1、患者本身肾囊肿，因车祸导致肾囊肿出血，创伤性的肾囊肿出血如何编码？

解析1：没有肾破裂，建议编码S37.0创伤性肾血肿。

2：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流如何编码？

解析2：若是胆汁反流性胃炎，编码K29.6反流性胃炎如果不是则建议分别慢性胃炎

K29.500和胆汁反流K83.1。

3：过敏性休克（食蚕蛹引起）如何编码？

解析1：建议编码T78.2过敏性休克，附加损伤中毒编码X10.90接触食物。

4：患者因足背外伤反复不愈，诊断为足背软组合感染如何编码？

解析2：建议编码T79.3创伤后伤口感染，外因建议编码足外伤的原因。

5：患者左上肺空洞，伴霉菌球形成，诊断为肺曲霉菌病。疾病编码该如何选择？

解析1：建议根据病历选择[B44.000]侵入性肺曲霉病

[B44.102+J17.2*]曲霉菌性肺炎

[B44.101+J99.8*]变态反应性支气管肺曲霉病

[B44.100]肺曲霉病，其他的

6：经皮肾镜超声碎石术，包括输尿管支架置入如何选择手术编码？

解析2：建议编码经皮肾造口伴碎裂术55.04+输尿管支架置入术59.8。

7：重症肺炎如何编码？

解析1：按照病原为分类轴心的肺炎下扩展,重症通过其他诊断来体现。另外如果需要统计

使用重症肺炎，通常可以保留[J15.903]社区获得性肺炎，重症为附加编码。

8：孕妇双胎妊娠孕30周，检查发现一胎死宫内，要求剖宫引产，引下来一死一活，分娩结

局是否需编码？手术如何处理?

解析2：建议编码[O31.201]双胎妊娠一胎宫内死亡;[O60.300]早产不伴有自然临产;

[O82.100]经急症剖宫产术的分娩;[Z37.000x001]单胎活产![O36.401]胎死宫内可以省略!

注意要对存在其他并发症进行编码!手术则正常剖宫74.1以及剖宫取死胎74.91均应编码!

9：诊断为右侧腺多发肿瘤如何编码？

解析1：未做病理诊断的情况下，建议编码D48.6房动态未知肿瘤；已做病理诊断的情

况下，良恶性根据具体类型编码。

10：胫骨下段巨细胞瘤如何编码？

解析2：根据性质来编码，动态未定D48.0M9250/1；恶性C40.2M9250/3。

11：患者即往病史糖尿病3年，现因第2.3趾缝发生皮肤溃烂入院治疗，出院诊断：2型糖

尿病足病，足软组织感染如何编码？

解析1：建议主诊选择2型糖尿病伴周围循环并发症E11.5，附加下肢软组织感染L08.9。

12：孕妇孕26周，宫缩宫口开，以置入米索前列腺醇引产，死胎，出院诊断为难免流

产，中期人工流产诊断如何选择主诊断?

解析2：以难免流产O03.9为主诊断，中期人工流产通过操作码96.49体现。

13问题1：高血压引起的脑出血，左侧额叶脑出血并破入脑室系统蛛网膜下腔如何编码？

解析1：建议编码大脑半球的脑内出血I61.1+脑内出血，脑室内I61.5+蛛网膜下腔出血I60.9。

14：患者脑梗死遗留口角歪斜、流延、面肌抽搐3个月，入院给予营养脑细胞、营养神经、

降脂治疗，主诊断如何编码？

解析2：建议以脑梗后遗症的具体临床表现编码，如果是康复科，可以使用编码z50康复治

疗。

15、问题1：产科病人存在高危妊娠情况，例如妊娠期肝内胆汁淤积症，孕39周，头位顺

产，单胎活产。高危妊娠监督是否编码？

解析1：产妇已分娩的情况下，不建议编码妊娠监督。

16：无明确损伤的外因，且无诱因下出现胃左动脉破裂出血如何编码？

解析2：胃左动脉系腹腔动脉的分支之一，分出后向左上方至胃的贲门，然后沿胃小弯下行

发出许多分支供应胃小弯区域营养。根据解剖部位作为分类轴心，建议编码至I72.8腹腔动

脉瘤破裂。

经典总结：病案首页手术及操作编码要点汇总

在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs

分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对分组的

准确性至关重要。今日内容是根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编

码要点。

一、广义手术包括：

1、外科手术（通常在手术室完成的）；

2、内科非手术性诊断和治疗性操作；

3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。

二、主要手术与操作的选择原则

1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；

2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；

3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主；

4、多个手术与操作，以手术目的为主。

三、病案首页填写手术及操作顺序

1、主要手术或操作：应与主要诊断相对应；

2、其他手术及操作：

（1）手术优先，依日期顺序逐一填写；

（2）操作在后，依日期顺序逐一填写；

（3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。

四、影响手术及操作编码的因素·········-

手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有：部位+

术式+入路+疾病性质。

例如：

阑尾切除术——部位+术式

肺部分切除术——部位+术式

门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质

垂体腺瘤切除术，经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质

1、解剖部位——手术核心部分

例1：

肺癌切除术

肺病损切除术32.29--开放，32.2003--胸腔镜的

肺节段切除术32.39--开放，32.30--胸腔镜的

肺叶切除术32.49--开放，32.41--胸腔镜的

全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32.59--开放，32.50--胸腔镜的

例2：

肝癌切除术

肝病损切除术50.29

肝叶切除术50.3

全肝切除术50.4

肝移植50.5

另编：与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91

与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92

从尸体移植00.93

Tips:

