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中医师承临床病案篇精编WORD版

2022-04-18 18:01:32 • 来源：[db:来源]

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2022年4月18日发(作者：王不留行的功效与作用)

中医师承临床病案篇精

编WORD版

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江西省2015县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□）

患者姓名：魏荣钊性别：男出生日期：1954.5.26

就诊日期：初诊□复诊□发病气节：大暑

2015年7月6日

主诉：双膝疼痛30年，加重伴左腿后外侧疼痛麻木4天

现病史：患者30年前劳累后出现双膝疼痛，上下楼梯负重后痛甚，曾就诊

我院，诊断为“双膝骨性关节炎”，给予针灸治疗缓解后出院。4天前负重

后出现双膝疼痛及左腿疼痛，由臀部向左腿后侧放射，双膝无红肿、无发

热，无腰痛，伴有左腿麻木，左脚背为甚，现为求系统治疗，来我院我科

就诊，以“膝关节病”收入院。入院症见：神志清楚，精神一般，双膝疼

痛，左膝为甚，左腿疼痛麻木，左脚背麻木为甚，由臀部向左腿后侧放

射，双膝无红肿、无发热，无腰痛，纳可，夜寐欠安，夜尿频，一小时一

次，大便可。无咳嗽发热。

既往史：既往双膝骨性关节炎病史30余年，高血压病20余年，最高血压为

180/100mmHg，口服左旋氨氯地坪片、酒石酸美托洛尔等药物后血压控制

平稳；糖尿病9年余，口服阿卡波糖、二甲双胍降糖治疗，血糖控制平稳，

前列腺病10余年，曾有心脏早搏病史，否认其他病史，否认肝炎、结核病

史，阑尾切除术后40余年，无其他外科手术史，无重大外伤史、无输血

史，预防接种史随当地进行。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：发育正常，营养良好。神志清楚，慢性病容，自主体位，对答

切题，查体合作。右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。腹平坦，无压痛及反

跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。

脉诊：脉细舌诊：舌暗红而干，苔黄

辅助检查：左腿X片示：膝关节病

中医诊断：1.膝痹病2.风眩病3.消渴病4.精窿病5.腰痛病

西医诊断：1.膝关节病2.高血压Ⅲ期3.2型糖尿病4.前列腺增生5.腰椎间盘

突出

治疗法：针刺，以补益肝肾、疏通经络为主

其他治疗：热敏灸：血海、梁丘、足三里、三阴交以补益肝肾、温经通

络。静滴丹红注射液活血化瘀通络，静滴注射用复合辅酶改善细胞代谢。

中药以杞菊地黄汤加减以补肝肾、强筋骨，方药(枸杞子15g、菊花10g、生

地15g、山茱萸10g、山药15g、牡丹皮10g、茯苓12g、泽泻6g、懈寄生

15g、川牛膝12g、独活10g、杜仲10g、首乌藤15g、鸡血藤15g*5剂)

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