合分析。

分流性高胆红素血症综合征

疾病名称：分流性高胆红素血症综合征

英文名称：Israel综合征

药物疗法：脾切除术

基本概述分流性高胆红素血症综合征即Israel综合征。系由骨

髓红细胞或前体产生过多的胆红素，或直接由亚铁红素或四吡咯前

体破坏和生成所致。

诊断方法根据临床特征及化验检查可以诊断，但确诊须肝组织

活体检查，以除外其他类型的先天性黄疸。

治疗措施有溶血时行脾切除，术后溶血可纠正，但高胆红素血

症仍持续存在。

病理改变病理改变为脾脏有少量铁素沉着，肝脏实质细胞有

大小形状不规则的褐颗粒严重浸润，星形细胞增多，吞噬素，

骨髓正常红细胞增生。

临床表现男女均可罹患，10～20岁发病，有黄疸和脾肿大，

血液检查为球形红细胞及红细胞脆性增加，网织红细胞中度增加，

间接高胆红素血症，尿胆原排泻增加，自由溶解和机械脆性正常，

肝功能正常。