118··PJCCPVD　June2019，Vol.27　No.6　http：//

·病例报告·

蛋白S活性减低致颅内静脉系统血栓形成一例

王琰

1

，李伟

2

，杨骏

2

，张咪娟

1，2

【摘要】　颅内静脉系统血栓形成（CVST）是一种少见的脑血管疾病，由于其临床表现常缺乏特异性且病情复

杂多变，因此临床诊断及治疗存在较大困难。蛋白S在机体抗凝过程中具有重要作用，对亚洲人肺栓塞、深静脉

血栓形成及复发的预测价值较高，但其活性降低所致CVST在临床上较为罕见。本文报道了1例蛋白S活性减低所致CVST患者，以期为临床医生诊治该疾病提供参考。

【关键词】　静脉窦血栓形成，颅内；静脉血栓形成；蛋白S；病例报告

【中图分类号】　R743.33　【文献标识码】　D　DOI：10.3969/.1008-5971.2019.06.026

118-120.［］王琰，李伟，杨骏，等.蛋白S活性减低致颅内静脉系统血栓形成一例［J］.实用心脑肺血管病杂志，2019，27（6）：

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PracticalJournalofCardiacCerebralPneumalandVascularDisease，2019，27（6）：118-120.

YANGJun2

，ZHANGMijuan

1，2

CerebralVenousSinusThrombosisCausedbyReducedProteinSActivity：aCaseReport　WANGYan1

，LIWei

2

，

'anMedicalUniversity，Xi'an710068，China

mentofNeurology，ShaanxiProvincialPeople'sHospital，Xi'an710068，China

Correspondingauthor：LIWei，E-mail：liwei.996@

andhardtobediagnosedortreatedduenSplays

animportantroleintheanticoagulationprocess，hasrelativelyhighpredictivevalueonoccurrenceandrelapseofpulmonary

diagnosisandtreatment.

embolismanddeepvenousthrombosisinAsians，whereasCVSTcausedbyreducedproteinSactivityisrelativelyrareon

perreportedapatientwithCVSTcausedbyreducedproteinSactivity，soastoprovideareferencefortheclinical

【Keywords】　Venoussinusthrombosis，intracranial；Venousthrombosis；ProteinS；Casereports

颅内静脉系统血栓形成（CVST）是一种由多种病因导致

皮质静脉、硬脑膜静脉窦及颈内静脉近端等颅内静脉出现血

栓和闭塞的静脉系统疾病。与动脉系统血栓形成相比，CVST

的发病率较低，但其临床症状与体征复杂多样，并因病因、

血栓部位、病变范围及脑组织损伤程度而表现各异，给临床

诊断及治疗造成极大困难。蛋白S在机体抗凝过程中有重要

作用，对亚洲人肺栓塞及深静脉血栓形成及复发有较高的

预测价值，但其活性降低导致的CVST在临床较为罕见。本

文报道了1例蛋白S活性减低所致CVST患者，以期为临床

医生诊治该疾病提供参考。

1　病例简介

患者，男，31岁，主诉“头痛2d”而于2018-10-22入

住陕西省人民医院。患者入院2d前因工作久坐后出现头痛，

基金项目：陕西省科学技术研究发展计划项目（S2015YFSF0325）1.710068陕西省西安市，西安医学院

2.710068陕西省西安市，陕西省人民医院神经内科

通信作者：李伟，E-mail：liwei.996@

【Abstract】　Cerebralvenoussinusthrombosis（CVST），asakindofcerebrovasculardiseases，isrelativelyrare

