强直性脊柱炎的肺部表现

强直性脊柱炎的肺部表现

2009-11-16

吴洁文(综述)曾庆馀(审校)

强直性脊柱炎(AS)肺部受累发生率各家报道不一，自1.5%～30%不等

〔1〕，但典型病变多见于疾病后期，Rosenow等〔2〕报告其发病率仅

1.3%。临床上部分患者胸、肺X线检查病损已明显，但呼吸系统的症状仍

少，缺乏特异性，易被病人及医生所忽视。值得注意的是AS死于呼吸系

统疾患是正常人的2倍～3倍。因而充分认识AS肺部病损，研究有效

的防治措施，应受到更多的重视。

1949年Hamilton首先描述2例AS病人双上肺慢性渗出性病变及

肺纤维化，此后临床医生对AS的肺部表现有了越来越多的关注。AS肺部

受累的主要表现有：①胸廓硬变。②肺上部囊性纤维化。

1

1.1

胸廓硬变

症状：主要症状为胸痛，发病数年甚至十数年才开始出现，但也有

少数病例早期就有胸痛。疼痛常发生于双侧胸上部，以胸锁关节、肋胸关

节、柄胸联合以及胸骨上段多见，有因前胸痛以“心绞痛”就诊者。疼痛

深吸气时加重，也可因咳嗽或喷嚏时胸痛加剧而被误诊为“胸膜炎”。患

者上胸壁、胸骨、锁骨头及肋软骨感觉过敏，诉有触痛和压痛，柄胸联合

受累时局部肿胀发热。上述胸、锁骨所处三角区的关节痛极少见于其他关

节病，是诊断AS胸廓受累硬变的可靠依据。

1.2体征：柄胸联合红肿，有触、压痛，有时胸锁关节、肋胸关节也肿

痛；上胸壁感觉过敏，可有触痛；胸骨、肋软骨有压痛，须同白血病及

Tietze′s病鉴别。随着病情进展，受累锁骨头有小凸起，柄胸联合也可

摸及有触痛的粗隆。病人胸廓扩张度均≤2.5cm

1.3X线检查：胸廓受累的X线征象往往先于临床症状，胸廓变扁、平。

多数病人首次就诊胸透可见肋间呼吸活动受限，肋骨吸气时的提升度及提

升角不同程度减少，膈肌运动则基本正常，二者形成鲜明对照。二次曝光

技术即令患者取直立后前位，在同一X线软片，分别于肺总量(TLC)及残

气量(RV)位置按常规条件曝光。于锁中线测量同一肋骨以及膈肌在二次曝

光成像的距离，可见肋骨移动受限甚至缺如。我们将AS患者的肋骨呼吸

提升度和提升角与150名正常人从性别、年龄上配对对照，发现其差异非

常显著，并随病程和AS的严重程度加大。X线尚可见AS患者柄胸联合关

节间隙变窄，最终消失，使柄胸融合，其发生率4倍于无脊柱关节病者。

有报道AS患者超过35岁以后，几乎百分之百可见柄胸联合异常。

1.4肺功能检测：肺总量(TLC)肺活量(VC)下降，约为预计值的70%～

80%，残气量(RV)增加30%，补呼气量(ERV)变化不大，1秒量(FEV1)及1

秒率(FEV1/VC)也达预计值82%～85%。肺容量中改变最明显为补吸气量

(IRV

)，Hart测量21例AS，其IRV均值为1.93L，

比预计值下降71%。提示AS使胸廓活动尤其是吸气运动受限。最大吸气

压(PImax)和最大呼气压(PEmax)的下降比肺容量的变化更加明显，仅及预

计值的56%〔3〕，清楚地说明AS呼吸肌肌力的减退要明显大于肺容量的

损失，这是因肌腱/韧带骨附着点炎症、肋间肌萎缩所致。有作者使用震

荡技术(FOT)测知AS患者总呼吸阻力(Rrs)和呼吸阻抗(Xrs)均随胸廓顺应

性下降而增加〔4〕。

2肺囊性纤维化

肺囊性纤维化比胸廓硬变发生较晚，多数于病程15年～20年以上，

