中华临床医师杂志(电子版)2013年8月第7卷第15期ChinJClinicians(ElectronicEdition),August1,2013,Vol.7,No.15·7123·

肠疾病的微创外科治疗

安少雄黄斌

自从首例腹腔镜胆囊切除术之后，微创外科已经成为21世

纪外科发展的主流。微创观念和微创外科技术已经深入人心，

成为当今外科的主流，逐步日趋成熟，贯穿在对伤、病外科治

疗的全过程

[1]

。近年来，微创观念和微创外科技术逐步引入

肠外科领域，受到了广大患者和医师的欢迎。本文拟对近年来

几种常见肠疾病的微创外科治疗情况进行总结。

一、痔的微创外科治疗

1.注射疗法：注射疗法是目前普遍使用的治疗Ⅰ～Ⅱ期内

痔的非手术疗法，其疗效确切，痛苦小，治疗时间短，对于痔

出血症状效果尤为明显

[2]

。注射疗法依据注射药物对组织的作

用，可分为硬化萎缩法、软化萎缩法、坏死枯脱法等。目前临

床应用较多的消痔灵注射液是一种硬化剂，主要由五倍子、明

矾等配制而成，其作用机制是注射至痔核黏膜下层静脉丛的间

隙内，引起化学炎性反应，曲张的静脉丛也因静脉、静脉周围

炎和进行性纤维组织增生而逐渐闭塞，达到痔核硬化萎缩的目

的。消痔灵注射液治疗内痔，具有疗效高，见效快，疗程短，

患者易于接受等特点，现在广泛地运用于临床。但该疗法存在

术后门坠胀反应重、尿潴留以及痔组织易坏死感染等问题，

在临床实践中应严格按照诊疗规范操作以减少并发症的发生。

2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseand

hemorrhoids，PPH）：1998年意大利学者Longo首先将PPH用

于痔病的治疗。该手术在痔的上方阻断直肠上动脉的血供，从

而减少痔的血流；通过悬吊恢复脱垂垫的正常解剖位置，以

达到缓解症状

[3]

。其对门周围正常组织的破坏少，保留了

垫及齿状线的完整，术后疼痛明显减轻。目前，该技术已经在

国内外广泛应用于痔病的临床治疗，其手术适应证为环状脱垂

的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔

[4]

。该手术操作简单，

疗效确切，术后疼痛轻，很快恢复正常工作和生活，住院时间

短。但该手术也可引起一些并发症，其中最常见和最严重的并

发症有：术后吻合口大出血、手术无效、旁感染、门部疼

痛等

[5]

。为了避免术后内痔脱垂没有得到纠正、手术无效的问

题，术中应注意荷包缝合的位置、数量和深度。另外，我们认

为对于重度痔脱垂，采用PPH手术联合消痔灵注射治疗可巩固

和加强PPH手术治疗的远期效果

[6]

。

3.多普勒超声引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided

hemorrhoidalarteryligation，DGHAL）：DGHAL是近年来痔病

治疗的新技术，目前在欧美国家已经广泛应用，成为治疗痔病

的一种安全有效的方法

[7-11]

，国内对该技术的应用和报道也越来

越多。DGHAL技术由日本医师Morinaga等

[12]

在1995年首先

DOI:10.3877/.1674.0785.2013.15.079

作者单位：100011北京市肠医院肠外科

通讯作者：黄斌，Email:hbin2012@

·综述·

报道。其手术原理是通过多普勒超声的精确定位，对痔动脉进

行准确缝扎，从而在病因学层面上阻断了痔的动脉血流，使得

脱垂的痔组织萎缩，有效控制便血症状。其手术适应证为：Ⅱ、

Ⅲ度内痔或者是以Ⅱ、Ⅲ度内痔为主的混合痔，尤其对出血性

痔病疗效极好。DGHAL与传统痔外剥内扎术相比，具有创伤

小、术后恢复快、住院时间短，术后疼痛、尿潴留、水肿、

出血、门狭窄等并发症发生率低等优点。其微创的理念更

适合老年痔病患者，特别是合并高血压病、糖尿病等基础病

的患者

[13]

