#280#辽宁中医杂志2009年第36卷第2期

乌头汤加味临证一案举隅

段娟,指导:仝小林

(中国中医科学院广安门医院,北京100053)

关键词:乌头汤;验案

中图分类号:R249文献标识码:A文章编号:1000-1719(2009)02--0280-02

1病案举例

贾某,男,44岁,2型糖尿病16年。既往史:高血

压病,颈椎病,慢性前列腺炎,前列腺增生。初诊。患

者双下肢肌肉关节疼痛剧烈,偶有麻木,腰部隐痛,平

素怕冷,四肢发凉,伴手足心冷汗出,纳眠可,夜尿多。

舌紫黯苔白腻,舌下静脉瘀曲,脉沉弦紧。血糖控制尚

可。药用:制川乌9g,制草乌(先煎2h)9g,生麻黄9g,

白芍15g,川桂枝9g,当归15g,鸡血藤30g,五加皮9g,

首乌藤15g,络石藤30g,生薏苡仁60g,川牛膝9g。

按患者素体正气不足,风寒湿邪入侵,壅滞经

络,深入骨髓。荣气不通,卫不独行,三焦无所御,故见

怕冷,四肢发凉,冷汗出;风血相搏,筋脉失养,气血运

行受阻,故见下肢疼痛剧烈、麻木,腰痛;舌淡苔白腻,

舌底瘀黑曲张,脉沉弦紧,为寒盛日久瘀滞之象。方用

乌头辛热性猛力宏,长于搜剔筋骨风寒湿邪而温经祛

寒解痛;麻黄性温味辛、好走散,温经散风寒,通阳宣

痹;白芍性寒味酸,阴柔和缓,长于养血敛阴、柔肝缓急

止痛。三者辛酸并用,一散一收,开痹而通经络,祛邪

而不恋邪,发散而不伤正;寒热相伍,通痹止痛,有相成

相制、扬长避短之妙。乌头和白芍相合,散寒通痹之中

有和阴缓急之功,以成行中有守、刚中有柔之势;一可

解乌头之毒,二可使乌头通痹止痛之速效得以增强和

持久,尤宜缠绵不愈之候。另外,针对寒湿郁久化热之

势,白芍也可防患于未然。桂枝辛、甘,温,温通经脉,

通阳化气,能化阴寒。配白芍调和营卫。鸡血藤、首乌

藤、络石藤活血补血通络;当归亦补血活血,通脉止痛,

有/治风先治血,血行风自灭0之意。川牛膝归肝、肾

经,善下行,逐瘀通经,祛风湿,通利关节。五加皮性味

辛,温,既能祛风除湿、强筋健骨,又能补肝肾而益精,

民间有/两足不能提,牛膝木瓜五加皮0的说法。薏苡

仁性燥能除湿,味甘能入脾补脾,兼淡能渗泄,健脾利

湿,主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹,下气。5本草纲

目6谓能:去风胜湿,湿胜者加之。

复诊。患者双下肢疼痛麻木基本消失,未见双下

肢浮肿,手足心不伴汗出,怕冷症状较前明显改善,但

受凉后可出现下肢痉挛,纳眠可,大便稀1次/日,夜尿

2~3次。舌黯苔白,舌下静脉瘀曲,脉沉弦。血糖控

制尚可。处方:上方+金樱子30g,芡实30g,肉苁蓉

30g,改桂枝15g,制川乌15g,制草乌15g。

按辨证用药1个月余患者寒盛明显化解,但受

凉后仍见下肢痉挛,可谓寒未尽除;大便稀,夜尿多等

收稿日期:2008-06-16

作者简介:段娟(1980-),女,河北保定人,博士研究生,研究方向:中医

证候规范化。

亦多属肝肾不足的表现。久病沉疴,方应乘胜追击,加

量桂枝、川草乌以求速效。另加金樱子、芡实水陆二仙

丹益肾固精,健脾除湿,缩尿止泻。配合肉苁蓉,养命

门,滋肾气,补精血;且温而不热,补而不峻,暖而不燥,

滑而不泄。标本同治,正气一转则余邪自散。

三诊。患者自觉行走无力,少许怕冷,偶有下肢受凉

痉挛,夜尿较前减少。舌淡黯苔白,舌下静脉瘀曲,脉沉

细。血糖控制尚可。制川乌180g,制草乌180g,制马前子

30g,生麻黄180g,制香60g,制没药60g,全蝎30g,蜈蚣

10条,肉苁蓉180g,仙茅180g,鹿角霜90g,鸡血藤180g,首

乌藤180g,黑蚂蚁180g,制成水丸9g,每日2次。

按疾病后期,寒气已散,经脉渐通,宜扶正祛邪

兼顾。考虑患者病情日趋稳定,给予丸药继续巩固疗

效。针对疼痛剧烈顽固、寒盛久病偏瘀的情况,给予川

草乌辛热大毒、马钱子苦寒大毒之品,开通经络,透达

关节,寒热并用,以毒攻毒,散结止痛。加制没活血

止痛,取/通则不痛0之法;5医学衷中参西录6即云:

