姓名孟繁程出生地北京

性别男性职业及工种居民

年龄50岁民族汉族

婚姻状况已婚

工作单位：宣武区红义物业管理公司

家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201

病史记录日期2004年03月19日9：30

入院日期2004年03月19日9：00

病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕

厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服

用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无

呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今

日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大

小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药

物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认

传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱健。

【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。发

育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出

血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充

血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，

双侧突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，

通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁

桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，

甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，

触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖

搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未

触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。门及外生殖器均未见异常。

脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，

活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟

腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。

【辅助检查】血常规：

109/L、G56.30%、L31.5%、

便常规均无异常。胸透：心肺

2.0

3.0

4.0

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

右侧cm肋间左

cm

2.0

3.0

5.0

8.5

Hb141g/L、WBC7.81×

RBC4.23×1012/L，尿、

膈未见明显异常。心电图

侧

左锁骨中线距前正中

线约9.0cm

示：窦性心律大致正常心电图。

【最后诊断】

1.高血压病Ⅲ级（极高危）

（2004-03-19）

2.高脂血症（2004-03-19）

3.上呼吸道感染（2004-03-19）

签名：

【初步诊断】

高血压病Ⅲ级（极高危）

签名：

姓名：孟繁程性别：男性年龄：50岁婚否：已婚科别：心内一科

入院时间：2004-03-19，9：00

出院时间：2004-04-13，8：00

【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909：00

入院。

查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不

大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异

常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。0

0

【入院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危

【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×

109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、

血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21mmoL/L；低密度脂蛋白

3.62mmoL/L，甘油三酯2.25mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见

明显异常。心电图示：窦性心律大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治

疗。

【出院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染

【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压

130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，

律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上

级医师后予以办理。

【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、

不适随诊。

签名：

富不贵只

能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”如今我们不缺

土豪，但是我们缺少贵族。

高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。

精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。

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