。但本手术对外痔无明显治疗作用，因此外痔及以外

痔为主的混合痔不适用此项手术。单纯DGHAL术只是阻断了

痔的血供，对垫自身与肠壁的固定通过“8”字缝合也只是部

分地解决了下移的程度，对于内痔脱出明显者，则需要通过改

良DGHAL术更有效地解决垫下移的问题。

4.铜离子电化学疗法：铜离子的治疗原理是：将铜针插入

病变部位作为离子源，在适当电场作用下，利用铜离子与血液

中的有效成分发生电化学反应，使病变处血流变慢凝固以及络

合物作为异物机化血管闭塞以及导致周围组织纤维化，从而达

到消除黏膜下层血管出血性病变制止脱出的目的

[14]

。该疗法可

以引起周围组织无菌性炎症，并进一步促进Treitz肌断裂处的

纤维化，从而使松弛的支持组织黏连、固定、上提，导致痔组

织或垫的进一步萎缩

[15]

。铜离子电化学疗法具有安全有效、

损伤小、疼痛轻、病程短等优点。手术适应证为：（1）以出血

为主的内痔；（2）轻度脱出的痔，其中对混合痔局部脱出的疗

效最好；（3）并发严重并发症需确保医疗安全时。其缺点是对

重度脱垂痔的远期疗效不够理想，需与外痔切除等方法联合使

用。

5.选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue-selectingtherapy，

TST）：TST是根据痔核的分布情况，有选择地切除吻合痔上

黏膜，保留痔核间正常黏膜，以减少创伤，维护门功能，降

低并发症，从而使手术更加符合管直肠解剖生理，达到更加

微创的目的

[16]

。TST适合治疗痔核分布独立的Ⅲ、Ⅳ度痔病以

及出血严重的Ⅱ度痔病。TST手术简单安全，侵袭性低，痛苦

小，对非环形脱垂痔的治疗较PPH更有优势。有研究报道

[16]TST

对Ⅱ～Ⅳ度痔病患者治疗效果与PPH相似，而手术操作时间

短，术中出血少，尤其是术后急便感和门疼痛的程度轻，认

为TST的优越性主要体现在其并发症较PPH少，是一项安全、

有效和微创的新技术。TST的缺点是操作较PPH繁琐，操作不

慎容易损伤吻合口

[17]

。

二、瘘的微创外科治疗

1.生物蛋白胶填充治疗：近年来针对传统瘘手术的创伤

大、愈合慢、门功能受损等缺点，国内外不少学者尝试采用

微创方法治疗瘘。医用生物蛋白胶也称为纤维蛋白封闭剂，

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是从血液中提取相关成分等，模拟自身凝血反应最后阶段

研制的新一代外科生物材料，在各组分混合后，凝血酶将纤维

蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在活化因子、Ca

2+

纤维连结蛋

白的作用下形成稳定的纤维蛋白网，纤维蛋白网具有封闭组织

创面、止血的作用，还可充填组织裂隙和作为细胞增生的网架

基质，在材料崩解的同时周围组织吸收生长，从而无需引流，

促进创面快速愈合，避免了手术造成的括约肌和其他正常组织

的副损伤。应用生物蛋白胶填充瘘管治疗瘘具有简单、不损

伤门括约肌、不影响门自制功能、治疗失败后不影响下次

治疗方案的选择等优势，但其缺点在于封堵力量比较弱，复发

率比较高。

2.脱细胞异体真皮基质（acellularextracellularmatrix，

AEM）填塞治疗：AEM是采用脱细胞技术去除皮肤组织中能

引起宿主免疫排斥反应的所有成分，与宿主有良好的相容性，

可用于补充、修复乃至重建组织的一种生物补片。我院采用脱

细胞异体真皮基质填塞治疗瘘12例，取得了良好效果。通过

临床实践，我们认为AEM填塞治疗瘘，手术操作只需要彻

底清理瘘道，正确寻找和处理内口，不要求彻底切开瘘管以利

引流，因此与传统的瘘手术方式相比，具有简单易行、手术

痛苦小、创伤小、恢复快、不损害门功能也不会造成门畸

形等优点

[18]