为额顶部持续性闷胀痛，持续不缓解，伴有喷射性呕吐，呕

吐物为胃内容物，未见血性物；无意识不清、肢体无力、肢

体抽搐、心悸气促、腹痛腹泻等不适。患者2013年及2014

年分别因“左侧下肢深静脉血栓形成”和“肺栓塞”而在外

院行溶栓治疗（具体不详），无明显后遗症；否认创伤史及

感染史。入院查体：体温36.5℃，脉搏76次/min，呼吸15

次/min，血压100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，

精神差；心肺腹部查体及神经系统查体未见阳性体征。2018-10-21颅脑CT、CT血管造影示右侧横窦、乙状窦未见显影。

2018-10-22于局部麻醉下行全脑血管造影术，示右侧横窦、

乙状窦未见显影，考虑静脉窦血栓形成（图1A）。实验室检

查：纤维蛋白（原）降解产物为10.8mg/L，D-二聚体为0.89

心肌损伤标志物、糖化血红蛋白、甲状腺功能五项、凝血四

体液免疫八项、抗核抗体、抗磷脂综合征检测、抗中性粒细

胞胞质抗体、同型半胱氨酸等均无明显异常。超声检查示左

侧髂外、股静脉及双侧股浅、腘、胫后静脉陈旧性血栓形成，

mg/L。血尿粪常规、肝肾功能指标、血脂指标、S-100β蛋白、

项、性激素六项、C反应蛋白、红细胞沉降率、类风湿因子、

实用心脑肺血管病杂志2019年6月第27卷第6期　　投稿网址：http：//119··

右侧髂外、股静脉及双侧胫前静脉流速明显降低。双侧颈动

脉超声及心脏超声检查示未见明显异常。入院诊断“颅内静

脉窦血栓形成”。

给予患者那屈肝素钙皮下注射0.6ml/12h进行抗凝治疗，

给予脱水等对症支持治疗。入院第2天患者头痛症状逐渐减

轻，于入院第4天基本缓解。2018-10-26晚21:50患者头痛

再次出现，伴恶心、呕吐，查体可见颈抵抗（距颌下3横指），

克氏征阳性，急查颅脑CT示部分静脉窦密度影增高，以右侧

为主，但变化不显著；右侧基底核区条片状稍低密度影，结

合磁共振成像（MRI）检查。给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅

内压等。患者晨起仍诉头痛，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃

内容物，未见血性物。颅脑MRI+弥散加权成像（DWI）平扫

结果示右侧丘脑及基底核区异常信号影，建议进一步行增强

扫描及磁共振波谱（MRS）检查协助诊断。晚20:00患者头痛

加重，复查颅脑CT示部分静脉窦密度影增高，以右侧为主，

较之前局部密度影增高；右侧基底核区条片状稍低密度影（见

图1B）；复查凝血四项+纤溶试验：纤维蛋白（原）降解产

物为20.11mg/L，D-二聚体为5.42mg/L。患者于2018-10-29

晨局部麻醉下行腰椎穿刺术，脑脊液呈淡黄，压力为350+mmH2O，脑脊液蛋白含量为522mg/L，葡萄糖、氯化物、红

细胞、有核细胞计数及其他未见明显异常，排除蛛网膜下腔

出血。患者2018-10-30晨起仍诉头痛，无恶心、呕吐，神经

系统查体未见明显异常。送检蛋白C、蛋白S结果示蛋白S

活性减低，为27.40%（参考范围63.50%~149.00%），蛋白C

活性108%（参考范围60%~140%），监测凝血四项+纤溶试

验：纤维蛋白（原）降解产物为39.49mg/L，D-二聚体为3.34mg/L。患者18:00左右诉头部胀痛难忍，精神烦躁，嗜睡，查

体见双眼左侧凝视，左侧肢体肌力为3级，双侧巴氏征阳性。

给予甘露醇及甘油果糖脱水降颅内压对症治疗后上述症状未

见明显缓解，急查颅脑CT示：部分静脉窦密度影增高，较前

（2018-10-27）变化不明显；右侧基底核区条片状稍低密度影；

右侧顶叶灶性脑出血（见图1C）。给予急诊静脉溶栓+取栓

术，术中脑血管造影全脑静脉窦未见显影，因手术过程中患

者出现烦躁不安，无法配合，因此仅完成右侧横窦吸栓术及

尿激酶接触溶栓治疗。2018-11-01患者头痛稍减轻，仍烦躁，

嗜睡，双眼球向左活动不充分，四肢肌力、肌张力恢复正常，

双侧病理征可疑阳性。2018-11-01复查颅脑CT示部分静脉

窦密度影增高，较前（2018-10-31）变化不明显；右侧基底

核区条片状稍低密度影；右侧顶叶灶性脑出血，较前变化不

明显。给予肝素钠6000U缓慢静脉推注，随即肝素钠12500U+0.9%氯化钠溶液22ml持续泵注24h，每2h监测凝血四

项，调节肝素泵入量，逐渐使活化部分凝血活酶时间至少延

长1倍。2018-11-04患者头痛减轻，意识清，精神可，复查

颅脑CT示部分静脉窦密度影稍增高；右侧基底核区可疑条片

状稍低密度影；右侧顶叶灶性脑出血，较前（2018-11-01）

血肿密度有所减低，范围有所缩小，静脉窦密度影有所减低（见

图1D）。继续给予肝素钠标准化抗凝治疗，每4h监测凝血

四项，并根据活化部分凝血活酶时间调整泵速，使活化部分

凝血活酶时间至少延长1倍。2018-11-11患者未再诉头痛，

