四川大学华西口腔医院

唇、腭裂专科病历（入院记录）

姓名：病室：床号：住院号：

姓名：性别：年龄：民族：职业：

出生时间：出生地：

工作单位：邮编：电话：

家庭地址：邮编：：电话：________

入院日期：病历记录时间：年月日时病历叙述者：

主诉：

现病史：

入院时一般情况：精神：饮食：睡眠：大小便：

既往史：

传染病史：

过敏史：

预防接种史：

手术外伤史：

输血史：

系统回顾：

个人史：

特殊生活嗜好：无有：

婚姻史：

未婚：

已婚：配偶情况：

月经生育史：

1

体格检查：

体温脉搏呼吸血压体重身长

发育：良好一般差

皮肤粘膜：正常异常（紫绀黄染皮疹其它）

淋巴结：正常异常（肿大压痛其它）

颈部：颈软气管居中(其它)

胸部：正常异常（漏斗胸心脏杂音哮喘喉鸣心律不齐干湿罗音其它）

腹部：正常异常（疝肝、脾肿大其它）

脊柱四肢：正常异常:

神经系统：正常异常:

眼睑外形、功能、眼球位置：正常异常：

其它器官畸形情况：附耳耳前瘘下唇瘘其它

门、外生殖器：正常异常：

其它

亲属情况：

父：姓名：_________年龄：____民族：____职业：_______学历：________

畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯:吸烟(是否)饮酒(是否）其它

母：姓名：_________年龄：____民族：____职业：_______学历：________

畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯：吸烟(是否)饮酒(是否)其它

受孕时：感冒（是否）生殖道感染（是否）服药：无有：

流产史：无有流产次数____

产前B超检查：已发现未发现未作

生产情况：自然分娩、剖腹产、难产

婴儿哺养：哺育人：（父母、祖父母、其它）喂养：母牛奶混合喂养

兄、弟、姐、的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它

叔、姨、祖父母的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它

既往唇腭裂手术治疗情况：

唇裂初期治疗情况：

唇裂：左ⅠºⅡºⅢº隐裂无

右ⅠºⅡºⅢº隐裂无

手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院

术式：Millard法Tennison法华西法

前唇原长法前唇加长法其它

鼻畸形矫正术：是否

2

术后并发症：无感染裂开（部分，全部）其它

腭裂初期治疗情况：

腭裂：ⅠºⅡº左侧Ⅲº右侧Ⅲº双侧Ⅲº无

手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院：

术式：犁骨瓣法sommerlad兰氏法

两瓣法三瓣法四瓣法

Furlow法其它

术后并发症：无感染黏膜瓣坏死腭瘘其它

腭咽闭合不全（VPI）治疗情况：

手术史：

手术时间：年月，年龄岁月手术医院

术式：咽后壁成形术Push-back法

Furlow法华西法其它

术后并发症：感染咽瓣脱落或坏死其它

口腔颌面部专科检查：

非综合征性唇腭裂：是否

综合征性唇腭裂：

PierreRobinsyndronce小下颌序列征

VeloCardiofacialSyndrome腭心面综合征

Vanderwoudesyndrome唇凹与唇腭裂综合征

Treacher-Collinssyndrome下颌面骨发育不全综合征

智力：正常差

颅面部：眶间距：正常过宽小下颌畸形：无有颅面畸形：无有

外耳道流脓史：无有

睡眠打鼾史：无有

唇畸形情况：

唇宽：正常过松过紧过长过短

唇高（唇峰至鼻底）：对称基本对称不对称

唇峰至口角：对称基本对称不对称

人中嵴：有无凹陷

皮肤瘢痕：无少明显

肌性隆起：无轻明显

人中切迹：正中偏左偏右

3

唇弓：对称基本对称不对称

唇弓缘：连续部分缺损缺损

红唇：对称患侧不丰满患侧肥厚口哨畸形其它

鼻畸形情况：

鼻尖：正中偏左偏右低平

鼻小柱：位置：正中偏左偏右

鼻孔患侧：正常大小

鼻翼患侧：正常塌陷：轻中重

鼻底患侧：正常平坦凹陷瘘孔过窄过宽

鼻中隔偏曲：无偏左偏右

牙槽突裂：

左侧：ⅠºⅡºⅢº

右侧：ⅠºⅡºⅢº

牙列式

无牙牙合：（是）患儿不配合未查

（否）

咬牙合关系：

前牙关系：正常切牙咬牙合反咬牙合

后牙关系：正中牙合Ⅱ类牙合Ⅲ类牙合

Goslon分类：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

上牙弓形态：

正常狭窄：轻中重（部位）

前颌骨情况；正常前突后缩

腭部情况：

腭瘘：部位大小（mm×mm）：

腭部瘢痕：轻微较重严重

软腭动度：+++±－

腭黏膜下隐裂：有无

咽部：扁桃体Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

咽后壁派氏峭（Passvantridge）：有无

咽后壁动度：+±－

咽侧壁动度：+±－

4

唇腭裂畸形分类：

CL

11

CPO

123456

CLP

12345678

CA

12345678

辅助检查：头颅正侧位片+咽腔造影片号：

语音评估：无有

鼻咽纤维镜检查情况：

石膏模型：面部模型：术前术后

牙牙合模型：无有

听力检测：鼓室图形左右；鼓室压左右；

纯音测听左右；

照像：术前照像（有无）术后照像（有无）

诊断：1）

2）

3）

4）

诊疗措施：

（１）拟作检查

（２）初步治疗措施

记录者签名：

审阅者签名：

审阅者意见和建议：

5

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