。作为瘘治疗的新方法之一，不少学者认为其可

以作为治疗复杂瘘的一种可靠选择

[19-21]

。由于该手术方法开

展时间尚短，研究病例数相对较少，具体的操作规范及远期疗

效有待进一步深入研究。

3.经括约肌间瘘管结扎术（ligationofintersphinctericfistula

tract，LIFT）：LIFT是2007年由泰国学者Rojanasakul等[22]

设计用于治疗经括约肌瘘的一种全括约肌保留术式，经初步

临床观察，治愈率为94.4%，且无门功能受损症状。

LIFT术受到国内外众多学者的广泛关注，不少学者尝试采

用该方法进行瘘治疗

[23-26]

。该方法在括约肌间行手术切口，

确认括约肌间瘘管，紧靠内括约肌结扎瘘管并切除部分括约肌

间的瘘管，刮除其余瘘道内的所有坏死组织，缝合外括约肌的

缺损。LIFT适用于瘘管已经形成的经括约肌瘘，尤其是低位经

括约肌瘘

[26]

。LIFT术要求瘘管道条索清晰明确，急性脓肿和

炎症期为禁忌证。

国内张少军等

[27]

对LIFT术治疗瘘临床现状进行了综述，

认为LIFT术作为全括约肌保留术式，是目前为止对门损伤

最小的手术方法之一，该手术符合门解剖学特点，从括约肌

间沟入手，关闭了在内括约肌侧的瘘道，这样形成了一个原发

内口到内括约肌的盲道，有分泌物可从内口排出，从而恢复了

腺的生理功能。此外，LIFT术还有创面小，瘢痕小，手术容

易操作，愈合时间短的优点，而且若手术失败后对于后续手术

治疗无任何障碍。但是，目前LIFT术的临床观察病例偏少，具

体的适应证仍有待明确，手术疗效的差异及手术失败的原因也

有待大样本、多中心、远期的临床观察进一步深入探讨。

4.瘘治疗过程中的微创观念：关于瘘创面形状与换药

的关系，我们通过临床实践认为坡状创面好换药，但需要额外

切除的组织太多，术后疤痕太大，呈片状。而沟状伤口换药部

位深，尤其要好好清理内口，较麻烦，但患者损伤小，切开瘘

管后，除了搔刮干净坏死组织，没有切除任何组织，愈合后，

只是线型疤痕。对于二者如何取舍，这是一个微创观念问题。

近年来，随着微创外科观念的深入，怎样在保证其疗效的前提

下，最大限度地保留门括约肌，维持门的正常功能，减少

手术对周组织的损伤，成为瘘治疗应遵循的原则之一。根

据该原则，我们认为应提倡沟状伤口以减少不必要的损伤。

关于瘘创面大小与引流是否通畅的问题，我们认为切口

越大引流越通畅，但是，并不是切口越大越好，应以解决引流

问题同时保护门功能为尺度，小切口多对口引流完全可以达

到引流通畅的目的。

对于缘组织切多少的问题，我们认为能少切不多切。因

为门、缘、垫组织珍贵，绝不能因为美观或换药方便而

多切一点正常组织。而且大的瘢痕愈合后是影响功能的，皮肤

损伤过多是需要植皮的，为何要多切一点呢？另外，来自患者

的主客观因素不同，应量体裁衣，对症下刀，对瘘患者采用

个体化治疗方案。

总之，我们认为瘘治疗的关键在于处理内口，应提倡不

剔管，不修边，不造坡，即只需将瘘管切开，彻底搔刮清除腐

败坏死组织即可，不需要修剪创缘以求美观，不需要将伤口修

剪成坡状以方便换药，只要伤口引流通畅即可。

三、裂的微创外科治疗

小针刀侧方内括约肌切断术是治疗裂的一种微创手术方

法，手术适应证为Ⅰ～Ⅲ期裂。其禁忌证为裂感染所致裂

瘘或合并混合痔的患者。其手术原理是通过小针刀将内括约肌