无恶心呕吐，神经系统查体未见阳性体征。肝素钠组液体以3.3ml/h持续泵入，监测活化部分凝血活酶时间为49.9sec，复查

纤维蛋白（原）降解产物为6.7mg/L、D-二聚体为1.64mg/L。2018-11-11颅脑MRI+磁共振静脉成像（MRV）示右侧顶叶

上矢状窦、左侧横窦、双侧乙状窦、颈内静脉及顶部部分浅

静脉内血栓形成可能，建议必要时进一步行增强磁共振静脉

成像（CE-MRV）检查协助诊断（见图1E）。2018-11-15患

者未诉特殊不适，要求出院，嘱出院后继续口服华法林抗凝

治疗，由小剂量逐渐增加，监测国际标准化比值（INR），维

持在2~3之间。患者出院后门诊随访期间情况良好，查体未

见异常，头痛未再发生。2019-01-08门诊复查颅脑CT示部

分静脉窦密度影稍增高，较前（2018-11-04）有所减低，原

颅内血肿已基本吸收（见图1F）。

2　讨论

CVST是一种少见的脑血管疾病，占所有脑卒中的

灶性脑出血（亚急性晚期）；左侧额、顶叶小灶性白质病变；

0.5%~1.0%［1］，常见于青年人、育龄期女性及儿童。CVST常

由多个危险因素共同作用导致，包括感染、血液高凝状态（妊

娠期、产褥期及术后）、系统性疾病（白塞综合征、系统性

红斑狼疮）、蛋白C或蛋白S缺乏、肿瘤及口服等［2］。CVST临床表现缺乏特异性但具有较高的病死率，目前虽然没

有明确的最佳治疗方案，但全身静脉肝素化一直被用于一线

治疗［3］，此外，还应明确危险因素、降低颅内高压、控制癫

痫发作及缓解头痛症状［4］。

本例患者为青年男性，因蛋白S活性减低致颅内静脉窦

血栓形成，进而演变为CVST，并伴有脑出血。患者既往发生

过两次血栓栓塞事件，考虑也是因蛋白S活性减低所致但前

AB

CE

D

F

注：A为2018-10-22全脑血管造影检查结果，B为2018-10-27颅脑CT检查结果，C为2018-10-31颅脑CT检查结果，D为2018-11-04

颅脑CT检查结果，E为2018-11-11颅脑MRI+MRV检查结果，F为2019-01-08颅脑CT检查结果

图1颅脑CT检查结果

Figure1　CraniocerebralCTexaminationresults

·120·

两次血栓栓塞发病均未能明确病因及危险因素，亦未接受系

统抗凝治疗。本例患者住院期间先给予低分子肝素标准化治

疗，病情未得到有效控制，且反复加重，出现了灶性脑出血；

随后给予脑静脉吸栓术及尿激酶接触溶栓治疗，并给予标准

化肝素抗凝治疗，经持续泵入达到肝素化，监测凝血功能，

使活化部分凝血活酶时间至少延长1倍后，病情逐渐好转直

至康复，提示脑静脉吸栓术及尿激酶接触溶栓治疗+标准化

肝素抗凝治疗+肝素持续泵入达到肝素化并使活化部分凝血

活酶时间至少延长1倍是CVST有效而且较为安全的治疗方

法，而合并颅内出血也并非其抗凝治疗的禁忌证。

蛋白S是一种主要由肝细胞生成的天然抗凝剂［5］，其不

仅可作为活化蛋白C的辅助因子而促进凝血因子Ⅴa和Ⅷa

的灭活、参与抗凝，还可直接抑制凝血酶原蛋白酶复合物的

形成［6］。蛋白S缺乏分为原发性和继发性，原发性蛋白S缺

乏一般为先天遗传，继发性蛋白S缺乏可能与雌激素水平有

关［7］。此外，严重的肝脏疾病、肾病综合征、维生素K缺

乏及1型糖尿病等均可导致继发性蛋白S缺乏，但是与原发

性蛋白S相比，继发性因素所引起的蛋白S缺乏过程一般较

短暂。先天遗传性蛋白S缺乏人静脉血栓形成风险较正常

人升高2~11倍，且以深静脉血栓形成及肺栓塞为主要临床

表现［8］。蛋白S缺乏引起的浅表静脉、颅内静脉、内脏静脉

或腋窝静脉血栓形成相对少见［9］。蛋白S缺乏可分为3种类

型：Ⅰ型为蛋白S数量的异常，表现为总蛋白S及游离蛋白S

含量减少，且抗凝活性减低；Ⅱ型为活性异常，其特点是总

蛋白S及游离蛋白S含量正常，但活性减低；Ⅲ型为总蛋白S

含量正常，但游离蛋白S含量减少且抗凝活性减低［10-11］。临

床上95%的蛋白S缺乏属于Ⅰ型或Ⅲ型。本例患者因未行蛋

白S含量检测，因此不能明确归属于何种类型。在治疗方面，

对于继发性蛋白S缺乏所致的静脉血栓栓塞患者，建议口服

华法林3个月，控制INR在2~3之间［12］。对于遗传性蛋白S

缺乏引起的静脉血栓栓塞患者，应延长抗凝治疗时间，但具

体时间尚未明确［13］。本例患者出院后继续口服华法林，由小

剂量逐渐增加，进行抗凝治疗并监测INR，门诊随访期间情

况良好，查体未见异常，头痛未再发生。

本例患者曾先后出现下肢深静脉血栓、肺栓塞及CVST，

笔者考虑其为先天遗传性蛋白S活性减低所致易栓症。因此

对于反复发生静脉血栓栓塞的青年患者应考虑易栓症的可能，

积极完善蛋白S及蛋白C的检测，以早期及时诊断、治疗及

进行二级预防等。

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（收稿日期：2019-02-01；修回日期：2019-06-20）

（本文编辑：刘新蒙）