发生率约1.3%～10%〔5〕。但也有在AS早期发病的报告〔6〕。

2.1症状：起病缓慢，半数病人无明显症状，随着病情的进展，渐觉胸

闷、气短，劳累加重。时伴零星咳嗽，间有少量白粘痰，但因缺乏特异性

易被认为慢性支气管炎。部分病人病变发展较快，双上肺纤维化，出现囊

性变，甚至有空洞形成。此时咳嗽加重，痰量增多，气促明显，可有咯血，

临床上有难以同肺结核鉴别的例子。晚期肌腱、韧带、骨附着点炎症加重，

肋椎、肋胸关节融合固定，肋间肌萎缩，胸廓活动受限，肺功能进一步受

损，此时易继发呼吸道感染。肺部感染一旦发生，治疗较一般肺炎困难，

病程也长，部分可致而死亡，也有因咯血致死的报道。

2.2体征：开始体征不明显，胸廓扩张度减少，环状软骨至胸骨切迹距

离增大，常大于患者自身三横指，肺界下移，双上肺呼吸音低，合并感染

及出血时上肺可闻中、小水泡音和痰鸣音，感染严重时有紫绀、气促等表

现。

2.3X线检查：透视见上肺呼吸运动减弱，吸气相上肺透亮度低于下肺，

呼气相反之，多数病人横膈运动相对增强。胸片见双上肺有程度不同的纤

维条索影和絮状影，密度中等，边缘多数清晰，其中可有小囊状透光区，

偶可出现空洞，壁薄，规则，圆形或椭圆形，除非合并感染，周围一般无

点状阴影，并无钙化影及播散灶。

2.4发病机制：肺是结缔组织丰富的器官，含大量弹力蛋白(elastin)纤维、

胶原和网硬蛋白(reticulin)，这些物质在炎症机制的影响下，其化学成分

和物理结构发生改变时即可引起水肿、纤维变性、血管病变，最终导致纤

维化。AS病人肺活检以及尸检标本，可见早期为非特异性的肺胞间质炎

症，有巨噬细胞(AM)、淋巴细胞(L)、浆细胞(P)和中性细胞(N)浸润。这些

炎症细胞释放重要的体液产物，其中有与肺纤维化有直接关系的纤维细胞

(Fc)趋化因子和游走因子。近年发现肺间质Fc可产生和合成透明质酸和Ⅲ

型胶原肽，活检标本见Ⅲ型胶原明显增加和胶原沉积，这是肺组织对免疫

损伤所产生纤维化反应的重要

病理特征。其结果是肺囊性纤维化。

但为何AS肺囊性纤维化几乎完全仅累及上肺呢?长期以来，大部分作

者认为AS由于肋胸、肋椎关节等部位的附丽性病变，肋间肌萎缩导致双

上肺通气不良，而中下肺由于膈肌的良好代偿未受影响，因而上肺对多种

损伤因子抵御和清除功能减退导致病变。但Farquhar等对8例AS胸廓

硬变患者，吸入锝99气溶胶后进行闪烁扫描，发现微粒沉积从肺尖至肺

底逐渐增加，24小时衰减绝对计数与志愿对照组并无明显差异〔7〕，说

明AS患者肺部的微粒清除功能并无异常变化，故单以胸廓硬变来解释双

上肺易受病损并不令人满意。

近年国内外不少研究认为AS的发病可能与克雷白杆菌(KP)有关〔8〕。

克雷白杆菌除存在于肠道外，也是肺部感染，尤其是40岁以上男性肺部

感染的常见细菌。其最常见的发病部位为肺上叶，特别是右上叶。引起肺

炎的病理特点主要在于组织的破坏性，肺泡受累后迅速破坏，4天内即可

形成空洞或多发性小脓腔。同时，肺间质纤维组织增生活跃，易于机化。

AS肺囊性纤维化也常见于40岁以上男性，其部位和形态与克雷白杆菌肺

炎后残留的纤维增生及空洞十分相似，因此，有理由推测AS患者肺部感

染KP后，其原有高滴度的血清抗克雷白抗体(AKPA)在病灶不但与KP，而

且同HLA-B27有关的抗原成分产生免疫反应，导致局部肺组织病损。