切开，缓解括约肌痉挛，降低内括约肌的压力，使管静息压

下降，改善局部血供，达到治疗目的。具体手术操作方法为：

术者先用左手食指插入内约1.5cm作引导，确定括约肌间沟

位置，其上缘即为内括约肌。右手持小针刀于周截石位3点

或9点括约肌间沟处刺入，刀刃与门缘平行，针刀进入皮下

后缓慢进刀，深度约2cm。然后将刀刃竖起，与内括约肌垂直，

向外反复抽拉小针刀至皮下2～3次切割内括约肌。注意切勿刺

破管皮肤、黏膜，以免造成并发症。此时左手示指即可感到

管内小针刀切割部位有明显沟状凹陷，可退出小针刀。酒精

棉球压迫针孔1min，如有前哨痔及肥大头则一并切除，再

以容纳3～4指。笔者等认为该方法属于微创手术

[28-29]

，具

有疗效可靠、操作简单、创伤小、患者痛苦小、术后并发症（出

血、大便失禁、周感染、尿潴留等）发生率低、恢复快、伤

口愈合迅速等优点。

四、直肠肿瘤的微创外科治疗

1.腹腔镜直肠癌根治术：随着腹腔镜技术的不断完善、器

械设备的更新，腹腔镜技术在外科临床得到了广泛的应用，腹

腔镜结直肠癌根治术是继腹腔镜胆囊切除术后最为成熟的腹腔

镜外科手术方式

[30]

。与传统开腹手术相比，有研究表明

[31-32]

在

术后短期效果，如肠功能恢复、手术感染、疼痛及住院时间等

方面，腹腔镜手术明显优于开放手术，但在无病生存、总生存

和复发等方面，二者无明显差别。随着技术的不断成熟和普及，

腹腔镜将在未来结直肠癌手术中担当越来越重要的角。

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2.经门内镜显微手术（transanalendoscopic

microsurgery，TEM）：TEM是结合腹腔镜、内镜及显微手术

的三种技术优点的一种经门对肿瘤切除的微创保手术方

法

[33]

。TEM技术由德国Buess等

[34]

在1983年首次应用于临床，

该技术作为一种微创手术是安全、有效的，在直肠中上段良性

肿瘤和早期直肠癌的治疗中具有明显的优势。有研究报道该方

法在术中出血量、手术时间、术后镇痛及住院时间上均明显优

于传统的经腹局部切除术

[35]

。蒙家兴等

[36]

认为TEM的适应证

为：瘤体最大径>1.5cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤（T

0

期），

尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。TEM技术能够切除

位于距缘5～20cm的直肠肿瘤，对于直肠原位癌（T

is

期）

或T

1

期低复发危险的直肠癌，提供了一种可供选择的有效方法，

可以避免不必要的开腹手术和肠造口术，具有微创的优势

[37]

。

3.内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）

或内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）：

EMR及ESD是治疗消化道早期肿瘤的一项微创技术。EMR是

治疗黏膜层早期癌或癌前病变的理想手段，其通过黏膜下注射

肾上腺素或生理盐水使得浅表型黏膜病变抬高，然后行圈套高

频电流切除，可彻底切除黏膜层的癌组织或癌前病变

[38-39]