穿刺术必须指出部位；针刺术可以不用指出部位。

2、入路

例3：

腹股沟疝修补术

入路：开腹和腔镜下

开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0401

腹股沟直疝无张力修补术（单侧）53.0301

腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1200x001

腹股沟直疝无张力修补术（单侧）17.1100x001

例4：

颈椎融合术

入路：前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路

前入路颈椎融合术81.0200x001

后入路颈椎融合术81.0300x001

前外侧入路颈椎融合术81.0200x002

后外侧入路颈椎融合术81.0300x002

3、术式

术式--手术操作轴心成分，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。

例5：

眼睑清创缝合术

包括：单纯缝合术、修补术和重建术

睑缘缝合术08.5200

涉及睑缘板层的眼睑重建术08.7100

涉及睑缘全层的眼睑重建术08.7300

4、疾病性质

例6：

视网膜冷凝术

视网膜病损冷凝（冻）术14.2202

视网膜裂孔凝（冻）术14.3200

视网膜脱离凝（冻）术14.5200

Tips：

对于局部损害，冷凝是一种破坏术；

对于撕裂，冷凝又是一种修补术；

对于脱离，冷凝是一种再接术。

5、单独性或复合性手术

例7：

虹膜切除术

单独性虹膜切除术12.14

巩膜热灼术伴虹膜切除术12.62

6、手术及操作目的

例8：

胃镜操作

胃镜检查44.13

胃镜下活组织检查44.14

胃镜下胃病损切除术43.41

7、特殊治疗的编码

（1）心血管介入治疗：

支架植入术

介入封堵术

射频消融术

植入起搏器

球囊扩张术

（2）血管支架植入术：

冠状血管

血管总数

支架总数

哪种支架

例9：

心脏支架编码

冠状动脉血管成形术（球囊扩张）；

冠状动脉造影：单导管或双导管；

那根血管、几支血管；

几枚支架、什么支架；

（3）脊柱融合术

融合部位

手术入路

手术植入物

融合椎骨数量

Tips：

融合五步曲：

融合部位：不同椎体的融合编码不同；

手术入路：相同椎体入路不同编码不同；

手术植入物：有脊柱融合装置，需编码84.51；

融合椎骨数量：编码81.62~81.64；

附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码。

17：宫内妊37余周，发现S/D升高（3.6）一个月入院，给予监测胎心音、吸氧、维生素C

静滴提高胎儿宫内耐氧力治疗后，胎心音正常，S/D比值2.54出院，主诊断如何选择？

解析1：建议编码O36.3慢性胎儿宫内窘迫，注意区分类型。

18：诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛如何选择主要诊断？

解析2：冠心病一般不为主诊，如果是这两个诊断的话，选不稳定心绞痛为主诊。

19：新生儿疾病诊断为感染性休克，肾功能损害如何编码？

解析1：新生儿病历，感染性休克，编码P96.8，若病原体明确编码至P36；肾功能损害建

议编码R94.4如果是新生儿缺氧缺血引起的可以看看P96.8。

20：后天性的室间隔膜部瘤如何编码？

解析2：室间隔膜部瘤，一般是室间隔先天性疾患，导致向右心室突出的一种瘤样扩张的临

床症状，编码至Q21.8。后天性，目前没听说过，可与临床医生沟通，询问造成这种临床表

现的病因是什么，秉承病因包含临床表现的原则，给于编码。

21：人工绝育病人，病理诊断描述双侧输卵管组织，病理诊断如何编码？

解析1：不是肿瘤，不用编码病理编码。M----/-都是肿瘤性疾病才有的。

22：男性患者做了阑尾炎手术和盆腔粘连松解术，诊断为盆腔粘连如何编码？

解析2：建议编码腹腔粘连K66.0。

23：低级别的结肠上皮内瘤变是否属于癌前病变？

解析1：上皮内瘤变属于发展至恶性肿瘤前的特殊阶段，其中低级别倾向于轻度的非典型增

生，非肿瘤编码，而高级别为重度非典型增生或发展到原位癌的程度，使用肿瘤原位癌编码。

