中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(最全版)

胃癌是常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。近几十年

来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、的根除等

因素，胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第

4位，病死率位居第3位，男性发病率是女性的2倍[1,2]。我国是胃癌高

发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例数

为67.9万，死亡病例数为49.8万，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均居

第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[3]。

因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题，

也符合我国人民日益增长的美好生活需求。

目前，我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机

密切相关，进展期胃癌患者即使接受了外科手术，5年生存率仍低于

30%[4]，而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果

[5]。但我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本(70%)和韩国

(50%)[6]。《中国癌症防治三年行动计划(2015－2017年)》明确指出，

在我国需要推广和完善癌症筛查和早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早

治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。因此，在自然人

中推行早期胃癌筛查措施和在高危人中进行内镜精查策略，是改变我国

胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。

然而，国际上仅仅只有韩国和日本具有比较完善的胃癌预防和筛查体

系[7]。我国尚缺乏针对早期胃癌筛查流程的共识意见。为进一步落实健康

中国战略，2017年12月22日，由国家消化系疾病临床医学研究中心(上

海)牵头，联合中华医学会消化内镜学分会/健康管理学分会、中国医师协

会内镜医师分会消化内镜专业委员会/消化内镜健康管理与体检专业委员

会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我

国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家，联合制定本共识意见，在

2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)》

[8]的基础上，进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。

一、筛查对象

我国胃癌在自然人中发病率约为31.28/10万，其中男性发病率为

42.93/10万，女性为19.03/10万[9]。目前尚无简便、有效的诊断方法进

行全体人普查，我国尚未推行大规模人胃癌筛查计划。胃镜检查是胃

癌诊断的金标准，但因其属侵入性检查、费用较高、需投入大量人力资源、

人接受度较低，难以用于我国胃癌的大规模普查。东亚其他胃癌高发区

国家曾提出将胃镜用于胃癌筛查，但发现普通人参与度不高，医疗资源

相对不足，亦无法对全体自然人进行胃癌普查[10]。既往筛查对象多采

用"高危人"概念，但是容易引起混淆，目前国外已采用"胃癌风险人"