。EMR

治疗用于黏膜下层病变时必须严格掌握适应证：凡黏膜下浅层

病变、病理组织学检查为腺瘤伴有异型增生或部分癌变者，均

为EMR的适应证。EMR的并发症主要有出血和穿孔，EMR操

作中黏膜下注射是防止穿孔最为关键的步骤，并且注射后应尽

快进行圈套等切除操作。

ESD的发展源于EMR，2003年后命名并被认可为新的治

疗手段，ESD主要应用于EMR不能切除或者不能完整切除、

恶性或者恶性倾向的病变，浸润深度没有突破黏膜下层，一些

部位因内镜操作困难的病变要谨慎采用ESD

[40]

。对于较小、有

蒂的息肉甚至较小的癌前病变，EMR仍然是首选方案

[41]

。而对

于不能一次完整切除的病变，应首选ESD治疗。ESD技术的缺

陷是较EMR操作时间长、创面大、愈合时间长，其并发症主

要包括出血、穿孔和狭窄等。

五、直肠脱垂的微创外科治疗

1.经门直肠柱状缝扎、消痔灵注射及门紧缩术：我院

目前较多采用经门直肠柱状缝扎、消痔灵注射及门紧缩术

三联疗法治疗完全直肠脱垂。经门直肠柱状缝扎可使松

弛的直肠黏膜紧缩、黏连，同时注射消痔灵使黏膜、黏膜下层

与肌层黏连，从而阻止了黏膜的脱出及黏膜对肌层的牵拉。

门缩窄术通过缝合、缩短括约肌周径使薄弱或先天松弛的括约

肌重新发挥作用从而从病因方面出发修正了因门括约肌缺陷

导致的重度脱垂。三种方法相辅相成，取长补短，既解决了临

床症状又去除了病因，从根本上治疗了直肠脱垂。该方法经

门进行手术，具有操作简单，对组织损伤少，手术时间短，

疗效确切，避免了开腹手术的痛苦，缩短了住院时间，有效地

改善了直肠脱垂的病理机制，为治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的微创

手术。

：随着PPH技术的发展，不少学者尝试应用PPH术

治疗直肠脱垂，取得一定的疗效。其治疗原理为：PPH术通过

切除一定宽度的直肠黏膜及黏膜下层，增强了直肠黏膜的张力。

吻合口位于直肠下段，吻合时不可避免的对黏膜下肌层有所损

伤，使吻合后的黏膜下层肌层瘢痕黏连，包括钛钉的异物刺激

因素，使直肠下段环形瘢痕愈合，加强了直肠壁的力量。但因

为PPH切除直肠黏膜宽度有限，即上提脱垂黏膜高度明显不足，

故单纯PPH手术仅适用于Ⅰ度直肠脱垂即直肠黏膜脱垂的治

疗，对完全直肠脱垂或Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂无效。目前临床上多

采用PPH联合黏膜柱状缝扎或者硬化剂注射术以增加手术效

果，减少复发。

3.经门吻合器直肠部分切除吻合术（staplertransanal

partialresectionofrectum，STAPRE）：STAPRE术是近年来用

于治疗直肠脱垂的新术式，目前关于此术式治疗直肠脱垂的报

道尚较少。中国中医科学院西苑医院李东冰等

[42]

报道利用

STAPRE手术治疗直肠脱垂42例取得了良好的效果，提出

STAPRE的手术适应证为：（1）直肠脱垂长度不应大于10cm，

以避免操作困难进入腹腔。（2）若直肠脱垂长度大于10cm者

可以先行消痔灵注射以降低直肠脱垂程度，再行STAPRE。并

认为该手术对患者自身条件没有过多要求，对年迈及全身状况

不佳的患者，只要符合上述手术适应证，均可行STAPRE手术

治疗，消除开腹手术带来的风险。

4.经腹腔镜直肠脱垂手术：随着近年来微创外科的发展及

腹腔镜技术的日益成熟，国外不少学者

[43-47]

