新冠疫苗接种健康筛查表(范本)

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2022年4月21日发(作者：开眼角手术哪个医院好)

新冠疫苗接种健康筛查表（范本）

1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？

□是□否□不详

2.是否对药物、食物等过敏？

□是□否□不详

3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严

重反应？

□是□否□不详

4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾

病？

□是□否□不详

5.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他

类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？

□是□否□不详

6.有哮喘、周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、

肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？

□是□否□不详

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7.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使

用过免疫球蛋白？

□是□否□不详

8.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？

□是□否□不详

9.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？

□是□否□不详

10.您是否患有其他疾病？

□是□否□不详

我已阅读并充分理解上述知情同意全部内容，知晓可能

产生的风险和获益；我确认我向医生提供的健康相关信息的

准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并

保证尽量遵从医嘱。

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