或"胃癌筛查目标人"的提法。因此，只有针对胃癌风险人进行的筛查，

才是行之有效的方法。

胃癌的病死率随年龄的增长而增加，<40岁处于较低水平，≥40岁快

速上升。多数亚洲国家设定40～45岁为胃癌筛查的起始临界年龄，在胃

癌高发地区如日本、韩国等将胃癌筛查年龄提前至40岁[11]。我国40岁

以上人胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。

因胃癌中约半数患者可无报警症状，早期胃癌一般无特异性症状，因此不

应因无特异性症状而排除筛查对象[12]。

根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国早期胃癌筛查及内

镜诊治共识意见(2014年，长沙)》[8]，确定我国胃癌筛查目标人的定

义为年龄≥40岁，且符合下列任一项者：①胃癌高发地区人；②

感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥

厚性胃炎，以及恶性贫血等胃的癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在

胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

二、筛查方法

(一)血清学筛查

1．血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)检测：

PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征，PG可

分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型。PGⅠ主要由胃体和胃底腺的主细胞和颈黏

液细胞分泌，而PGⅡ除了由胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠

Brunner腺也可以分泌[13,14]。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良

好指标，可称之为"血清学活组织检查"[15]。当胃黏膜发生萎缩时，血清

PGⅠ和(或)PGⅠ与PGⅡ比值(PGⅠ/PGⅡ)水平降低。有研究认为，将"PG

Ⅰ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3"(不同检测产品的参考值范围不同)作为针

对无症状健康人的胃癌筛查界限值，具有较好的筛查效果[16,17]。

2．血清促胃液素-17(gastrin-17，G-17)检测：

G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素[18]，主要生理功能

为刺激胃酸分泌，促进胃黏膜细胞增殖与分化，其在中的含量占有生

物活性胃泌素总量的90%以上[19]。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感

指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，血清G-17

水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量，G-17本身在胃癌的发生、发展

过程中也有促进作用。有研究表明，当血清G-17水平升高，可以提示存

在胃癌发生风险[20,21]。有研究认为，血清G-17联合PG检测可以提高

对胃癌的诊断价值[22,23]。

3．H．pylori感染检测：

已于1994年被WHO的国际癌症研究机构列为人类胃癌第

Ⅰ类致癌原[24]。目前认为感染是肠型胃癌(绝大多数胃癌)发生

的必要条件，但不是唯一条件[25,26]。胃癌的发生是感染、遗

传因素和环境因素共同作用的结果，环境因素在胃癌发生中的作用次于

感染[27,28]。因此，在胃癌的筛查流程中，感染的检测

成为必要的筛查方法之一。

①血清抗体检测：通常检测的抗体是针对尿素酶的

IgG，可反映一段时间内的感染情况，部分试剂盒可同时检测细

胞毒素相关蛋白A和空泡细胞毒素A抗体(区分毒力)[29]。

的血清学检测主要适用于流行病学调查，胃黏膜严重萎缩的患者

存在检测干扰因素或胃黏膜菌量少，此时用其他方法

检测(如快速尿素酶、病理活组织检查染等)可能会导致假阴性结果，而

血清学检测则不受这些因素影响[30]。血清学检测可与检测PG、

G-17同时进行，避免了留取粪便(粪便抗原检测)、胃黏膜活组织

检查等检测方法带来的依从性下降情况，因而更适用于胃癌筛

查。

②尿素呼气试验(ureabreathingtest，UBT)：UBT包括13C-UBT和

14C-UBT，是临床最常应用的非侵入性试验，具有检测准确性

相对较高、操作方便和不受在胃内灶性分布影响等优点[30]。对

于部分抗体阳性者又不能确定是否有现症感染时，UBT

是有效的补充检测方法，适用于有条件的地区开展。

4．血清肿瘤标志物检测：

目前常用的肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA19-9、癌抗原72-4、CA125、

癌抗原242等，但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%～

30%，在早期胃癌中的阳性率低于10%，对于早期胃癌的筛査价值有限，

因此不建议作为胃癌筛查的主要指标。血清胃癌相关抗原(monoclonal

gastriccancer7antigen，MG7-Ag)是我国自主发现的胃癌肿瘤标志物，

MG7-Ag表达在胃癌前疾病、胃癌前病变和胃癌的阳性率依次为40.5%、

61.0%和94.0%，且胃癌前病变MG7-Ag的假阳性率仅为12.8%，可能

提示胃癌的高风险[31]。MG7-Ag作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感

性与特异性均较高，需要进一步开展临床研究，评价其在早期胃癌筛查中

的价值。

(二)内镜筛查

1．电子胃镜筛查：

尽管胃镜和活组织检查是目前诊断胃癌的金标准，但是胃镜检查依赖

设备和内镜医师资源，且内镜检查费用相对较高，具有一定痛苦，患者接

受度较差，即便对于日本等发达国家而言，尚未实现用内镜进行大规模胃

癌筛查[5]。普通内镜适用于发现进展期胃癌，对早期胃癌的检出率较低，

早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验和电子、化学染及放大

内镜设备。因此，首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人，继

而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。上消化道钡餐检查因

其阳性率低，且X射线具有放射性而不推荐用于胃癌筛查。

2．磁控胶囊胃镜(magnetically-controlledcapsuleendoscopy，

MCE)筛查：

由于胃腔较大，常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断，

目前MCE应用较为成熟，是将胶囊内镜技术和磁控技术成功结合的新一

代主动式胶囊内镜，其检查具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。

目前，临床上广泛应用的是我国自主研发的安翰磁控胶囊胃镜系统(国械注

准2)。

通过有效的胃准备和磁控操作技术，MCE对胃病变的诊断可达到与常

规电子胃镜高度一致的准确性[32]。近期多项研究表明，与传统电子胃镜

相比，MCE对胃疾病诊断的敏感度为90%～92%，特异度为90%～95%，

与胃镜检查结果的一致性为95%～98%[33,34,35]。MCE诊断胃内病变

(包括溃疡、息肉、黏膜下隆起等)的敏感度为90.4%，特异度为94.7%，

准确度为93.4%，且安全舒适，患者的接受度高达96%[36]。针对无症状

检MCE的大样本研究发现，胃癌检出率达2.2‰，而对45岁以上

人检出率可达6.7‰，癌症检出率已达到日本、韩国等用电子胃镜筛查

的水平，且人接受度高，无严重并发症发生。因此，MCE对于胃癌风险

人是一种可供选择的筛查方式，有助于发现胃癌前病变或状态，可用于

自然人的胃癌大规模筛查[37]。

3．高清内镜精查：

早期胃癌的内镜下精查应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观

察整个胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，发现局部黏膜颜、表面结构

改变等可疑病灶。可根据各医院设备状况和医师经验，灵活运用素内镜、

电子染内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术，以

强化早期胃癌的内镜下表现，不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提

供病变深度、范围、组织病理学等信息。同时，充分的检查前准备(包括口

服黏液祛除剂如链霉蛋白酶等、祛泡剂如西甲硅油等、局部麻醉或镇静)