尝试利用腹腔镜治

疗直肠脱垂。腹腔镜手术治疗直肠脱垂的手术方法有直肠悬吊

术、直肠前切除术及直肠固定术等多种方法。腹腔镜下能够直

观观察和判断造成直肠脱垂的可能原因，在腹腔镜下游离悬吊

直肠，视野清晰，操作简便，具有微创、术中出血少、术后恢

复快、并发症少、瘢痕小、美观、住院时间短等优点，顺应了

微创外科的发展方向。Faucheron等

[45]

报道采用腹腔镜直肠固定

术对175例完全直肠脱垂患者进行治疗，随访24～181个月，

中位数是74个月，结果有2例复发，分别于术后6个月和24

个月复发，认为该方法对完全直肠脱垂是一种安全和有效的方

法。Laubert等

[46]

报道对1993年1月至2008年11月收治的152

例Ⅱ度或Ⅲ度直肠脱垂患者行腹腔镜下直肠固定术，取得了良

好的效果，主要并发症发生率为4%，术后5年复发率为5.6%。

Purkayastha等[47]

对6个研究机构共计195例直肠脱垂患者的临

床资料进行Meta分析，其中采用开腹直肠固定术98例，腹腔

镜直肠固定术97例，结果提示两组在复发率和生存率方面没有

显著差异，而腹腔镜组住院时间明显较开腹组短，说明腹腔镜

直肠固定术是一种安全可行的手术方法。

六、骶尾部藏毛窦的微创外科治疗

藏毛窦切除后切口不缝合会导致较大开放切口，深达臀肌

筋膜浅面，愈合时间长，愈合后瘢痕较大，存在不适感，有的

需要二次植皮。因此，对于藏毛窦切除后部分切口因张力较大

不能直接缝合时，皮瓣转移术成为可供选择的有效方法。

皮瓣转移虽不可避免地形成了供区的继发性损伤，但患者

恢复时间及创面修复后的功能和外形上都有很大程度的提高。

只要切口设计合理、皮瓣游离充分，转移皮瓣伤口缝合的张力

一般不会太大。近年来，我院采用“Z”字型转移皮瓣或改良

·7126·中华临床医师杂志(电子版)2013年8月第7卷第15期ChinJClinicians(ElectronicEdition),August1,2013,Vol.7,No.15

Limberg、Dufourmentel菱形转移皮瓣成形术治疗骶尾部藏毛窦

取得了良好效果。Bessa

[48]

报道对改良Karydakis皮瓣转移成形

术和改良Limberg转移皮瓣成形术的短期治疗效果进行随机对

照研究，认为这两种技术均是治疗藏毛窦的有效方法，改良

Karydakis转移皮瓣可缩短手术时间，患者满意度更高。而Arslan

等

[49]

通过对Limberg皮瓣、改良Limberg皮瓣和Karydakis皮瓣

治疗骶尾部藏毛窦的临床效果进行对比，结果提示Limberg皮

瓣和改良Limberg瓣治疗骶尾部藏毛窦的复发率和并发症发生

率均比Karydakis皮瓣低。

七、总结与展望

1983年，英国医师Wickham首先提出微创外科（minimally

invasivesurgery）的概念，它本身不是一种专科，是体现了一种

外科思维方式。因其受制于科学技术的发展水平和程度，是一

个相对概念；然而在理念上，努力创造条件、不断追求“尽可

能小”的损伤则是永恒的。微创就是最大程度解决患者的主诉

问题，最小限度地影响原来正常的功能，而不刻意追求、显示

手术创面外观的好看。当今，微创外科观念深入人心，微创技

术不断丰富，随着计算机、三维立体重建技术的发展，模拟现

实、远距离操纵等先进技术的介入，微创外科已经进入一个全

新的时代。展望未来，如何将微创观念与微创技术更好地运用

于肠疾病的诊断和治疗，是全体肠外科医师应该积极思考

与探索的问题，也是肠外科未来发展的方向和目标之一。

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（收稿日期：2013-05-02）

（本文编辑：马超）