呼吸系统疾病

第一章肺部感染性疾病

社区获得性肺炎：常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆

菌和呼吸道病毒。医院获得性肺炎：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金

葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。

第一节肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌有荚膜不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病

力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞

渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺

叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜

炎。

【临床表现】

一、症状好发人青壮年，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感

染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患

侧胸痛，痰可带血或呈铁锈。

二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角

及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强

并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

本病自然病程大致l-2周。发病5～l0天，体温可自行骤降或逐渐消退；使

用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随

之逐渐消失。

【并发症】1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、

肺肉质变

【实验室检查】x线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍

模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变

影，在实变阴影中可见支气管充气征。

【治疗】

一、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可

用240万U／d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U／

d，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万／U／d，分4次静脉滴注。抗菌

药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数

日。

二、并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日

内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，

如脓胸、心包炎或关节炎存其他疾病。

第二节葡萄球菌肺炎

【病因和发病机制】

葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生

脓胸或脓气胸。

【临床表现】

（一）症状

发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢

性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅

速。患者寒战、高热，体温常高达39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神

志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄黏稠脓痰或脓

血痰，或呈粉红状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。

（二）肺部体征

两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体

征。

【诊断】

临床表现、血象、X线表现为肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸

润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速）、细菌

学检查。

【治疗】

（一）抗菌治疗

院外感染者可应用头孢唑啉每日4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次静脉

滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。万古霉素是迄今对严重MRSA

与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素每日1

～2g，或去甲万古霉素每日0.8～1.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴

注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。

（二）病灶处理：及时引流。

第三节克雷伯杆菌肺炎

【病因和发病机制】

克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感

染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有

肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成

脓胸。

【临床表现】

1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前

可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39℃上下。咳

嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红胶冻状

痰，为本病的重要特征。

2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。

【诊断】

1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。

2、感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红胶冻状痰。

3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。

4、胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使

叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。

5、痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。

【治疗】

及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢

呋辛每日4～6g，头孢他定、头孢噻肟每日2～6g，头孢曲松每日1～4g，分次静

脉滴注

第四节肺炎支原体肺炎

【临床表现】潜伏期约2---3周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性

呛咳，咳少量粘液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。

【实验室和其他检查】x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，

以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。起病2周后，约2／3的患者冷凝集

试验阳性，滴度大于l：32，如果滴度逐步升高时，更有诊断价值。凝集试验为诊

断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体

IgM抗体的测定可进一步确诊。

【治疗】大环内酯类抗生素。如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药

物。

第五节病毒性肺炎

病毒性肺炎是一种间质性肺炎。

【临床表现】病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，

小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，

甚至发生休克、心力衰竭和等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本

病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰

音。

【实验室和其他检查】胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛

浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多

见。

【治疗】以对症治疗为主。

肺炎的比较：

肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎

克雷伯杆菌

肺炎

支原体肺炎

间质性肺炎；

特异症状为刺激

性咳嗽

斑片状阴影

红霉素

疾病青壮年，受凉、淋雨之后发年老体弱者；砖红胶冻

咳黄浓痰样痰。特点病；咳铁锈痰

X线表大片实变阴影；

现支气管充气征

空腔、空洞或液叶间隙呈弧

气平面

万古霉素

形下坠

—治疗首选青霉素

第六节肺脓肿

【病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌

氧和兼性厌氧菌。90％的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可

单独致病。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

一、吸入性肺脓肿当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外

时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的

病原菌可致病。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧

位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧

菌。

二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎（金黄葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺

炎克雷白杆菌等）、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感

染可导致继发性肺脓肿。

三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经

血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄葡萄

球菌为常见。

【临床表现】

一、症状吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳

累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳

嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后l0～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死

组织，每日可达300---500mL，静置后可分成3层。

二、体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变继续发展，出现肺实

变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵

状指（趾）。

【实验室和其他检查】

x线检查在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圈

形透亮区及气液平面。其四周为浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规

则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收。逐渐缩小至脓臆消失，

最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，

周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。

【治疗】治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。

一、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅

脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应

选用万古霉素0．5g静脉滴注，每日3～4次。

抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留

纤维化。

二、脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾

化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排

脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次l0～15分钟。

三、手术治疗适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩

小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生

命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气

道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。

术前应评价患者一般情况和肺功能。

肺脓肿的比较：

致病菌

吸入性肺脓肿

厌氧菌

血源性肺脓肿

金黄葡萄球菌

多有身体其他部位的感染灶临床特点麻醉、醉酒或拔牙为诱因；咳脓臭痰

X线检查空洞、液气平面

治疗青霉素，8-12周

第七节支气管扩张

头孢素类、万古霉素。

支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性

组织破坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯

血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

【病因和发病机制】

一、支气管一肺组织感染婴幼儿期支气管—肺组织感染是支气管扩张最常见

的原因。

二、支气管阻塞

三、支气管先天性发育障碍和遗传因素遗传性α1一抗胰蛋白酶缺乏症，

先天性免疫缺乏症等患者也可伴有支气管扩张。

四、全身性疾病

支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。继发于支气管肺组织感染

性病变的支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心

脏血管压迫而引流不畅，容易发生感染，故左下叶比右下叶多见。