24：小腿肿物病理显示骨骼肌内良性囊肿如何编码？

解析2：肌肉囊肿，建议编码M62.8

25：病理诊断为结节性甲状腺囊肿伴腺瘤样增生如何编码？

解析1：若囊肿由腺瘤退变形成，编码现存的疾病。若同时存在，性质不同分开编码。并且

腺瘤样增生属于临床表述，ICD分类学分类至腺瘤样息肉，可划分为良性/0；原位癌/2；恶

性原发/3。建议结合病理诊断与TNM分期（排除转移）确定形态学，从而选择部位编码。

26：膝关节假体断裂如何编码？

解析2：建议编码T84.1肢骨内固定装置引起的机械性并发症，并根据具体情况编码外因编

码。

281：患儿年龄1月2天，因胆红素脑病恢复期行第二疗程脑康复治疗，出院诊断是胆红素

脑病恢复期如何编码？

解析1：主诊可以是胆红素脑病恢复期的具体症状，如果医生没有下这个诊断，可以编Z50。

29：患者冠状动脉搭桥术后因胸部不适入院住院如何附加编码？

解析2：可附加术后状态Z98，手术后随诊检查Z09。

30：人工关节置换术中使用人工替换的材料如何填写？

解析1：严格按照卷一要求进行另编码，比如髋关节置换，要求编码轴面材料类型，00.75

31：患者因骑车摔伤致胸腹部痛疼入院，CT检查示：左侧6.7肋骨骨折、左侧气胸、肺挫

伤、肺组织受压，给予吸氧、抗感染、消肿止痛，止咳化痰治疗，主诊断如何编码？

解析2：多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。本案例建

议以肺挫伤为主诊

32：疾病诊断为1.左斜方肌部分断离伤，2.右股直肌部分断离伤如何编码？

解析1：建议编码胸部肌肉损伤S29.0+大腿肌肉损伤S76.4+多处肌肉损伤T06.4。

33：肘关节恐怖三联征如何编码？

解析2：建议分别编码S53.1肘关节脱位+S52.1桡骨近端骨折+S52.0肘关节骨折。

34、气胸患者，胸腔穿刺置管引流术，与以往的闭式引流不同，类似介入手术，先穿刺，再

沿着金属套管针放入金属引导丝，然后扩皮，沿着金属导丝置入导管，如何编码？

解析1：建议编码34.04。

35：新生儿从气管插管滴入促肺泡发育的药，操作如何编码？

解析2：建议31.94气管内注射治疗物质

36：患者因反复心悸胸闷入院，诊断为急性左心衰，如何选择主诊断？。

解析1：建议选择急性左心衰为主要诊断。

37：外伤后引起胸腔积液，疾病诊断为胸腔积液如何编码？

解析2：建议编码创伤性胸腔积液S27.8。

38：人工绝育病人，病理诊断描述双侧输卵管组织，病理诊断如何编码？

解析1：不是肿瘤，不用编码病理编码。M----/-都是肿瘤性疾病才有的。

39：男性患者做了阑尾炎手术和盆腔粘连松解术，诊断为盆腔粘连如何编码？

：建议编码腹腔粘连K66.0。

40：低级别的结肠上皮内瘤变是否属于癌前病变？

解析1：上皮内瘤变属于发展至恶性肿瘤前的特殊阶段，其中低级别倾向于轻度的非典型增

生，非肿瘤编码，而高级别为重度非典型增生或发展到原位癌的程度，使用肿瘤原位癌编码。

41：小腿肿物病理显示骨骼肌内良性囊肿如何编码？

解析2：肌肉囊肿，建议编码M62.8。

42：病理诊断为结节性甲状腺囊肿伴腺瘤样增生如何编码？

解析1：若囊肿由腺瘤退变形成，编码现存的疾病。若同时存在，性质不同分开编码。并且

腺瘤样增生属于临床表述，ICD分类学分类至腺瘤样息肉，可划分为良性/0；原位癌/2；恶

性原发/3。建议结合病理诊断与TNM分期（排除转移）确定形态学，从而选择部位编码。

43：膝关节假体断裂如何编码？

解析2：建议编码T84.1肢骨内固定装置引起的机械性并发症，并根据具体情况编码外因编

码。

44：诊断为化脓性胰腺炎如何编码？

解析1：按照索引胰腺炎—化脓性K85.-,所以建议根据K85的分类轴心(病因)进行各个亚目的

化脓性胰腺炎的编码。

45：风湿性心脏病与非风湿性心脏病如何界定？

解析2：1.凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病,按假定风湿性编码2.凡未提及病因的二尖瓣，

主动脉瓣和肺动脉瓣的闭锁不全，按假定非风湿性编码，三尖瓣的闭锁不全按假定为风湿性

编码3.凡未提及病因的心脏瓣膜的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄，按假定非风湿性编码，而二

尖瓣、三尖瓣的狭窄按假定为风湿性编码。