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无症状高血压病历书写模板范文

2022-04-22 15:30:20 • 来源：[db:来源]

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2022年4月21日发(作者：黄山旅游注意事项)

无症状高血压病历书写模板范文

XXXXXX医院病历姓名:XXXXXX科别(病区):内床号:20

住院号:2012000223医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。

患者对此前病史记录无异议。沟通记录患方签字:医师签字:病程记录2012年

10月09日12时20分XXX,男,60岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴

心悸1天,于2012年10月09日10时30分

病例特点如下:

(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。

(二)现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部

为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明

显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好

转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;

无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以

原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。

(三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病

史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外

伤及手术史,无输血史。

(四)入院查体:T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg;发育正

常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、

瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,

突、眼眶无青紫肿胀,突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔

粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉

无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋

间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减

弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音

及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心

率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉

显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无

叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过

水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,双下

肢无水肿,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;门、外***未查。生理反射存在,

未引出病理反射。

(五)辅助检查:窦性心律,正常心电图。

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