腹膜后静脉及Retzius静脉在脾腔分流联合断流术治疗门静

脉高压症的作用

6.1前言

腹膜后静脉和Retzius静脉曲张是门静脉高压症患者门腔静脉侧支循环的重

要分支，对缓解门静脉压力具有一定的作用。由于位置深在，发生破裂出血的机

会较少，且基本不影响各种治疗，在临床上未受到重视。笔者近年来施行小口径

近端脾腔静脉分流联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症，由于手术

本身需要离断胰腺后段部分腹膜后曲张静脉及Retzius静脉，因此得以观察到上

述静脉对门静脉压力的影响，加深了对腹膜后静脉在自然分流中的认识，报告如

下。

6.2资料和方法

6.2.1研究对象

同3.2.1，该研究仅限于行脾腔分流联合贲门周围血管离断术的病例。

6.2.2手术方法

同3.2.4。

6.2.3门静脉血流动力学的监测

同3.2.5，另外于从后腹膜游离胰体尾部前后，即断流术完成后，分流术完

成前测定FPP。

6.2.4统计学处理

统计学方法采用SPSS13.0进行统计学处理，以χ2检验进行统计学分析，

以P<0.05作为有统计学意义的标准。

1

6.3结果

6.3.1腹膜后静脉及Retzius静脉曲张的发生率

在联合手术组135例患者中，腹膜后静脉及Retzius静脉曲张发生患者共92例，

占68.15％。根据术中所见，按照曲张静脉的形态，将腹膜后曲张静脉粗略分为3

型：I型表现为胰腺与后腹膜及肠系膜之间密布直径<3mm的曼状毛细血管丛，血

管间隙清楚，外观略呈暗红，无主干血管，此型最为多见，约占73.9％（68/92），

见图6-1A。II型：表现为胰腺与后腹膜及肠系膜之间数支直径>3mm的迂曲静脉，

或腹膜后出现静脉团快，此型少见，占6.5%（6/92），见图6-1B、C。III型：具

有I型和II型的特征，此占型19.9%（18/92），见图6-1D。

图6-1腹膜后及Reitius静脉曲张示意图I型：胰腺后缘可见直径<3mm的毛细血管丛，

血管间隙清楚，外观略暗红（A）。II型：胰腺后缘可见数支直径>3mm的迂曲静脉（B）

或者粗大的曲张静脉（C）；III型：腹膜后可见迂曲静脉与毛细血管交织分布，具有I型和

II型的特征（D）。

6.3.2胰后Retzius静脉对FPP的影响

表6-1两组患者术中术中监测FPP结果（cmH

2

O,xs）

组别

曲张组(n=36)

无曲张组(n=24)