香没药二药同用,流通经络之要药,关节诸痛皆能治

之。用黑蚂蚁力量之王以补患者无力之躯,扶正固本、

补肾壮阳、养血荣筋、祛瘀通络。又配藤类药、虫类药,

如全蝎、蜈蚣、鸡血藤、首乌藤等搜风逐邪,化痰行瘀,

通经活血活络,多获良效。复进仙茅、鹿角霜、肉苁蓉

等温阳扶正。

四诊。患者痛、麻、凉、无力等症状基本消失。舌

底瘀滞紫,渐露化解之势。

2讨论

5金匮要略6中风历节病脉证治第五、第十条即有

云:病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。寒湿留于关

节,经脉痹阻不能,气血运行不畅,故关节剧烈疼痛,不

能屈伸。治以乌头汤温经祛寒,除湿解痛。清#尤在

泾释云:/此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪,非麻

黄、乌头不能去;而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗

而散者。故以黄芪之补,白芍之收,甘草之缓,牵制二

物,俾得深入而去留邪0。

临证分析无论寒痹、着痹、痛痹等均有正气亏损,卫

外不固,外邪乘虚而入,络脉痹阻的共同病机,故治当扶

正祛邪,开痹止痛。仝小林教授认为临床上无论疼痛在

哪个关节或肌肉,不论病程长短、感邪轻重,只要有疼

痛,痛处冷而不热,一派寒象者,均可以乌头汤治疗,往

往得心应手;所谓/经方用之得当而通神0。本案属消渴

病日久肝肾亏损,又临寒湿之邪壅滞经络,深入骨髓,筋

脉失其濡养,气血运行受阻瘀闭;故用乌头汤加味,以温

通气血经络,辛散寒湿之邪,甘缓痉挛疼痛。

乌头汤是治疗寒湿痹痛的有效方剂,其散寒止痛

的关键在乌头。前贤云:乌头有毒,/以蜜润燥兼制乌

辽宁中医杂志2009年第36卷第2期#281

#病有标本治有先后

)))万石斋医话(7)

俞宜年

(福建省中医药研究院,福建福州350003)

关键词:俞长荣;医话;经验;中医治则

中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:1000-1719(2009)02-0281-01

/病有标本,治有先后0,医理易明,但临证病情往

往错综复要,孰轻孰重孰主孰次亦扑朔迷离,而治疗措

施也因而/有其在标而求之于标,有其在本而求之于

本,有其在本而求之于标,有其在标而求之于本0(5素

问#标本病传论篇6)。谈何容易!

