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肠科住院病历模板

2022-04-18 12:13:32 • 来源：[db:来源]

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2022年4月18日发(作者：贵阳天伦不孕不育医院)

Xx医院

肠科住院病历

姓名：病室：床号：住院号：

住址：：

入院时间：年月日时记录日期：年月日时

病变陈述者：可靠程度：

主诉：

现病史：发病日期：病因或诱因：

便血：无（）有（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）射血（）

滴血（）拭纸染血（）血：时间（经常、间断）

疼痛：无（）有（）持续（）间歇（）排粪前（）排粪时（）

排粪后（）性质：跳痛（）刺痛（）胀痛（）隐痛（）

灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）

外肿物：无（）有（）

肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）

伤口愈合（），愈合后又破溃（）

脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味：味

流出部位：由门流出（）由瘘口流出（）由流出（）

流出物（间断、经常）

发热：天。瘙痒：有(),无().白天（）夜间（）持续（）天

大便：次、每日，质：

其他叙述：门坠胀（）门潮湿（）门干燥（）周皮疹（无、有）

既往史：输血史（有、无），手术外伤史（有、无）

药物过敏史（有、无）月经史：

体格检查

T℃P次∕分R次∕分BPmmHg(或kpa)

一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）

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姓名：病室：床号：住院号：

住院病历

浅表淋巴结：

头颅：五官：

颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无）气管（居中、偏左、偏右）

甲状腺（正常、肿大）

胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）,（干、湿）性罗音（有、无）,胸膜摩擦音（有、无）

心率次∕分心律（齐、不齐）病理性杂音（有、无）

腹部：腹压痛（有、无）反跳痛（有、无）肝、脾肋下（未扪及、肋下触痛）肝区、脾区、

双侧肾区、叩击痛（有、无）

脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）

神经系统：生理反射（存在、不存在）;病理反射（引出、未引出）

专科情况

门外观：周皮肤素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小

肿物（有、无）大小位置颜外口:有()、无()

位置:脱出物（有、无）形态大小颜其它：

指诊：周压痛（有、无）,食指、小指（能、否）纳入门，进指感（强、弱）

肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）,活动度；

表面（光滑、粗糙），血染指套（有、无），其它

门镜检：肿物（有、无），大小颜位置渗血（有、无），糜烂（有、无）

裂口（有、无）长度内口（有、无）位置

其它

探针检查：

辅助检查：

（截石位）

入院诊断

科主任：主治医师：住院医师：

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