也是提高早期胃癌检出率的基础。详尽的内镜精查方法和早期胃癌分型可

参考《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)》[8]。

三、胃癌筛查策略研究

既往将血清PG与抗体联合法(即"ABC法")用于评估胃癌发

生风险，可筛查出胃癌高危人。该法将"PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ

≤3"界定为PG阳性，血清抗体效价≥30U/mL界定为

阳性。根据血清学检测结果，将筛查人分为A组[(－)PG(－)]、

B组[(＋)PG(－)]、C组[(＋)PG(＋)]和D组

[(－)PG(＋)]，A、B、C、D4组的胃癌发生风险依次逐渐升高，

其中C组、D组的胃癌发生率更高[38,39,40]。

近期国内一项联合PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ、抗体和G-17

共5项血清学指标作为胃癌筛查策略的研究表明，PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ降

低与胃癌的高风险相关，而G-17水平<0.5pmol/L和>4.7pmol/L均与

胃癌的高风险相关，提示联合多项血清学指标的筛查策略有助于区分胃癌

的高风险人[41]。

即使在感染率较低的西方人，采用PG为主的血清学筛查

在提高胃癌筛查效果和降低医疗成本方面也具有明显优势。美国50岁以

上人采用血清学PG筛查策略可以减少约26.4%的胃癌发生风险，采用

内镜筛查策略可减少21.2%的胃癌发生风险，同时血清联合内镜的筛查策

略具有更好的费用-效果比[42]。

四、新型胃癌筛查评分系统

根据前述"年龄＋高危因素"定义所限定的胃癌"高危人"，实际上胃癌

/早期胃癌的检出率并不高，如何进一步提高筛查方法的检验效能是迫切需

要解决的问题。既往采用的胃癌高危人评分系统均停留于"定性"评分，

如血清ABC方法均采用阳性/阴性判断。事实上，不同检测方法的结果意

义即"权重"不同，如能对不同的检测项目赋予一定的分值，从而采用"定量

"评分方法，则有助于"精准"筛选出真正意义上的胃癌高危人。先前PG、

G-17等项目的检测界值均参考国外标准，不完全适用于我国人，需要

制定一套适合我国国情的胃癌高危人评分系统。

近期，国家消化病临床医学研究中心(上海)开展了一项全国120余家

医院参加的大数据、多中心临床研究，对近15000例的胃癌风险人进

行了血清PG、G-17和抗体的检测，所有筛查对象接受了内镜检

查。结果表明，当PGⅠ/PGⅡ<3.89，G-17>1.50pmol/L时，胃癌的发

生风险显著增高，这为建立新的胃癌风险人筛查评分系统奠定了基础。

经过统计学分析，在胃癌风险人中，年龄、性别、抗体、PG、

G-17是与胃癌发生最相关的5个因素，分别予以不同的分值，可反映胃

癌的发生风险。

在上述研究的基础上，建立了新的胃癌筛查评分系统(表1)，该系统包

含5个变量，总分为0～23分，根据分值可将胃癌筛查目标人分为3

个等级：胃癌高危人(17～23分)，胃癌发生风险极高；胃癌中危人

(12～16分)，有一定胃癌发生风险；胃癌低危人(0～11分)，胃癌发生

风险一般。通过5000余例的验证队列筛查结果证实，采用新型评分系统

筛查胃癌的效能有显著提高。

表1

新型胃癌筛查评分系统

在新型胃癌筛查评分系统中，年龄、性别、抗体、PG和G-17

共5项变量被赋予了不同的分值(权重)，分值的来源基于近15000例的

胃癌风险人的研究结果。因环境(饮食和烟酒)和遗传(胃癌家族史)两大风

险因素已是胃癌筛查目标人中癌前疾病人的危险因素[8]，所以对于胃

癌和胃癌前疾病的区分能力有限，经统计分析后未能进入新型胃癌筛查评

分系统。同样的原理也适用于感染，该项也属于传统的胃癌筛查

目标人，但经统计其分值仅有轻微提升(列为1分)。而PGⅠ/PGⅡ较

PGⅠ的意义更大，与G-17一起作为新增加的定量评分项目，其分值充分

反映出胃癌的发生风险，与年龄和性别这两大因素一起，构成了新评分系

统的基础，也是有别于既往胃癌风险评分系统之处。

五、早期胃癌筛查的建议流程

采用新型胃癌筛查评分系统，可以显著提高筛查效率，对胃癌发生风

险最高的人采取内镜精查策略，从而提高早期胃癌诊断率，同时可针对

相对低风险人采取适合的随访策略，节约医疗资源。参考国内外的既往

胃癌筛查方法，结合国内最新的临床证据，建议推荐的早期胃癌筛查流程

见图1。

图1

早期胃癌筛查的推荐流程

委员会成员