所谓/本0通常是指正气、病因、先病、病在内;所

谓/标0,通常是指邪气、见症、后病、病在外。先父俞

长荣先生认为,/本0即根本、本质,无论何种疾病,都

要针对其本,标本治则的主导思想是/治病必求于

本0。根据先生临证经验,无论何种疾病,都要寻找出

其发生的要本原因,抓住其本质(病因、病性、病位

等),/直取其本,则所生诸病无不随本而退0(5景岳全

书#求本论6)。例如,他治疗胃脘久痛,辨证属脾胃

寒气滞者,用香砂理中汤;肝胃不和者,用一贯煎;寒热

虚实夹杂者,用半夏泻心汤,几乎不用止痛药而痛自

除。治疗支气管哮喘,由寒邪外袭,肺气被遏所致者,

用小青龙汤;肾气不纳者,用金匮肾气丸加地龙干、胆

星,几乎不同定喘药而喘自平。由于善于/求本0;先

生临证50余年,往往能药到病除,左右逢源。

由于标本可以相移,主次矛盾可以变化,治标治本

何者为先,又有一定的灵活性,所以临床上有时尚需

/急则治其标0,以缓其急。最有代表性的有如/诸病

皆治其本,唯中满与大小便不利,当治其标,以症之危

急,不暇为本计也0(5医经秘旨6)。此说有一定道理,

但即便急如中满、二便不利,仍须辨别其病因(外感或

内伤)、病性(寒、热、虚、实)、病位(在表、在里、在脏

头之毒0。现代药理研究:乌头碱对神经末梢有麻醉

作用,使痛觉丧失。乌头的毒性常使很多医者望而生

畏,或不用,或用而量不足,不能发挥其作用。通过仝

师临床反复验证,用/乌头汤0不用白蜜,只先煎久煎

乌头60min以上,以破坏其毒性。以入口无麻味为度,

然后入它药常规煎熬,无一例出现毒副反应。

另外,由于乌头的产地、炮制规范不同,其毒性大

小不一;再加上患者体质、年龄、病情不同,其对乌头的

耐受性和敏感性不一样。所以仝师认为用药要循序渐

进,逐步加大药量;然若剂量不大,无威猛之力,亦不足

以克敌制胜。此用药之理似为可疑,然实属匠心。仝

师指出只要因人、因病、因时、因地制宜,掌握病机,明

辨证候,灵活大胆运用,方药投证,则应手取效,痼疾即

愈。故此乌头之用亦属安全,正所谓/有故无殒,亦无

殒也0。

收稿日期:2008-06-30

作者简介:俞宜年(1951-),男,福建永泰人,副主任医师,主要从事中

医内科临床研究工作。

腑、在经络)等等。所以,先生指出,/急则治其标0总

属变通法则,/治标0实亦是治本,亦需针对其本质施

治,并非见症治症。昔李东垣曾治一人,小便不利,目

睛突出,腹胀如鼓,服甘淡渗泄药都不效,李东垣予滋

肾丸/再服而愈0(5名医类案6)。此例前医以甘淡渗

泄治标无效,而李东垣不用利尿药,针对其膀胱气化失

调之本质,仅以滋肾丸益阴通阳而速愈。先生有一则

临证医案与之有异曲同工之妙:一老妇,胃脘痞满,胸

中窒闷,胸两侧及肩背疼痛,大便常秘,小便时下腹部

有痛感,咳嗽,咯痰黄黏。证属胸阳失旷,有形痰浊与

无形之气搏结之证,拟豁痰开胸、理气降逆、上宣下泄

法,药用:瓜蒌皮12g,旋复花9g,半夏9g,竹茹9g,薤

白9g,豆豉9g,枳实6g,黑栀6g。仅服1剂,霍然而

愈。本例无意于利尿、通便、除满、止痛,但抓住其本为

/胸阳失旷0,用瓜蒌薤白枳实半夏汤、栀子豉汤为主

方上宣下泄,竟获奇效,证明先生/治病必求于本0思

路正确。余如高热,暴泻、出血、急腹症、黄疸、高血压

病等,根据先生经验,亦均不可忽视病因、病性、病位,

舍本而逐末。

根据笔者随师体会,只有在中医辨证施治精神指

导下,认真搜集望闻问切四诊所获的临床资料,综合分

析,才能弄清病因,探明病邪所在,判别邪势的消长进

退,掌握病情的变化规律,从而分清标本缓急,或先治

其本,或先治其标,或标本兼顾,运用裕如,不至于误犯

5内经6/不在标本,是谓妄行0之戒。

痹证日久,邪气久羁,深入筋骨,瘀血凝滞不行,经

络闭塞不通。针对此顽症、久病,非峻攻之品则难奏效,

非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能浊

去凝开。正如叶天士所言:/风湿客于经络,且数十年之

久,岂区区汤散可效0。仝师崇尚虫类药用以搜风剔络、

化痰祛瘀。并指出使用中应注意辨别病位、病性,并可

结合现代药理研究成果。其次,在功效的共性中应注重

不同虫类药的个性特征。如地龙、蜈蚣、全蝎对于瘀血

入络的痹证作用较强。还需要分清疾病的轻重缓急。

病之初,正未虚,可选用峻利虫药;病久正虚,当注意选

用相对缓和之虫药或改用丸药以图缓攻。另外,蜈蚣、

全蝎二味药虽驱邪甚速,然亦有祛邪补益之功。

除此之外,因为痹证的病变部位常在四肢关节处,

而藤类药取类比象,藤能入络,络能通脉,藤、络能够通

经脉、活络脉。临床实践藤类药具有通经络、走肢体、

散瘀结、止疼痛,引药力直达病所的功能。所以仝师善

于应用藤类药,如鸡血藤、首乌藤、络石藤等祛风利湿、

理气活血、解毒通络,确能逐顽痹,起沉疴,收到比较理

想的治疗效果。