第1次产前随访服务统计表

姓名:编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年纪

丈夫姓名

孕次

末次月经

既往史

家族史

个人史

妇科手术史

孕产史

身高

体质指数

听诊

妇科检验

心脏:1未见异常2异常□

外阴:1未见异常2异常□

宫颈:1未见异常2异常□

年月日或不详

丈夫年纪

产次

预产期

丈夫电话

分娩次剖宫产次

年月日

年月日填表孕周周

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其她

□/□/□/□/□/□/□

1遗传性疾病史2精神疾病史3其她

1吸烟2饮酒3服用药品4接触有毒有害物质

5接触放射线6其她

1无２有

1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺点儿

cm体重

血压/mmHg

□

□

□

□

Kg

□/□/□

□/□/□/□/□

□

肺部:1未见异常2异常

:1未见异常2异常

子宫:1未见异常2异常

附件:1未见异常2异常

血常规

尿常规

血型

血糖*

肝功效

辅助检验肾功效

分泌物*

乙型肝炎五项

梅毒血清学试验*

HIV抗体检测*

B超*

总体评定

指导

ABO

Rh*

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其她

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其她

mmol/L

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其她□/□/□

清洁度:1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体

乙型肝炎关键抗体

1阴性2阳性□

1阴性2阳性□

1未见异常2异常□

1个人卫生2心理3营养4避免致畸原因和疾病对胚胎不良影响

5产前筛查宣传通知6其她□/□/□/□/□

转诊1无2有□

原因:机构及科室:

下次随访日期年月日随访医生署名

填表说明

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽可能在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案,需同时

建立。随访时填写各项目对应情况数字。

2．填表孕周:为填写此表时孕妇怀孕周数。

3．孕次:怀孕次数,包含此次妊娠。

4．产次:指此次怀孕前,孕期超出28周分娩次数。

5．末次月经:此怀孕前最终一次月经第一天。

6．预产期:可根据末次月经推算,为末次月经日期月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为

预产期日。

7．既往史:孕妇曾经患过疾病,能够多选。

8．家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、弟兄姐或其她儿女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,

若有,请具体说明。

9．个人史:能够多选。

10．孕产史:依据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。

12．体格检验、妇科检验及辅助检验:进行对应检验,并填写检验结果。

13．总体评定:依据孕妇总体情况进行评定,若发觉异常,具体描述异常情况。

14．指导:填写对应指导内容,能够多选。

15．转诊:若有需转诊情况,具体填写。

16．下次随访日期:依据孕妇情况确定下次随访查日期,并通知孕妇。

17．随访医生署名:随访完成,核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务统计表

姓名:编号□□□－□□□□□

项目

随访日期

孕周(周)

主诉

体重

（kg）

宫底高度

（cm）

产

腹围

科

（cm）

检

胎位

查

胎心率

（次/分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白

（g/L）

尿蛋白

////

第2次第3次第4次*第5次*

其她辅助检验*

1未见异常□

分类

2异常

1未见异常□

2异常

1未见异常□

2异常

1.个人卫生

1未见异常□

2异常

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母喂养

8其她

1无2有□

原因:

机构及科室:

1.个人卫生

2.膳食

1.个人卫生

2.膳食

指导3.心理

4.运动

5其她

2.膳食

3.心理

3.心理

4.运动

4.运动

5.自我监测

5.自我监护

6.分娩准备

6.母喂养

7.母喂养

7其她

8其她

1无2有□

转诊

原因:

机构及科室:

下次随访日期

随访医生署名

1无2有□

原因:

机构及科室:

1无2有□

原因:

机构及科室:

填表说明

1．孕周:为此次随访时妊娠周数。

2．主诉:填写孕妇自述关键症状和不适。

3．体重:填写此次测量体重。

4．产科检验:根据要求进行产科检验,填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白:填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其她检验:若有其她辅助检验,填写此处。

7．分类:依据此次随访情况,对孕妇进行分类,若发觉异常,写明具体情况。

8．指导:能够多选,未列出其她指导请具体填写。

9．转诊:若有需转诊情况,具体填写。

10．下次随访日期:依据孕妇情况确定下次随访日期,并通知孕妇。

11．随访医生署名:随访完成,核查无误后医生署名。

12．第4次和第5次产前随访服务,应该在确定好分娩医疗卫生机构或有助产资质医疗卫生机构进

行对应检验,由乡镇卫生院和小区卫生服务中心提供健康管理服务和统计。

产后访视统计表

姓名:编号□□□－□□□□□

随访日期

体温

通常健康情况

年月日

℃

通常心理情况

血压

房

恶露

子宫

伤口

其她

/mmHg

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

□

□

□

□

分类1未见异常2异常

1个人卫生

2心理

3营养

□

指导

4母喂养

5新生儿护理与喂养

6其她□/□/□/□/□

转诊

1无2有□

原因:

机构及科室:

下次随访日期

随访医生署名

填表说明

1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检验时填写,产妇情况填写此表,新

生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．通常健康情况:对产妇通常情况进行检验,具体描述并填写。

3．血压:测量产妇血压,填写具体数值。

4．房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检验,若有异常,具体描述。

5．分类:依据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其她异常,具体写明情况。

6．指导:能够多选,未列出其她指导请具体填写。

7．转诊:若有需转诊情况,具体填写。

8．随访医生署名:随访完成,核查无误后随访医生署名。

产后42天健康检验统计表

姓名:编号□□□－□□□□□

随访日期年月日

通常健康情况

通常心理情况

血压/mmHg

房

恶露

子宫

伤口

其她

分类

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

□

□

□

□

1已恢复2未恢复

1性

2避孕

□

指导

3婴儿喂养及营养

4其她

1结案

□/□/□/□/□

□

2转诊

处理原因:

机构及科室:

随访医生署名

填表说明

1．通常健康情况:对产妇通常情况进行检验,具体描述并填写。

2．血压:如有必需,测量产妇血压,填写具体数值。

3．房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检验,若有异常,具体描述。

4．分类:依据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。

5．指导:能够多选,未列出其她指导请具体填写。

6．处理:若产妇已恢复正常,则结案。若有需转诊情况,具体填写。

7．随访医生署名:检验完成,核查无误后检验医生署名。