t值

P值

开腹后

37.5±1.5

37.1±3.0

0.6839

0.4968

脾切除后

31.1±3.0

32.0±1.8

0.9804

0.3286

断流后

34.1±2.0

33.9±1.8

0.3856

0.7012

胰体尾游离后

36.5±2.11a

33.3±2.6

5.4461

<0.05

分流术后

32.0±1.8b

31.5±3.3c

0.6769

0.5011

2

如表6-1所述，根据术中对FPP的监测结果，曲张静脉组在胰体尾游离后，FPP

上升约2.4cmH

2

O，较游离前明显升高（t=3.8235，P<0.05）。而无曲张静脉组在

胰体尾游离后，FPP与游离前无明显变化（t=1.1384，P＝0.2588）。组间比较，

静脉曲张组压力较无曲张组在胰体尾游离后FPP高约3.2cmH

2

O，差异具有显著

性（t=5.4461，P<0.05）。与分流后比较，分流术后曲张静脉组和和无曲张静脉组

FPP均显著下降（t=4.0543，P＝0.0002；t=2.5707，P＝0.0123），但组间比较，

FPP差别无显著性差异（t=0.6769，P＝0.5011）。

6.4讨论

6.4.1门脉高压症腹膜后侧支循环及Retzius静脉概述

正常情况下，门静脉与腔静脉系之间存在的多处吻合或交通支几乎处于闭锁

状态。肝弥漫性纤维化及广泛再生结节致内脏血液不易或不能经肝回流至心脏而

形成门脉高压,继之门静脉与腔静脉交通或者吻合支开放，扩张，使经门静脉入

肝的部分内脏血液回流至腔静脉系统形成侧支循环，以降低门静脉压力。由于门

静脉系统缺少静脉瓣，在压力过高的情况下血流方向可出现逆流。门静脉高压症

的侧支循环系统主要有食管胃底静脉，胃短静脉，Sappy静脉、直肠上静脉及腹

膜后静脉等。

Retzius静脉丛是指肠系膜上、下静脉的分支与腔静脉的腰静脉、膈下静脉、

肾上腺静脉、睾丸静脉及下位肋静脉的属支构成的侧支吻合。正常人这些静脉互

不交通，在门静脉压力增高时这些小静脉逐渐扩大，使部分门静脉血回流至上、

下腔静脉。主要引流腹膜后结构如胰腺、十二直肠、升降结肠、脾及肝裸区等部

位。

6.4.2门静脉高压症腹膜后侧支循环及Retzius静脉的变化

以往由于门静脉造影检查的有创性，人们对门静脉高压侧支循环的认识不

足。近年来由于医学影像学技术的发展，尤其是螺旋CT的广泛应用，使术前评

估门静脉高压时的侧支循环情况成为可能，也增加了对腹膜后侧支循环的认识。

陆蓉等以16排CT研究52例肝硬化门静脉高压患者侧支循环发现4例存在明显

的腹膜后侧支循环[170]。李康等以64排螺旋CT门静脉系统成像发现50例患者

中有19例（38％）的患者腹膜后侧支循环形成，部分静脉呈条样、丛状扩张[171]。

而许崇永的一组14例患者中共9例出现腹膜后静脉曲张并侧支循环形成[172]。吴

卓等采用三位动态增强磁共振扫描发现118例肝硬化患者中有22例出现腹膜后

及腰静脉交通支[173]。本组资料中发现胰后静脉曲张比例为68.15％，较上述为高，

可能与手术直视下曲张静脉更容易发现有关。但由于手术操作范围仅限于胰体尾

及下腔静脉表面，未探查更广泛的部位，因此，腹膜后静脉侧支循环形成率可能

3

更高。

6.4.3腹膜后静脉曲张的临床意义

虽然腹膜后静脉曲张的重要性性远不及食管胃底静脉曲张，但近年来也有由

于腹膜后曲张静脉破裂出血的报道。国内杨中祥报道一例肝硬化患者以腹膜后大

出血致失学性休克为主要表现，该患者无呕血黑便史[174]。SincosIRetal等报道

一例并回顾了以往文献报道的34例腹膜后静脉自发破裂患者的资料发现，35例

患者中34例为肝硬化患者，仅有1例是非肝硬化患者。患者主要表现为腹痛、

腹胀及低血压，穿刺、血管造影、CT等对诊断均有帮助，但确诊主要依靠剖腹

探查手术。28例患者接受手术，存活12例，死亡16例，而接受非手术治疗的7

例患者全部死亡，总死亡率65.7%[175]。上述资料提示，虽然腹膜后曲张静脉破

裂出血发生率很低，但肝硬化门静脉高压症患者发生腹膜后静脉自发性破裂出血

的可能性是存在的。对手术探查中未发现出血部位的患者，要查看腹膜后有无曲

张静脉破裂出血。由于本病诊断困难，治疗棘手，死亡率高，因此，提高对该病

的认识是非常必要的。

6.4.4腹膜后静脉侧支循环形成的意义

同其它部位一样，腹膜后静脉侧支循环形成的主要作用也是引流内脏血流至

腔静脉，然而，离断腹膜后静脉侧支对FPP的影响鲜有报道。近端脾肾分流中，

由于脾静脉与左肾静脉位置靠近，仅游离部分胰尾即可直接吻合，对FPP的影响

有限，文献中亦未见有游离胰尾前后监测FPP的报道。而行近端脾腔分流术，需

要完全游离胰尾和部分胰体，游离胰后腹膜的范围较广泛，对FPP的影响较大。

本资料中我们发现，胰后静脉明显曲张的患者，在游离胰体尾后FPP由游离前的

（34.1±2.0）cmH

2

O上升至（36.5±2.11）cmH

2

O，平均升高2.4cmH

2

O，而无静脉

曲张组仅有0.6cmH

2

O的微小变化。理论上，断流术后FPP较脾切后有所升高，而

分流后由于部分血液顺利回流，门静脉系统血容量减少，FPP随吻合口大小通常

有不同程度的下降。但笔者的研究观察到，部分患者分流后FPP较断流后升高，

与分流降压的理论相矛盾，可能与被离断的腹膜后静脉及Retzius静脉自然分流量

大于人工分流有关，导致FPP不降反升。而FPP的升高增加了肝脏灌注，有利于

肝功能的恢复。

与食管胃底静脉曲张相比，腹膜后静脉侧支循环无重要的临床意义，一般不

影响治疗方案的选择。在笔者的工作中发现，腹膜后侧支循环中，胰体尾部与后

腹膜的交通支占其中的一小部分，但即使这一小部分，也可以影响FPP发生较大

的变化。上述结果提示在门静脉高压中，腹膜后交通支由于血管丰富，范围广，

所形成的自发分流在一定程度上可以缓解门静脉高压症的发展。

由于近端脾腔分流手术本身需要离断胰后段部分侧支循环，可小幅升高

FPP，起到增加肝脏血流灌注的作用，但上升的压力很快为分流所抵消，达到

4

“堵”“疏”“灌”的要求。由于腹膜后交通支自然分流对缓解门静脉高压有重要作

用，因此在术中应尽可能保护曲张静脉，避免过多不必要的侧支血管离断，再通

过控制分流口径的大小，使FPP维持在合理的水平，达到既能降低门静脉压力，

避免压力过高导致的术后再出血，又能维持门静脉向肝血流灌注，延缓肝功能衰

竭的发生，促进肝功能及患者的康复。

6.5结论

1）门静脉高压症患者，腹膜后静脉及Retzius静脉曲张发生率在68.15％，

在门体自然分流中占有重要地位；

2）手术离断曲张的胰背及下缘腹膜后静脉及Retzius静脉导致FPP升高，

在采用不需要离断胰后腹膜后静脉的术式时，应尽量保持其完整性；

3）腹膜后静脉及Retzius静脉曲张有自发破裂出血的可能，临床应注意这种

罕见情况的发生。

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